李玉潔，陳晶晶，吳海波

富于細胞性神經鞘瘤是一種少見的神經鞘瘤亞型，屬于良性周圍神經性腫瘤，占周圍神經鞘瘤的2.8%～5.2%[1]。由于其細胞密度高，核分裂象常見，可呈局部破壞性生長，易被誤診為惡性外周神經鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)等惡性腫瘤。該腫瘤以中年人多見，最常見的受累部位是后縱隔及腹膜后脊柱旁，發(fā)生于椎管內相對少見。本文收集30例椎管內富于細胞性神經鞘瘤，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及預后，并復習相關文獻，旨在提高對該腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年7月～2019年12月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)確診的椎管內神經鞘瘤409例，其中富于細胞性神經鞘瘤30例，經典型神經鞘瘤379例。回顧379例經典型神經鞘瘤的病理診斷，其中281例已行S-100免疫組化染色，215例已行SOX-10免疫組化染色。另收集7例不同部位的MPNST作為對照。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，分別行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SOX-10(EP268)、S-100(15E2E2)、H3K27me3(RM175)，均購自北京中杉金橋公司。

1.3 結果判讀H3K27me3陽性為細胞核著色，按照文獻報道的評判標準[2]對著色的腫瘤細胞進行百分比評估，<5%為完全缺失，≥5%、<95%為部分缺失，≥95%為無缺失。S-100陽性為細胞核/質著色，SOX-10為細胞核著色。

1.4 統(tǒng)計學分析所有數據應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗比較兩組之間的差異，以P<0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床特征30例富于細胞性神經鞘瘤中，女性21例，男性9例，年齡20～70歲，平均52歲。其中25例位于髓外硬膜下，2例位于硬膜外，3例位于硬膜內、外。最常見的發(fā)病部位是腰椎(14例，46.7%)，其次是同時累及胸椎和腰椎(10例，33.3%)，胸椎(2例，6.7%)，頸椎(2例，6.7%)，同時累及頸椎和胸椎(1例，3.3%)，同時累及腰椎和骶椎(1例，3.3%)。病灶長徑0.7～8.9 cm，平均3.7 cm。臨床常表現(xiàn)為神經壓迫癥狀，26例出現(xiàn)神經支配區(qū)域明顯的疼痛、麻木感，2例表現(xiàn)為下肢無力，1例位于椎管內圓錐處表現(xiàn)為小便失禁、大便困難，1例位于頸段以頭暈為首發(fā)癥狀。379例經典型神經鞘瘤中，男性205例，女性174例，年齡4～84歲，平均51歲。亦好發(fā)生于腰椎(171例，45.1%)，其次是頸椎(95例，25.1%)，胸椎(73例，19.3%)，同時累及腰椎和胸椎(19例，5.0%)，骶椎(10例，2.6%)，同時累及腰椎和骶椎(10例，2.6%)，同時累及頸椎和胸椎(1例，0.3%)。臨床主要表現(xiàn)為神經支配區(qū)域的疼痛和麻木感。7例MPNST中，女性4例，男性3例，年齡16～73歲，平均52歲。發(fā)病部位：四肢4例(57.1%)，縱隔1例(14.3%)，胸壁及腹壁1例(14.3%)，胸椎1例(14.3%)。

2.2 影像學特征MRI顯示椎間孔處結節(jié)狀或類圓形軟組織腫塊影，5例為多發(fā)病灶，25例為單發(fā)病灶。病灶信號欠均勻，T1加權像(T1WI)呈等信號或低信號，T2加權像(T2WI)呈等信號、高信號或混雜信號，增強掃描后顯示中度或明顯強化(圖1、2)。病灶邊界尚清晰，形態(tài)規(guī)則，鄰近椎管內受壓。病灶沿椎間孔向外生長時，可呈現(xiàn)典型的啞鈴狀改變。

