爨淑楠，伍紅偉，徐海軍，賈 哲

（皖西學(xué)院生物與制藥工程學(xué)院，安徽 六安 237000）

近些年隨著我國(guó)寵物醫(yī)療行業(yè)的迅速發(fā)展，寵物醫(yī)院數(shù)量也急劇增多，但臨床醫(yī)療水平參差不齊，藥物使用無(wú)統(tǒng)一準(zhǔn)則，常優(yōu)先選用廣譜抗生素，無(wú)指征濫用的現(xiàn)象較為普遍。頭孢菌素因其抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)在獸醫(yī)臨床中廣泛應(yīng)用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有局部靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、造血系統(tǒng)損害、肝腎毒性、消化系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害及二重感染等[1]，遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)臨床中發(fā)生少，常因忽視輕微癥狀造成治療不及時(shí)，死亡率高[2]。

目前關(guān)于犬頭孢菌素過(guò)敏的報(bào)道罕見(jiàn)，本文分析一例犬頭孢唑肟鈉遲發(fā)性過(guò)敏休克并發(fā)肝臟損傷的診療過(guò)程，以期為臨床診療提供參考。

1 病例基本情況

比熊犬，雌性，未絕育，3歲，體重11kg，定期驅(qū)蟲(chóng)、接種疫苗，以犬糧為主進(jìn)行飼喂。2020年7月30日上午10：00，由于嘔吐到社區(qū)寵物醫(yī)院檢查，初步診斷為胃腸炎，皮下注射頭孢唑肟鈉0.6 g、復(fù)合維生素B1.5 mL、胃復(fù)安10mg，未見(jiàn)異常帶回。下午18:00主人發(fā)現(xiàn)患犬出現(xiàn)精神萎靡、無(wú)力、走路不穩(wěn)、易摔倒、呼吸急促等癥狀，緊急帶至皖西學(xué)院動(dòng)物醫(yī)院就診。

2 臨床檢查

可見(jiàn)患犬身體癱軟，完全不能站立，反應(yīng)遲鈍，眼結(jié)膜發(fā)紺，鼻鏡干燥，呼吸短促；體溫38.9 ℃，呼吸頻率37次·min-1，心率96次·min-1，血氧飽和度81%，皮膚未見(jiàn)明顯異常。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血常規(guī)檢查

患犬血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

由表1得出，該犬白細(xì)胞、粒細(xì)胞、粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞體積升高，淋巴細(xì)胞百分比降低。表明機(jī)體存在嚴(yán)重感染和輕微脫水。

3.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè)

患犬血液生化指標(biāo)檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2結(jié)果顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶濃度顯著升高，尿素氮輕微升高，淀粉酶和肌酸激酶濃度降低，表明該犬存在嚴(yán)重肝臟損傷和輕微腎臟損傷。

表2 血液生化指標(biāo)檢查結(jié)果

3.3 X光檢查

患犬X光檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～圖2。顯示患犬胃內(nèi)容物較多，腸道積氣較多，直腸糞便較多，其他未見(jiàn)明顯異常。

圖1 患犬右側(cè)位X光片

圖2 患犬正位X光片

4 綜合診斷

根據(jù)該犬病史及用藥處置情況，結(jié)合臨床癥狀，血常規(guī)檢查、生化指標(biāo)檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析診斷該犬為頭孢唑肟鈉引起的遲發(fā)性過(guò)敏休克繼發(fā)肝腎損傷。

5 治療方案

由于本病例就診時(shí)情況緊急，在建立靜脈通路、抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的同時(shí)對(duì)患犬進(jìn)行了急救處置。癥狀緩解后采取了補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、保肝、止吐、控制感染等措施，同時(shí)避免使用青霉素類(lèi)抗生素。

5.1 急救處置

將患犬放置于ICU重癥監(jiān)護(hù)倉(cāng)（27℃，相對(duì)濕度60%），保持氧氣補(bǔ)充。肌肉注射腎上腺素1mg、苯海拉明10mg，靜脈注射地塞米松2mg。待呼吸困難癥狀消失、氧飽和度穩(wěn)定后去除吸氧裝置。

5.2 治療措施

靜脈注射：①5%葡萄糖溶液60mL，維生素C 550mg、肌酐55mg、ATP20mg、維生素B660mg；②0.9 %NaCl50mL+科特壯1.5 mL；③10%葡萄糖60mL+甘草酸二銨8mL；④復(fù)方鹽注射液60mL。

皮下注射：拜有利1mL、復(fù)合維生素B1.1 mL、愛(ài)茂爾0.5 mL。

口服：丹諾仕225mg。

5.3 治療結(jié)果

治療第2～3天，患犬能夠正?；顒?dòng)，大小便正常，但精神狀態(tài)不好，無(wú)食欲，未見(jiàn)嘔吐。

治療第4～8天，患犬精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有食欲、將皇家肝臟處方糧打碎加水進(jìn)行飼喂。

治療第9～13天，患犬生化、血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，精神狀態(tài)、飲食大小便均正常，停止輸液，口服丹諾仕，食用肝臟處方糧。治療第13天檢查生化肝臟指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

治療期間血常規(guī)檢查結(jié)果顯示就診當(dāng)天白細(xì)胞數(shù)增高，就診3～13d期間白細(xì)胞水平處于正常區(qū)間，血液生化指標(biāo)檢查結(jié)果顯示天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在就診當(dāng)天急劇增高，接受治療后肝臟指標(biāo)逐漸降低，并于治療第13天恢復(fù)正常。

