馬魯華 鄭昌露

鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274700

隨著我國醫(yī)療水平的進(jìn)步和人口老齡化時(shí)代的到來，在臨床上因腹部疾病而實(shí)施腹部手術(shù)治療的老年患者逐年增多。但對于老年患者而言，由于其常常合并一些基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等，加之存在程度不同的臟器功能衰退，所以在手術(shù)實(shí)施的過程中，患者循環(huán)和呼吸功能負(fù)荷增加，這就導(dǎo)致了麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)顯著加大［1］。尤其是近幾年，臨床廣泛應(yīng)用一些復(fù)雜手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)，其術(shù)中需要建立人工氣腹，手術(shù)時(shí)間延長，也導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大［2-3］。合理選擇麻醉方式，對于保障老年腹部手術(shù)患者治療效果和促進(jìn)其盡快恢復(fù)具有積極意義。以往的腹部手術(shù)主要采用全身麻醉的方式，此種方式術(shù)中難以管理液體，且血流動(dòng)力學(xué)變化較大，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4?5］。本研究旨在分析老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能與圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2018年10月—2020年1月，選取老年腹部手術(shù)患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗(yàn)組，每組40例。患者一般資料：試驗(yàn)組年齡61～85歲，平均（73.2±4.1）歲；性別比例男∶女為21∶19；手術(shù)類型：結(jié)腸癌根治術(shù)3例，膽總管切開取石術(shù)3例，膽囊切除術(shù)5例，胃癌根治術(shù)21例，肝臟切除術(shù)8例。對照組年齡為62～86歲，平均（72.5±3.8）歲；性別比例男∶女為22∶18；手術(shù)類型：結(jié)腸癌根治術(shù)2例，膽總管切開取石術(shù)4例，膽囊切除術(shù)7例，胃癌根治術(shù)22例，肝臟切除術(shù)6例。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)各組基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選及排除條件［6］：均符合腹部手術(shù)指征；ASA分級Ⅰ/Ⅱ級；年齡≥60歲；均意識清楚，且具有一定認(rèn)知能力；均知曉本次試驗(yàn)，且簽訂知情同意書。排除語言溝通障礙者、精神病病史者、術(shù)前給予免疫抑制劑治療者、免疫系統(tǒng)異常者、凝血功能障礙者、合并惡性腫瘤者、腹部手術(shù)史者、手術(shù)麻醉禁忌證者、合并肺心病、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能障礙者、慢性心力衰竭者。本試驗(yàn)符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

對照組應(yīng)用全身麻醉，試驗(yàn)組應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，具體為：（1）全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予0.6 mg/kg羅庫溴銨，0.5μg/kg舒芬太尼，0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，成功插管后，與麻醉劑連接，對患者呼吸加以控制。維持呼吸比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg，呼吸頻率（RR）12～14次/min，潮 氣 量（VT）8～12 ml/kg。術(shù) 中 維 持 麻 醉 采 用0.1μg/（kg·min）維 庫 溴銨+0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖行持續(xù)靜脈微量泵入，持續(xù)吸入七氟醚。（2）硬膜外麻醉：穿刺點(diǎn)為L2?3椎間隙，將1%利多卡因+0.5%羅哌卡因經(jīng)硬膜外間斷注入，維持麻醉平面。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后0.5h（T1）、拔管前15 min（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后1h（T4）時(shí)HR（心率）、MAP（平均動(dòng)脈壓）；比較手術(shù)前后hs-CRP（超敏C反應(yīng)蛋白）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）等水平以及MMSE評分（用于評估認(rèn)知功能，使用工具為簡易精神狀態(tài)量表［7?8］，分值越高越好）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以［n（%）］描述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以（xˉ±s）描述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P≤0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀察對比

對比發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)兩組HR、MAP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～T4時(shí)試驗(yàn)組的HR、MAP水平均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。見表1、表2。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR水平觀察對比（xˉ±s，次/min，n=40）

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP水平觀察對比（xˉ±s，mmHg，n=40）

2.2 兩組炎性因子水平觀察對比

兩組術(shù)前hs-CRP、IL-6對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后試驗(yàn)組的hs-CRP、IL-6水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效降低炎癥因子水平，減輕應(yīng)激炎性反應(yīng)。見表3。

2.3 兩組認(rèn)知功能情況觀察對比

兩組手術(shù)前MMSE評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后試驗(yàn)組的MMSE評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效改善術(shù)后認(rèn)知功能。見表4。

表3 兩組炎性因子水平觀察對比（xˉ±s）

表4 兩組MMSE評分變化觀察對比（xˉ±s，分）

3 討 論

對于老年腹部手術(shù)患者而言，圍手術(shù)期由于疼痛、手術(shù)刺激、麻醉藥物不良反應(yīng)等多種因素的影響，均可造成其出現(xiàn)不同程度的炎性應(yīng)激反應(yīng)，以一系列炎癥級聯(lián)爆發(fā)反應(yīng)為主要表現(xiàn)，如促炎因子釋放、交感神經(jīng)-內(nèi)分泌軸興奮性增大等，這會(huì)在一定程度上增加機(jī)體臟器負(fù)荷［9］。近幾年，由于腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，加之腹部手術(shù)難度增加、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大等綜合因素，導(dǎo)致了麻醉管理難度增加。在術(shù)中麻醉管理過程中，缺氧損傷是重點(diǎn)防范內(nèi)容，一旦術(shù)中缺乏氧供，則極易造成機(jī)體氧債反應(yīng)，從而損傷器官功能［10?11］。單純采用全身麻醉的手術(shù)方式，氧供雖然充分，但同時(shí)阻斷了迷走神經(jīng)，這會(huì)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)中由于血管擴(kuò)張，麻醉藥物使用種類多、使用量較大，還容易引發(fā)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙［12?13］。已有部分研究指出，對老年腹部手術(shù)患者實(shí)施硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)此種麻醉方式還可降低炎癥因子水平，從而減輕應(yīng)激炎性反應(yīng)；另外，此種麻醉方式對術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，有利于減少患者不良事件［14］。本研究中，兩組T1～T4時(shí)HR、MAP水平對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。兩組術(shù)后hs-CRP、IL-6水平及MMSE評分對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），表明老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效降低炎癥因子水平，減輕應(yīng)激炎性反應(yīng)，還可改善術(shù)后認(rèn)知功能。該研究結(jié)果與鄭法啟［15］的文獻(xiàn)報(bào)道較為接近。可見，老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉的效果更好，可維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激炎性反應(yīng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能，值得推廣研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突