馮小艷，張廣輝

1.新鄭市公立人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 451100；2.鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 451100

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是臨床多發(fā)病，患者多為中老年女性，其中65歲以上患者發(fā)病率約為50%～83%［1］。SUI是由于腹壓增加后膀胱壓力超過尿道閉合壓而出現(xiàn)尿液不自主流出，其發(fā)病機制與膀胱盆底功能障礙有關(guān)，臨床治療以手術(shù)干預(yù)為主［2］。本研究選取新鄭市公立人民醫(yī)院女性SUI患者分組對比，在常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，旨在為臨床手術(shù)方案改善提供參考意見，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄭市公立人民醫(yī)院2018年11月—2020年7月女性壓力性尿失禁患者97例，其中48例實施常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)為對照組，另49例實施改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)為觀察組。對照組年齡43～62歲，平均年齡（52.28±4.37）歲；病程7～19個月，平均病程（12.95±2.42）個月；分娩次數(shù)1～4次，平均（2.02±0.43）次。觀察組年齡42～64歲，平均年齡（53.58±4.49）歲；病程6～20個月，平均病程（13.03±2.51）個月；分娩次數(shù)1～4次，平均分娩（2.09±0.45）次。兩組年齡、病程、分娩次數(shù)等基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)尿墊試驗、尿失禁問卷調(diào)查、壓力誘發(fā)試驗及體格檢查確診為SUI者；最大尿道閉合壓低于20 cmH2O者；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級者；患者知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉、手術(shù)禁忌者；凝血功能指標(biāo)檢查異常者；合并重度子宮脫垂者；術(shù)前合并膀胱組織神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 方法

（1）對照組實施常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)：膀胱截石位，腰硬麻醉，自內(nèi)而外分離陰道壁、尿道，陰道前壁以弧形穿刺針做切口繞向恥骨降支，自閉孔內(nèi)側(cè)穿入自根部內(nèi)收肌群穿出，于尿道中段懸吊吊帶。（2）觀察組實施改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)：膀胱截石位，腰硬麻醉，自尿道外口下約1.5 cm處做2 cm左右陰道前壁縱行切口，黏膜及其下方組織銳性分離至恥骨降支，選擇特制螺旋穿刺椎，緊貼降支并通過對側(cè)食指引導(dǎo)轉(zhuǎn)動，穿過閉孔，于陰蒂兩側(cè)相距4 cm處做切口并取出，穿刺針頂端凹槽懸掛10號絲線，牽拉絲線退出穿刺針，對側(cè)與上述操作一致；提前將聚丙烯補片裁好，由2根10號線縫扎固定于恥骨降支內(nèi)側(cè)，視情況調(diào)節(jié)松緊度，剪斷絲線，以可吸收縫合線縫合陰道壁。兩組術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿、預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后6 h疼痛程度、留置尿管時間、住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法進(jìn)行計分，最高分值10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。（2）手術(shù)效果。評估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：誘因為1級時SUI癥狀改善明顯；好轉(zhuǎn)；誘因為2級及以上時SUI癥狀有所改善；無效：不同等級誘因所致的SUI癥狀均無明顯緩解；加重：SUI癥狀加重。顯效、好轉(zhuǎn)計入總有效。SUI癥狀誘因等級標(biāo)準(zhǔn)：1級：打噴嚏、重咳嗽等強壓力；2級：跑跳、一般咳嗽等中等壓力；3級：快走等弱壓力；4級：變換體位等最小壓力。（3）比較2組術(shù)前及術(shù)后1周尿流動力學(xué)，以殘余尿量、尿失禁次數(shù)進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、留置尿管時間均無明顯差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后6 h疼痛程度較對照組低，住院時間較對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別 術(shù)中失血量（ml）手術(shù)時間（min）留置尿管時間（h）住院時間（d）觀察組（n=49）對照組（n=49）8.86±2.39 22.68±5.16術(shù)后6 h疼痛程度（分）2.42±0.68 25.83±2.16 5.08±0.67 tP 9.05±2.42 0.389 0.698 23.04±2.31 0.442 0.660 4.31±0.94 11.363＜0.001 26.11±2.36 0.610 0.544 7.22±0.83 13.987＜0.001

