劉雪霏，韓 換，張 晶，林萬和，何妙俠

患者男性，43歲，因腹痛1周入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)左上腹疼痛，為陣發(fā)性隱痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，1周后上述癥狀加重，并向左肩背部放射。體檢：腹部平軟，有腹部壓痛，無明顯定位及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腎區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性。腹部CT顯示：肝右葉小囊性灶，膽囊壁輕度增厚，內(nèi)見點狀高密度影。胰腺未見明顯異常密度影。脾臟體積增大，密度不均，脾破裂可能(圖1)。腹、盆腔積液、積血。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)?；颊呒痹\行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約1 500 mL，脾臟周圍較多血塊附著，清除血塊后于脾外側(cè)被膜處見一裂口伴滲血，長3 cm。余腹腔臟器未見明顯出血及腫塊，未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，遂行脾切除術(shù)?；颊唠S后進(jìn)行了全身檢查，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃體、胃竇部彌漫性增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀。

病理檢查眼觀：送檢脾臟1個，大小12.5 cm×9 cm×4.5 cm，重約120 g，表面見一破裂口，長3.2 cm，脾切面灰紅、灰褐色，實性、質(zhì)軟，呈均質(zhì)狀，未見明確腫塊。鏡檢：脾臟表面破裂處可見出血及小血管增生，脾臟白髓縮小，紅髓明顯擴(kuò)大，可見空泡狀細(xì)胞呈彌漫性分布，局部灶性聚集，細(xì)胞大，胞質(zhì)空亮，部分嗜酸性，部分泡沫樣，細(xì)胞核小，部分細(xì)胞核呈月牙狀偏向一邊似印戒樣(圖2)。特殊染色PAS染色呈粉紅色，AB-PAS染色呈紫紅色，PAS染色和AB-PAS染色結(jié)果表示空泡狀細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有混合性黏液(圖3)。免疫表型：脾臟紅髓中的空泡狀細(xì)胞CAM5.2(圖4)、CK8/18、CK20、CDX2、MUC-1、MUC-2(圖5)和MUC-5陽性；MPO、CD20、CD3、CD21、CD34等均陰性；Ki-67增殖指數(shù)約40%。

圖2 腫瘤細(xì)胞呈空泡狀或印戒樣 圖3 腫瘤細(xì)胞AB-PAS染色呈陽性 圖4 腫瘤細(xì)胞CAM5.2呈陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞MUC2呈陽性，EnVision兩步法

病理診斷：脾臟轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌。

討論脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見，大多為個案報道[1]。多數(shù)脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤屬于惡性腫瘤晚期全身多處轉(zhuǎn)移的一部分[1]。胃癌轉(zhuǎn)移至脾臟者較罕見[2]，發(fā)病率約為6.9%，約2/3為胃癌晚期腹腔廣泛播散所致，罕見病例為孤立性脾轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后較差[2-3]。

脾臟轉(zhuǎn)移腫瘤多無明顯臨床癥狀，部分病例報道來自尸檢病例。臨床上主要通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)脾腫大或脾臟腫塊，部分患者僅有上腹部疼痛或飽腹感。文獻(xiàn)報道以脾破裂就診的病例，涉及多種不同部位腫瘤的脾轉(zhuǎn)移，最常見的是絨毛膜上皮癌和惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移引起的脾破裂，約6.7%的胃癌轉(zhuǎn)移至脾臟引起脾破裂。脾破裂多數(shù)表現(xiàn)為急腹癥，或不明原因腹痛，甚至為許多惡性腫瘤的首發(fā)癥狀[3-4]。本例患者以腹部無特征性疼痛，1周后加重，腹部CT示脾腫大，懷疑脾破裂而就診。行手術(shù)切除脾臟，術(shù)中探查腹腔并未發(fā)現(xiàn)明確腫塊，術(shù)后經(jīng)病理檢查才明確為脾臟轉(zhuǎn)移癌。關(guān)于脾轉(zhuǎn)移性腫瘤造成脾破裂的原因有兩種觀點：(1)可能是腫瘤細(xì)胞直接侵襲脾被膜所致；(2)可能是由于腫瘤內(nèi)部出血、壞死，或者是血栓形成導(dǎo)致脾梗死，進(jìn)而引起脾破裂[3-4]。因此，自發(fā)性脾破裂者應(yīng)警惕脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。

鑒別診斷：(1)Gaucher病，其是葡萄糖腦苷脂酶基因突變導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂在巨噬細(xì)胞溶酶體中貯積所致，為常染色體顯性遺傳性代謝性疾病。Gaucher病多以脾腫大為首發(fā)癥狀，常有自發(fā)性脾破裂的報道[3]。(2)Niemann Pick?。浩涫巧窠?jīng)鞘磷脂酶缺乏導(dǎo)致神經(jīng)鞘磷脂代謝障礙，使神經(jīng)鞘磷脂蓄積在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)，同樣為常染色體顯性遺傳性代謝性疾病[5-7]。Niemann Pick病也多以脾腫大為首發(fā)癥狀。鏡下Gaucher病與Niemann Pick病均為脾臟紅髓彌漫片狀分布泡沫樣細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)空泡狀。前者胞質(zhì)內(nèi)為葡萄糖腦苷脂，PAS染色弱陽性，后者為神經(jīng)鞘磷脂，PAS染色陰性，油紅等脂肪染色陽性[5-6]。

本例脾臟轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌以下幾點容易引起誤診[8-9]：(1)患者以腹部疼痛為首發(fā)癥狀，無特征性，表現(xiàn)為慢性脾破裂，并非以消化道癥狀首發(fā)；(2)患者脾切除標(biāo)本切面呈彌漫均質(zhì)狀，并未發(fā)現(xiàn)明確占位性病灶；(3)腫瘤細(xì)胞在脾臟紅髓彌漫分布，胞質(zhì)空泡狀似泡沫細(xì)胞，類似Gaucher細(xì)胞[5]。因此，仔細(xì)觀察病理形態(tài)是避免誤診的第一步，必要的特殊染色和免疫組化標(biāo)記則是作出正確診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵。

在日常工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕脾破裂可能是未知腫瘤的首發(fā)臨床表現(xiàn)[8-9]；脾臟彌漫性增大，紅髓彌漫分布空泡樣細(xì)胞不一定都是代謝性疾病[5,7]；胃印戒細(xì)胞癌可能只引起脾臟轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為脾臟彌漫性腫大，甚至以脾破裂為首發(fā)癥狀，需提高警惕。