陳武君，李悅斐，李頌舒，宋衛(wèi)兵

慢性心力衰竭是指心臟收縮和舒張功能障礙導(dǎo)致的心臟射血受限，是心內(nèi)科常見的疾病之一，隨著人口老齡化的加速，慢性心力衰竭的發(fā)病率越來越高，逐漸成為威脅病人生命健康的主要疾病之一[1-2]。慢性心力衰竭主要臨床癥狀包括氣促、乏力、運(yùn)動(dòng)耐力降低和體液潴留導(dǎo)致的水腫等，作為心臟器質(zhì)性病變引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床心血管疾病致死的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性心力衰竭病人5年病死率與癌癥相當(dāng)，不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，而且加重了國民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。慢性心力衰竭的治療方式主要包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等，但是隨著疾病的進(jìn)展，部分病人會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和耐藥現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物的應(yīng)用受限，延誤病人的治療[5]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)學(xué)辨證論治認(rèn)為心力衰竭的主要病因是心腎陽虛、氣血瘀滯，治療宜溫心腎之陽、行心腎之氣。溫陽益氣湯在改善病人癥狀、維持心功能、提高生活質(zhì)量、降低再住院率等方面具有一定的優(yōu)勢[6-7]。目前研究發(fā)現(xiàn)血清可溶性ST2(sST2)及血清生長分化因子15(GDF-15)作為繼腦鈉肽(BNP)之后新的生物標(biāo)志物，對心力衰竭的診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定的價(jià)值?；诖?，本研究擬探討溫陽益氣湯治療陽虛血瘀證慢性心力衰竭的療效及其對血清sST2及GDF-15的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2019年5月就診的慢性心力衰竭病人152例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組76例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②符合心力衰竭的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為陽虛血瘀證[9]；③病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能損傷；②合并嚴(yán)重室性心律失常、急性心肌梗死、心源性休克等；③有相關(guān)藥物過敏史者；④近期未進(jìn)行藥物治療；⑤合并精神病、不愿或無法合作者。

1.3 研究方法 對照組給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、洋地黃等藥物治療，同時(shí)輔以低流量吸氧，控制鹽攝入量，休息，調(diào)節(jié)飲食。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予溫陽益氣湯治療，組方：益母草30 g，桃仁、紅花、川芎及五味子各10 g，附子6 g，人參、當(dāng)歸、茯苓、桂枝及白術(shù)各15 g，黃芪20 g。將所有藥物與水混合煎至200 mL，于每日早晚口服。兩組均治療6個(gè)療程，1個(gè)療程15 d，療程之間間隔3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 觀察兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括每分鐘搏出量(SV)、心排血量(CO)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平變化情況，采用心臟彩超儀器為菲利普IE33全數(shù)字化多普勒超聲診斷儀，由專業(yè)超聲科醫(yī)生進(jìn)行評估。

1.4.2 sST2及GDF-15 分別于治療前和療程結(jié)束后當(dāng)天抽取病人外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，靜置取上清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sST2及GDF-15的表達(dá)水平，試劑盒由德國羅氏公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4.3 生活質(zhì)量評分[10]采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷評價(jià)兩組病人治療前及治療結(jié)束當(dāng)天的生活質(zhì)量，包括社會(huì)領(lǐng)域、身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域4個(gè)維度，應(yīng)用逆向轉(zhuǎn)換法計(jì)算，各領(lǐng)域及綜合分的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)最高為100分，轉(zhuǎn)換分換算的基本公式：轉(zhuǎn)換分=(該領(lǐng)域可能的最高得分-原始分)/該領(lǐng)域可能的最高得分×100，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察兩組嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后根據(jù)慢性心力衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)評定[8]，惡化：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級降低，癥狀、體征惡化；無效：NYHA心功能分級改善不足1級，癥狀及體征無明顯改善；有效：NYHA心功能分級提高1級或2級，癥狀及體征明顯改善，但活動(dòng)后仍有發(fā)生；顯效：NYHA心功能分級提高2級以上，癥狀及體征完全改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.79%，對照組總有效率為72.37%，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組心功能比較 治療前兩組SV、CO、LVEDD、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SV、CO、LVEF明顯增加(P<0.05)，且觀察組較對照組明顯增加(P<0.01)；治療前后兩組LVEDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較 (±s)

2.3 兩組sST2、GDF-15比較 治療前兩組sST2、GDF-15比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組sST2、GDF-15均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組sST2、GDF-15比較 (±s)