6 討 論

6.1 病因分析

藥物源性過(guò)敏反應(yīng)主要是非免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)，和Ⅰ型超敏反應(yīng)極為相似，常被認(rèn)為是Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，首次接觸藥物30min內(nèi)即可發(fā)生。遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)通常在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后發(fā)生，臨床不常發(fā)生，但報(bào)道病例死亡率較高，不容忽視[3-5]。臨床常見(jiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型為中藥注射劑、造影劑（RCM）、脂質(zhì)體藥物、兩親脂性膠束溶劑（如聚氧乙烯蓖麻油、紫杉醇載體等）、麻醉藥、抗生素、鎮(zhèn)痛藥和止血?jiǎng)┑?，其中最為常?jiàn)的致敏藥物是抗生素[4,6]。頭孢菌素憑借其抗菌譜廣、抗菌性強(qiáng)、過(guò)敏反應(yīng)少等特點(diǎn)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，但隨臨床上廣泛的應(yīng)用，其人醫(yī)相關(guān)過(guò)敏報(bào)道也越來(lái)越多[7]。本病例是由第三代頭孢菌素頭孢唑肟鈉引起犬遲發(fā)性過(guò)敏休克并發(fā)肝臟損傷。頭孢菌素導(dǎo)致的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)型主要為過(guò)敏性休克，其次是皮膚和附件的損傷。因遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間與用藥時(shí)間不同步及其他因素的影響，常出現(xiàn)不重視、漏診等情況，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)就診，從而造成嚴(yán)重臨床癥狀，甚至死亡的報(bào)道[2]。本病例是皮下注射頭孢唑肟鈉引起的過(guò)敏反應(yīng)，注射后主訴患犬無(wú)明顯癥狀后帶回家中，大約8h后出現(xiàn)明顯異常行為后引起主人注意，及時(shí)送診治療，符合遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的特征。對(duì)該病例進(jìn)行了既往史的詢(xún)問(wèn)，采取緊急的搶救措施和臨床檢查。同時(shí)患犬發(fā)病時(shí)間與醫(yī)療處置時(shí)間間隔較短、用藥史簡(jiǎn)單、主人自行護(hù)理觀(guān)察較為簡(jiǎn)單，影響因素少，綜合確診為頭孢唑肟鈉引起的遲發(fā)性過(guò)敏性休克。

6.2 治療分析

對(duì)于遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)病例的治療，影響治療效果的因素，筆者認(rèn)為首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏癥狀，這對(duì)臨床從業(yè)者和畜主都有一定的要求。由于犬貓全身都有毛發(fā)覆蓋，患病時(shí)有基礎(chǔ)病等因素造成有輕微異常癥狀時(shí)不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而加重病情，錯(cuò)失黃金搶救時(shí)間。其次是發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)要根據(jù)患犬情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)緊急治療，比如常規(guī)措施：吸氧、給予腎上腺素、地塞米松、苯海拉明及對(duì)癥的輸液治療[6]。本病例由于就診時(shí)情況比較危急，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)情況后優(yōu)先通氧、肌注腎上腺素、苯海拉明，建立靜脈通路后，進(jìn)行靜脈輸注地塞米松，1h后患犬癥狀基本消失。血液檢查結(jié)果顯示血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高，其原因可能是由于基礎(chǔ)病導(dǎo)致，在對(duì)癥治療的過(guò)程中，血常規(guī)白細(xì)胞在第3天恢復(fù)正常且未見(jiàn)再次升高。生化指標(biāo)檢查結(jié)果顯示天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶濃度顯著高于正常值，表示存在嚴(yán)重肝臟損傷。其原因可能是由頭孢唑肟鈉的不良反應(yīng)造成，與臨床統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果相符合[8]。在后續(xù)治療中，更換抗生素、保肝并對(duì)癥進(jìn)行輸液治療的過(guò)程中，生化肝臟指標(biāo)逐漸降低，并于治療第13天指標(biāo)恢復(fù)正常。因此，在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)寵物出現(xiàn)藥物源性過(guò)敏反應(yīng)，在緊急脫敏救治后還應(yīng)注意進(jìn)行相應(yīng)血液學(xué)檢查及基本體格檢查，制訂對(duì)應(yīng)的治療方案，避免并發(fā)癥漏診造成不必要的醫(yī)療糾紛。

6.3 疾病預(yù)防

藥物源性過(guò)敏反應(yīng)可通過(guò)多條途徑發(fā)生，可通過(guò)非免疫機(jī)制直接促使肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)，也可通過(guò)免疫機(jī)制的激活補(bǔ)體系統(tǒng)或其他路徑促使細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)，從而造成過(guò)敏反應(yīng)[4]。目前尚無(wú)明確有效預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的措施，臨床常使用皮試試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)患者對(duì)藥物的過(guò)敏性，而關(guān)于頭孢菌素類(lèi)藥物使用皮試的必要性仍有巨大爭(zhēng)議?！吨腥A人民共和國(guó)藥典 臨床用藥須知（2015年版）》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》未規(guī)定頭孢菌素類(lèi)藥物使用前需進(jìn)行皮試，在歐美國(guó)家在一般情況下使用頭孢菌素也不再進(jìn)行皮試操作[9-10]。而獸醫(yī)臨床操作過(guò)程中，犬貓也對(duì)皮試產(chǎn)生的痛感較為敏感抗拒，不易實(shí)施。目前臨床對(duì)于抗生素過(guò)敏的預(yù)防措施也主要是以詢(xún)問(wèn)患者既往過(guò)敏史、判定其是否為敏感體質(zhì)、選用臨床報(bào)道不良反應(yīng)少的藥品并嚴(yán)格遵循藥品使用說(shuō)明，如果無(wú)過(guò)敏史或藥物無(wú)明確要求皮試，則不需進(jìn)行皮試。但需對(duì)患者進(jìn)行在用藥后注意觀(guān)察。若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行脫敏治療。在寵物臨床對(duì)于遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)則更需要畜主的配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常就診。