2.2 手術(shù)效果

觀察組手術(shù)總有效率97.96%與對照組91.67%無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)效果 例（%）

2.3 尿流動力學(xué)

術(shù)前兩組殘余尿量、尿失禁次數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后1周2組殘余尿量、尿失禁次數(shù)均明顯減少，且觀察組較對照組少（P＜0.05），見表3。

表3 尿流動力學(xué)（±s）

表3 尿流動力學(xué)（±s）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組（n=49）對照組（n=48）tP殘余尿量（ml）術(shù)前120.06±20.47 118.71±22.65 0.308 0.759術(shù)后1周3.92±0.61a 12.23±1.85a 29.834＜0.001尿失禁次數(shù)（次/d）術(shù)前10.12±1.23 9.74±1.19 1.546 0.125術(shù)后1周5.08±0.93a 7.68±1.13a 12.384＜0.001

3 討論

隨著研究深入，有學(xué)者提出吊床理論、盆底整體理論，對分析SUI病理機制、促進(jìn)治療方案改善有積極作用［3］。該理論認(rèn)為：盆底肌肉與周圍支持組織是參與尿道閉合組織的整體結(jié)構(gòu)，其具體方式主要為：（1）自主控制下盆底肛提肌板將吊床結(jié)構(gòu)向上牽拉而關(guān)閉膀胱頸；（2）由陰道為基礎(chǔ)產(chǎn)生的向下收縮力關(guān)閉膀胱頸；（3）前恥尾肌壓迫尿道。若陰道前壁出現(xiàn)缺陷，則造成上述支持力量消失，難以維持正常尿道閉合壓，從而形成SUI。陰道前壁支撐系統(tǒng)向尿道近端、膀胱頸進(jìn)行傳導(dǎo)是維持尿道閉合壓的重要前提，其中肛提板肌作用重大，若該支撐結(jié)構(gòu)受到影響或破壞，降低陰道壓縮尿道力量，同樣會形成SUI［4］。因此，通過引導(dǎo)盆底重建手術(shù)改善盆底支持結(jié)構(gòu)式解決SUI癥狀的根本方法。

常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)是治療SUI常用術(shù)式，可通過放置網(wǎng)片樣吊帶加強尿道周圍組織支持力，改善盆底功能，另外吊帶可在周圍形成纖維組織反應(yīng)，增強恥骨尿道韌帶及周圍組織，從而重新控制排尿［5］。但常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)易造成膀胱損傷，提高術(shù)后疼痛程度，影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間。本研究在常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過選擇陰道切口加寬，以小指觸及恥骨降支骨緣，通過手指引導(dǎo)穿刺針達(dá)到避免損傷膀胱的目的。本研究中觀察組術(shù)后6 h疼痛程度較對照組低，住院時間較對照組短，其原因即在于改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)可避免損傷膀胱，提高手術(shù)安全性。

改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)中吊帶放置角度十分關(guān)鍵，90°夾角吊帶作用與恥骨尿道韌帶近似，效果最理想，因此吊帶放置位置應(yīng)在尿道外口外側(cè)45°，穿刺椎出針點在恥骨降支外側(cè)緣平行于陰蒂，兩側(cè)吊帶形成90°。改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)穿刺路徑與常規(guī)尿道中段無張力懸吊術(shù)一致，但由于采用自制聚丙烯網(wǎng)片及特殊穿刺椎，且術(shù)中無需使用膀胱鏡輔助而避免損傷膀胱，有助于改善手術(shù)效果。本研究中兩組手術(shù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與本研究所選病例偏少有關(guān)。進(jìn)一步分析兩組尿流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周兩組殘余尿量、尿失禁次數(shù)均明顯減少，且觀察組較對照組少，證實改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)對尿流動力學(xué)改善更加明顯。

綜上，改良經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)治療女性SUI患者，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛，改善尿流動力學(xué)，安全可靠。