圖1 腰椎MR、T1平掃示：胸12/腰1水平椎間孔擴大，其內見不規(guī)則囊實性低信號影 圖2 腰椎MR、T2平掃示：胸12/腰1水平高低混雜信號影

2.3 病理檢查富于細胞性神經鞘瘤常被覆纖維性包膜，本組14例可見包膜下淋巴細胞聚集灶，未見淋巴濾泡形成。瘤細胞密度較大，主要呈交織的束狀排列，部分區(qū)域呈席紋狀或漩渦狀排列(Antoni A區(qū))(圖3)。腫瘤以Antoni A區(qū)為主，19例完全缺乏網狀區(qū)(Antoni B區(qū))，11例有小灶性Antoni B區(qū)。高倍鏡下，瘤細胞胞質豐富紅染，境界不清，核呈梭形，染色質較粗糙，核仁不明顯。部分細胞輕～中度異型性，甚至可見小核仁。多數腫瘤均可見核分裂象(1～7個/10 HPF)(圖4)，但無凝固性壞死。5例見散在分布的核大、深染，呈退行性改變的畸形瘤細胞，1例瘤細胞廣泛退行性變。腫瘤間質血管豐富，10例見玻璃樣變性的厚壁血管，17例有血管周圍淋巴細胞浸潤，形成血管周圍淋巴套。30例均未見明顯泡沫細胞沉積。腫瘤常伴出血、囊性變及含鐵血黃素沉積，1例見黏液樣變性，1例見骨化，2例局部有鈣化。

圖3 富于細胞性神經鞘瘤，呈交織束狀排列 圖4 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞豐富，易見核分裂象 圖5 經典型神經鞘瘤，易見柵欄狀排列和Verocay小體 圖6 惡性外圍神經鞘膜瘤，瘤細胞異型性明顯，可見地圖狀壞死 圖7 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞SOX-10彌漫陽性，EnVision法 圖8 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞S-100彌漫陽性，EnVision法 圖9 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞H3K27me3彌漫陽性，EnVision法 圖10 富于細胞性神經鞘瘤，瘤細胞H3K27me3部分缺失，EnVision法

經典型神經鞘瘤均由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)交替分布組成，常見柵欄狀排列，Verocay小體(圖5)及包膜下淋巴細胞聚集灶。瘤細胞無明顯異型，核仁不明顯，核分裂象不易見。間質可見玻璃樣變性的厚壁血管，常伴出血、囊性變及含鐵血黃素沉積，易見片狀泡沫細胞沉積。MPNST由短梭形細胞、卵圓形細胞呈束狀、交織狀或漩渦狀排列，局部似纖維肉瘤樣(魚骨樣或人字形排列)，1例周圍見神經纖維瘤樣區(qū)域。瘤細胞密度較大，呈彌漫浸潤性生長。5例見纖維性假包膜，其中1例見包膜下淋巴細胞聚集灶。瘤細胞彌漫性中～重度異型，染色質粗塊狀，核仁不明顯。部分核呈空泡狀，明顯的小核仁。核分裂象多見(6～53個/10 HPF)，可見非典型性核分裂象，散在奇異形瘤巨細胞，1例伴橫紋肌樣分化。腫瘤間質血管豐富，1例見玻璃樣變性的厚壁血管，1例見血管周圍淋巴套。6例見地圖狀壞死(圖6)。

2.4 免疫表型富于細胞性神經鞘瘤表達至少一種施萬細胞標志物，包括SOX-10核陽性(30/30)(圖7)，S-100核和質彌漫陽性(28/30)(圖8)。14例H3K27me3彌漫陽性(圖9)；16例H3K27me3部分缺失(圖10)，但腫瘤細胞失表達率均﹤50%。379例經典型神經鞘瘤中，隨機抽取50例行H3K27me3免疫組化染色，19例無缺失，31例部分缺失，腫瘤細胞失表達率均﹤50%。H3K27me3在經典型神經鞘瘤和富于細胞性神經鞘瘤中的表達差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往行S-100和SOX-10免疫組化的病例，1例S-100陰性，1例SOX-10陰性，其余病例兩者均陽性。7例MPNST中，有2例H3K27me3完全缺失，同時S-100和SOX-10陰性；其余5例H3K27me3部分缺失，其中3例腫瘤細胞失表達率>50%，2例失表達率<50%，S-100和SOX-10均灶陽性。

2.5 隨訪30例富于細胞性神經鞘瘤患者術后均未接受放、化療，4例失訪，26例電話隨訪3～55個月(平均24個月)，所有患者均健在，未發(fā)生復發(fā)或轉移。本組中1例神經鞘瘤于2005年行腫塊切除術，2019年相同部位復發(fā)，病理診斷為富于細胞性神經鞘瘤，隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)再次復發(fā)或轉移。

