竇瑞雪 耿鵬 蔣艷 梁蕾

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊。＠奂巴箨P(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)[1]。其主要病理表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞炎性反應(yīng)，血管翳形成會(huì)侵蝕骨和軟骨組織，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[2]，晚期甚至可累及心、肺、腎等器官。RA 的早期診斷能有效延緩病情的發(fā)展，降低殘疾的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。肌骨超聲（Musculoskeletal ultrasound，MSUS）、X 線及磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）均是臨床輔助診斷RA 的影像學(xué)檢查方式[3，4]。本研究回顧性分析40 例早期RA 患者的MSUS、X 線檢查結(jié)果，以MRI為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兩種方法對(duì)各病變的診斷符合率，為臨床合理選擇檢查方法提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料所有患者符合2010 ACR/EULAR 早期RA 分類及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，病史≤2年，超聲、X 線和MRI 資料完整。本研究中男16 例，女24 例，年齡26～72 歲，平均（51.52±2.29）歲，病程5～12 個(gè)月，平均（8.27±1.35）個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MSUS 檢查 應(yīng)用Samsung RS80A 超聲診斷儀，采用3～12MHz 高頻線陣探頭，選擇肌肉骨骼條件。方法：參照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[6]掃查40 例早期RA 患者的雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，記錄關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及滑膜血流信號(hào)、肌腱腱鞘增厚及血流信號(hào)、骨侵蝕、骨質(zhì)疏松等情況，血流信號(hào)采用能量多普勒超聲獲得?；颊呷《俗?，雙手伸直平放在檢查床上，對(duì)各研究關(guān)節(jié)進(jìn)行橫向、縱向掃查，從不同角度觀察病變聲像圖，動(dòng)態(tài)掃查，雙側(cè)對(duì)比，記錄病變情況?；ず穸?2mm 判定為滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度>1mm 判定為有關(guān)節(jié)腔積液，腱鞘厚度>1mm 判定為腱鞘增厚。

1.2.2 X 線檢查 常規(guī)攝手腕關(guān)節(jié)正位片、側(cè)位片。X 線片閱讀由兩名高年資放射科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共檢查掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)880個(gè)，其中MRI 表現(xiàn)呈陽性者612 個(gè)，以MRI 為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)MSUS 和X 線的診斷效能進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕方面，MSUS 診斷符合率分別為59.37%、60.03%、61.20%、65.60%，X 線診斷符合率分別為40.98%、53.16%、53.28%、58.03%，兩種方法診斷符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在骨質(zhì)疏松方面，MSUS 診斷符合率為64.12%，X 線診斷符合率為77.10%，兩種方法診斷符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見 表1。典型MSUS 圖像見圖1～3。

圖2 手指關(guān)節(jié)MSUS 檢查

圖3 腕關(guān)節(jié)MSUS 檢查

3 討論

RA 是一種常見的以慢性破壞性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病。RA 在任何年齡段均可發(fā)病，女性多見。本病尚無特效根治方法，多數(shù)患者發(fā)病緩慢而隱匿，晚期可造成關(guān)節(jié)畸形，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，及早干預(yù)可控制炎癥進(jìn)展進(jìn)而改善患者預(yù)后[7]。目前RA 的早期診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等綜合判斷，其中影像學(xué)方法為重要的輔助檢查手段，在臨床中不斷被風(fēng)濕免疫科醫(yī)生所認(rèn)可。

MRI 可行矢狀位、冠狀位、軸位三個(gè)平面的成像，不但診斷軟骨、骨組織病變較敏感，而且具有較高的軟組織分辨力，對(duì)關(guān)節(jié)積液及滑膜等結(jié)構(gòu)的早期病變顯示更清晰，對(duì)早期RA 診斷的特異性達(dá)96%，故MRI 被認(rèn)為是早期RA 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。但MRI 檢查操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，需使用造影劑，同時(shí)還涉及有創(chuàng)性操作及副作用問題。另外，MRI 有金屬介入支架、幽閉恐懼癥等檢查禁忌證，這些限制條件使得MRI 不利于臨床推廣。超聲、X 線檢查具有操作簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床實(shí)踐中的常規(guī)檢查。本研究以MRI 為基準(zhǔn)，分析比較各病變的MSUS、X 線診斷符合率。

Gadeholt 等[4]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的X 線可顯示不同關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕負(fù)荷的差異，能夠評(píng)估骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄等情況，但對(duì)滑膜增生不敏感，僅能了解關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹程度。RA 早期關(guān)節(jié)病變中滑膜增厚和血管翳形成發(fā)生率最高[10]， 當(dāng)X 線發(fā)現(xiàn)這些特征性表現(xiàn)時(shí)，RA 往往已進(jìn)入中晚期，已錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)[11]。在本研究中，X線在檢查關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、肌腱腱鞘炎、滑膜炎方面，對(duì)早期RA 的檢出率低于MSUS。且X 線存在輻射性，偽影多，容易發(fā)生漏診。

隨著超聲儀器的發(fā)展和MSUS 技術(shù)的日臻成熟，MSUS 在早期RA 中的診斷價(jià)值越來越被臨床醫(yī)生認(rèn)可。手部、腕部位置相對(duì)表淺且是RA 最先累及的部位，這為RA 早期關(guān)節(jié)病變的診斷提供了有利條件，MSUS 可清晰顯示組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，能量多普勒超聲血流分級(jí)也可在一定程度上反映RA 的活動(dòng)度。RA 早期超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、肌腱腱鞘炎、滑膜炎。本研究結(jié)果提示MSUS 在診斷RA 手腕關(guān)節(jié)早期病變中較X 線具有更高的價(jià)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)其具有可重復(fù)性強(qiáng)、無輻射等優(yōu)勢(shì)，可為RA 病情發(fā)展的臨床觀察提供依據(jù)。目前控制RA 進(jìn)展需及早抑制炎性反應(yīng)，所以準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)早期病變意義重大。MSUS可以在同一檢查中評(píng)估全身多個(gè)關(guān)節(jié)并可綜合分析，而X 線評(píng)估病變時(shí)通常只集中于一個(gè)部位。MSUS 的局限性在于診斷準(zhǔn)確率受檢查者的操作方法及診斷經(jīng)驗(yàn)影響。

綜上所述，在早期RA 患者的影像學(xué)診斷中，相較于X 線，MSUS 的診斷價(jià)值更高，可為臨床實(shí)施早期干預(yù)提供依據(jù)。