李程錦，陳湘平，黃浩，趙白熒，周玉枝

（福建省老年醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350009）

心腎綜合征是指心、腎其中一個(gè)器官出現(xiàn)急、慢性功能障礙，導(dǎo)致另一個(gè)也發(fā)生急、慢性功能障礙的綜合征，臨床具有較高的發(fā)病率，且治療難度較大，加之對其認(rèn)知有限，故臨床積極尋求有效治療方式尤為重要。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、一氧化氮（NO）/反應(yīng)性氧自由基（reactive oxygen species，ROS）、炎癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）的平衡是心腎相互作用中重要的調(diào)控因子[1]。多巴胺能激活多巴胺受體，激活心臟β1-受體，使血壓增高并改善腎血流灌注；BNP是一種內(nèi)源性激素，具有利尿、利鈉、抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)及改善心功能等作用[2]?；诖?，本研究旨在探討rhBNP聯(lián)合多巴胺治療老年心腎綜合征的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年12月于本院ICU接受治療的110例老年心腎綜合征患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各55 例。觀察組男25 例，女30 例；年齡60～92 歲，平均年齡（76.72±4.63）歲；心功能分級：Ⅲ級35 例，Ⅳ級20例。對照組男27 例，女28 例；年齡63～90 歲，平均年齡（77.23±4.87）歲；心功能分級：Ⅲ級33例，Ⅳ級22例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②心功能評定符合美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅲ～Ⅳ評定標(biāo)準(zhǔn)；③患者或家屬對本研究知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并造血系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重感染性或中度及以上貧血者；③合并終末期腎病或惡性腫瘤者；④合并精神異常者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予基礎(chǔ)治療，包括強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、糾正電解質(zhì)失衡、抗感染、抗凝、維持循環(huán)穩(wěn)定以及營養(yǎng)心肌等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合rhBNP持續(xù)靜脈泵入治療，泵入速度為0.007 5 μg/（kg·min），連續(xù)治療1周。并給予鹽酸多巴胺注射液靜脈泵入治療，泵入速度為2 μg/（kg·min），連續(xù)治療1周，之后逐漸減量至停藥。若患者出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg，對rhBNP減量或停用2～3 h，暫停使用利尿劑，待收縮壓＞100 mmHg后再繼續(xù)使用。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效，顯效：臨床癥狀完全消失，心功能等級改善≥2 級，每天尿量＞1 500 mL；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能等級改善1 級，每天尿量400～1500 mL；無效：臨床癥狀及心功能等級無改善甚至有加重現(xiàn)象，每天尿量＜400 mL?？傆行?顯效率+有效率。②心腎功能指標(biāo)：分別抽取患者治療前、治療1周后清晨空腹靜脈血5 mL，低速離心取血清，置于-20 ℃冰箱內(nèi)備測。采用生化分析法檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及末端前體腦鈉肽（NT-proBNP）水平。③比較兩組治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平，采用彩色多普勒超聲心電圖檢測兩組患者治療前、治療1周后LVEF。④比較兩組脈搏指數(shù)連續(xù)心排出量（PICCO）。采用鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管連接PICCO溫度探頭，PICCO導(dǎo)管留置在股動(dòng)脈，并與PICCO監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，記錄兩組患者治療前后的心指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）及左心室收縮力指數(shù)（DPmx）。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括電解質(zhì)紊亂、惡心嘔吐、心律失常、低血壓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組心腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組心腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1周后，兩組NT-proBNP、SCr、BUN 水平均低于治療前，LVEF 水平高于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心腎功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of indicators of heart and kidney function between the two groups(x±s)

2.3 兩組PICCO 檢測指標(biāo)比較 治療前，兩組PICCO 檢測指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1 周后，兩組CI、DPmx水平均高于治療前，GEDI、ELWI水平均低于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PICCO檢測指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of PICCO detection indicators between the two groups(x±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

心臟和腎臟是密切聯(lián)系與相互協(xié)作的器官，其中一個(gè)器官出現(xiàn)病變的同時(shí)也會(huì)影響另一器官。隨著人口老齡化和心腎功能不全患者的存活率逐年升高，心腎綜合征的發(fā)病率也呈增加的趨勢[4-5]。臨床主要治療措施包括β受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑等，雖然有一定療效，但恢復(fù)時(shí)間較長，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故尋找更安全有效的治療藥物具有重要意義[6-7]。

鹽酸多巴胺注射液是臨床常用的心血管活性藥物，具有顯著的正性肌力作用，可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，提高心臟收縮力，改善腎臟灌注壓和微循環(huán)，同時(shí)，具有較強(qiáng)的解除利尿劑的抵抗作用[8]。rhBNP 可增加心排血量，具有改善頑固性心力衰竭患者臨床癥狀及心功能等功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明rhBNP聯(lián)合多巴胺治療老年心腎綜合征療效確切，可提升心輸出量，改善腎灌注，且安全性較高[9]。

LVEF、NT-proBNP 是評價(jià)心功能的重要指標(biāo)，LVEF 與心肌的收縮能力有關(guān)，LVEF水平越高，代表患者心肌收縮能力越強(qiáng)。proBNP是由心房和心室內(nèi)的心肌細(xì)胞在受到刺激時(shí)分泌的一種氨基酸，在心力衰竭、心房顫動(dòng)患者中水平明顯升高，其裂解產(chǎn)物NT-proBNP清除的唯一途徑是腎小球?yàn)V過，腎功能出現(xiàn)缺失對NT-proBNP 的代謝影響極大。BUN是一種排尿功能指標(biāo)，在反映腎衰竭方面具有高敏感性。SCr 作為肌肉代謝產(chǎn)物，釋放于血液中，隨尿液通過腎小球?yàn)V過排出體外，也是臨床常用腎功能檢測指標(biāo)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，兩組NT-proBNP、SCr、BUN水平均低于治療前，LVEF水平高于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1周后，兩組CI、DPmx水平均高于治療前，GEDI、ELWI水平均低于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明rhBNP聯(lián)合多巴胺可改善老年心腎綜合征患者心腎功能。但本研究因納入樣本量較少，且未對患者進(jìn)行長時(shí)間隨訪，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的局限性，未來臨床仍需進(jìn)行大樣本研究，以進(jìn)一步證實(shí)其研究結(jié)果的真實(shí)性。

綜上所述，rhBNP聯(lián)合多巴胺治療老年心腎綜合征療效確切，可改善心腎功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。