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前兩組社會(huì)領(lǐng)域、身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組社會(huì)領(lǐng)域、身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域得分均較治療前增加，且觀察組大于對照組(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較 (±s) 單位：分

2.5 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

慢性心力衰竭是心血管疾病病人最主要的死亡原因，主要臨床特征為神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心室功能不全和外周血流分布異常，目前研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭主要的發(fā)病機(jī)制為冠心病、心肌病等導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變，造成心臟充盈和射血能力下降，進(jìn)一步導(dǎo)致血液淤積于心臟和器官灌注不足，從而導(dǎo)致呼吸困難、水腫乏力等臨床癥狀[11-12]。慢性心力衰竭的主要治療方案為增強(qiáng)心臟射血能力、利尿消腫和擴(kuò)張外周血管等，但是對于重癥病人和頑固性心力衰竭病人的療效欠佳，且存在治療周期較長、易反復(fù)發(fā)作等問題[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭屬于“心悸、喘癥、水腫”范疇，其病因之本為心腎陽虛，治療時(shí)宜溫陽益氣、活血化瘀、利水消腫等。溫陽益氣湯由益母草、桃仁、紅花、川芎、五味子、附子、人參、當(dāng)歸、茯苓、桂枝等多味中藥組成，具有活血化瘀、利水溫陽的功效，切合慢性心力衰竭病機(jī)，適合運(yùn)用于慢性心力衰竭的治療[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為90.79%，對照組總有效率為72.37%，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.01)；治療后兩組SV、CO、LVEF明顯增加(P<0.05)，且觀察組較對照組明顯增加(P<0.01)。表明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用溫陽益氣湯治療慢性心力衰竭的臨床療效更佳，并能提高SV、CO、LVEF。SV、CO、LVEF均為反映心臟功能的心臟超聲檢查指標(biāo)。

溫陽益氣湯由多味中藥組成，其中川芎、當(dāng)歸具有活血化瘀的功效；茯苓具有益氣健脾、利水消腫的功效；附子性辛熱，具有助陽補(bǔ)火、溫心腎之陽的功效。諸藥合用共奏溫陽益氣、活血化瘀、利水消腫作用，即以益氣溫陽為本，輔以活血化瘀利水治療慢性心力衰竭，以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方，加用附子溫陽，澤瀉、冬瓜皮、大腹皮利水，當(dāng)歸、川芎活血化瘀[15-16]。苗靈娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)溫陽益氣湯可抑制慢性心力衰竭病人心室重構(gòu)，提高病人生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，具有一定的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組sST2、GDF-15均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。表明溫陽益氣湯能降低慢性心力衰竭病人sST2、GDF-15的表達(dá)。sST2是白細(xì)胞介素1受體家族成員之一，主要與白細(xì)胞介素33(IL-33)結(jié)合，當(dāng)心肌成纖維細(xì)胞或者心肌細(xì)胞壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加時(shí)，其表達(dá)明顯增加。研究表明，生物機(jī)械應(yīng)力可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞分泌大量 sST2，阻斷IL-33/跨膜型ST2(ST2L)信號通路的心肌保護(hù)作用，進(jìn)而引起心室功能障礙和心肌重構(gòu)，sST2是心臟功能的標(biāo)志物之一[18]。GDF-15主要在心室容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增加時(shí)表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)，GDF-15是一個(gè)重要的心血管保護(hù)因子，不僅能抑制細(xì)胞凋亡，并且與心肌重塑相關(guān)，是新型心臟標(biāo)志物之一[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中的阿魏酸不僅具有一定擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心臟功能的作用，并且在抑制心臟重構(gòu)、改善心肌缺血方面有重要作用；附子具有較好的擴(kuò)張血管、抗心律失常作用，對于改善心臟功能具有積極作用[19]。聯(lián)合諸藥共同發(fā)揮改善心臟重構(gòu)、擴(kuò)張外周血管、減輕心臟負(fù)荷的作用，并能降低sST2、GDF-15的水平。

進(jìn)一步對兩組病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)后發(fā)現(xiàn)，治療后兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷中社會(huì)領(lǐng)域、身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域得分均較治療前增加，且觀察組各項(xiàng)評分高于對照組(P<0.05)。表明經(jīng)溫陽益氣湯治療后病人生活質(zhì)量明顯提高，與苗靈娟等[17]的研究結(jié)果一致。并且兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明溫陽益氣湯治療慢性心力衰竭的安全性較高。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用溫陽益氣湯治療陽虛血瘀證慢性心力衰竭的臨床療效更佳，且能降低sST2、GDF-15表達(dá)，改善病人心功能和生活質(zhì)量。