3 討論

富于細胞性神經鞘瘤于1981年由Woodruff等[3]首次提出，是一種少見的特殊類型神經鞘瘤，與經典型神經鞘瘤相似，可發(fā)生于人體的各個部位，尤其好發(fā)于后縱隔和腹膜后脊柱旁，其以高密度、輕～中度的核異型性和較易見的核分裂象引起關注。該腫瘤易誤診為各種類型的梭形細胞肉瘤，尤其是MPNST。椎管內的富于細胞性神經鞘瘤相比其他部位更為少見，其好發(fā)于中年人，女性多見[4]，本組女性21例，男性9例，平均年齡52歲。文獻報道椎管內神經鞘瘤最常見于髓外硬膜下，可出現(xiàn)在脊椎的任何部位，好發(fā)于腰椎和頸椎[5]。本組椎管內富于細胞性神經鞘瘤以髓外硬膜下最多見，腰椎和胸椎好發(fā)，與文獻報道基本一致。影像學上，MRI常顯示病灶邊界較清楚。當腫瘤沿椎間孔向外生長時，可呈現(xiàn)典型的啞鈴狀改變。T1加權像(T1WI)呈等信號或低信號，T2加權像(T2WI)呈等信號、高信號或混雜信號，增強掃描后顯示中度或明顯強化，如出現(xiàn)囊性變則顯示為低信號。

組織學上，富于細胞性神經鞘瘤的梭形細胞呈緊密的交織束狀排列，缺乏或僅有局灶的Antoni B區(qū)(小于腫瘤面積的10%)[6]。本組30例椎管內富于細胞性神經鞘瘤表現(xiàn)為相對較一致的形態(tài)學特征。瘤細胞常有輕～中度異型性，可出現(xiàn)核仁，核分裂象最高達7個/10 HPF，這些特征易誤診為MPNST(表1)。除了出現(xiàn)經典型神經鞘瘤常見的局部壓迫，富于細胞性神經鞘瘤有時還可侵犯周圍骨組織導致溶骨性破壞，但這并不是惡性依據[7]。其生長緩慢，腫瘤常出現(xiàn)陳舊性出血、囊性變、血管壁玻璃樣變性等退行性改變，此外還可見核大、深染的退變瘤細胞，但鈣化和骨化較少見。Din等[8]的報道顯示約1.8%神經鞘瘤出現(xiàn)鈣化和骨化，鈣化包括營養(yǎng)不良性鈣化和砂粒體型鈣化，主要出現(xiàn)在Antoni A區(qū)，與Verocay小體密切相關，而骨化主要出現(xiàn)在Antoni B區(qū)。本組有2例鈣化，1例骨化，均見于Antoni A區(qū)，2例鈣化均為營養(yǎng)不良性鈣化。大多數富于細胞性神經鞘瘤仍可見經典型神經鞘瘤的形態(tài)學特征，如包膜下淋巴細胞聚集灶、血管周圍淋巴套、含鐵血黃素沉積等，這些特征通常僅限于局部，需仔細觀察，有助于作出正確診斷。

表1 富于細胞性神經鞘瘤與經典型神經鞘瘤、MPNST的鑒別診斷

經典型神經鞘瘤與富于細胞性神經鞘瘤的區(qū)別為：有交替分布的Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)，易見柵欄狀結構和Verocay小體，瘤細胞密度不高，無明顯異型性，核分裂象罕見。兩者免疫表型較一致，至少表達一種施萬細胞標志物(S-100或SOX-10)，H3K27me3無缺失或部分缺失(腫瘤細胞失表達率均﹤50%)，兩者H3K27me3表達差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此僅憑免疫組化并不能很好的區(qū)分兩者，主要依賴于組織形態(tài)學特征。

富于細胞性神經鞘瘤最重要的鑒別診斷是MPNST，兩者的治療方法和預后均不同。富于細胞性神經鞘瘤只需手術完全切除即可，而MPSNT術后需要輔助放療和化療[9-10]。MPNST惡性度較高，易復發(fā)和轉移，預后較差，5年生存率為32%～50%[11-13]，而富于細胞性神經鞘瘤的5年生存率為100%[14]。MPNST多數直接起源于神經纖維瘤，約50%伴Ⅰ型神經纖維瘤病，瘤細胞有明顯異型性，核分裂象多見(常>10個/10 HPF)，地圖狀壞死常見。此外，少數MPNST伴有異源性分化，如橫紋肌、軟骨和骨等[15-16]，而富于細胞性神經鞘瘤罕見異源性分化。免疫組化可以輔助鑒別診斷，目前最常用的周圍神經標志物S-100和SOX-10在MPNST中的陽性率分別為40%～50%、30%[17]，常為斑片狀陽性，而在富于細胞性神經鞘瘤中幾乎均彌漫陽性。既往研究表明[17-18]，大多數MPNST存在多梳抑制復合物2(PRC2)的失活，導致H3K27me3表達缺失。EED和SUZ12的基因表達產物是構成PRC2復合物核心的重要成分，主要負責組蛋白3的賴氨酸27位點的甲基化(包括三甲基化和二甲基化)，PRC2失活是由于SUZ12或EED1的失活突變引起，因此認為H3K27me3缺失可以作為MPNST的診斷指標。需要注意的是，H3K27me3的敏感性和特異性并不高，其表達缺失在MPNST中的發(fā)生率僅為34%～51%，在滑膜肉瘤、低級別纖維黏液樣肉瘤、梭形細胞黑色素瘤、梭形細胞橫紋肌肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤等腫瘤中均存在H3K27me3部分缺失[2,17-19]。有學者認為H3K27me3表達缺失更常見于高級別MPNST，對于低級別和中等分化MPNST并不是敏感的標記[20]。本組發(fā)現(xiàn)在經典型神經鞘瘤和富于細胞性神經鞘瘤中也可出現(xiàn)H3K27me3部分缺失，但均﹤50%。這提示H3K27me3部分缺失不能區(qū)分富于細胞性神經鞘瘤和MPNST，但當H3K27me3部分缺失>50%時，對MPNST的診斷有一定提示作用。而Asano等[2]認為H3K27me3完全缺失(<5%腫瘤細胞著色)才具有診斷的特異性。Wu等[21]發(fā)現(xiàn)染色質域解旋酶DNA結合蛋白4(CHD4)在兩者中的表達位置不同，富于細胞性神經鞘瘤細胞胞質和胞核均有表達，但在MPNST中僅細胞核表達，有助于鑒別兩者。

此外，椎管內富于細胞性神經鞘瘤還需與以下病變相鑒別，(1)椎管內室管膜瘤：細胞也可呈交叉的束狀排列，并表達S-100和GFAP，但室管膜瘤常有特征性的血管周圍假菊形團和室管膜真菊形團，EMA環(huán)狀或核旁點狀陽性，SOX10常不表達，均有助于鑒別。(2)纖維型脊膜瘤：瘤細胞梭形，呈交織狀、束狀或漩渦狀排列，與富于細胞性神經鞘瘤相似，但纖維型脊膜瘤表達EMA、SSTR2α和PR，不表達S-100和SOX-10，可資鑒別。(3)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：常由交替分布的細胞疏松區(qū)和致密區(qū)組成，易見鹿角狀血管，免疫組化標記STAT-6、CD34、CD99和BCL-2陽性，S-100和SOX-10陰性。(4)梭形細胞型滑膜肉瘤：瘤細胞梭形，呈交織狀、束狀排列，可表達S-100蛋白，存在H3K27me3部分缺失，但可表達TLE1、EMA、CK，大多數存在染色體易位t(X;18)(p11.2;q11.2)及SYT-SSX融合基因。

富于細胞性神經鞘瘤屬于良性腫瘤，行手術完整切除后一般預后良好，不再復發(fā)。既往報道顯示，富于細胞性神經鞘瘤患者的術后5年無進展生存率和5年無瘤生存率均為100%[14]。對于手術切除不完全的腫瘤，會局部復發(fā)，但未發(fā)現(xiàn)遠處轉移[22]。本組病例術后均未行放療和化療，所有患者預后良好，未發(fā)生復發(fā)和轉移。其中1例神經鞘瘤復發(fā)后轉變成富于細胞性神經鞘瘤，復發(fā)的原因可能與初次手術未完全切除有關，該例患者隨訪至今未出現(xiàn)再次復發(fā)。

綜上所述，椎管內富于細胞神經鞘瘤較少見，與MPNST等腫瘤鑒別較困難。通過仔細觀察其形態(tài)學特征，并結合免疫組化綜合判斷，有助于診斷和鑒別診斷。由于該腫瘤有復發(fā)風險，建議對患者進行長期隨訪。