魏曉永,劉茜,徐玲蘭,董正華,趙軍博,劉博,姜麗華
先天性肛門閉鎖是新生兒常見的先天性胃腸道畸形,發(fā)病率為1/5 000~1/1 500,常合并其他畸形。會(huì)陰肛門成形術(shù)麻醉多采用骶管阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉[1]。由于新生兒肝腎功能不健全,代謝能力差,尤其是該類手術(shù)對(duì)象中部分為早產(chǎn)兒,實(shí)施氣管插管全身麻醉時(shí),圍術(shù)期心血管及呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率高,麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[2],復(fù)合骶管阻滯能夠避免氣管插管,從而減少呼吸系統(tǒng)不良事件,但是應(yīng)用于此類手術(shù)的臨床相關(guān)研究較少。本研究旨在觀察右美托咪定鎮(zhèn)靜復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯在新生兒會(huì)陰肛門成形術(shù)中的應(yīng)用效果,為臨床提供參考。
1.1 研究對(duì)象 選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019年10月—2020年10月?lián)衿谛袝?huì)陰肛門成形術(shù)的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量1.5~3.3 kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):脊柱畸形、骶尾部感染、凝血功能異常、有休克癥狀。本研究共納入80例患兒,其中男39例,女41例;年齡1~15 d,中位年齡2(1,11)d;體質(zhì)量2.0~3.2 kg,平均(2.86±0.27)kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組),每組40例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批編號(hào):2020醫(yī)倫審第65號(hào)),患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。
1.2 麻醉方法 2組患兒術(shù)前禁配方奶粉6 h,母乳4 h,清亮液體2 h?;純壕谌胧中g(shù)室前30 min于預(yù)麻間骶尾部涂抹利多卡因軟膏,使用貼膜覆蓋,30 min后轉(zhuǎn)至手術(shù)間,開放靜脈通路,輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖液15 mL/kg,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、心電圖和血壓。
D組患兒靜脈泵注右美托咪定1μg/kg(泵注時(shí)間大于10 min),Ramsay評(píng)分3~4分時(shí),骶管穿刺注入0.2%羅哌卡因1 mL/kg。骶管阻滯方法:患兒取左側(cè)臥位,以兩側(cè)骶角中點(diǎn)標(biāo)記骶裂孔穿刺點(diǎn),套管針到達(dá)骶管腔,拔出針芯回抽無血、無腦脊液后注藥,注藥時(shí)應(yīng)無阻力,注藥后無局部皮下腫脹。穿刺3次均失敗者則放棄該麻醉方式。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.2~1μg/(kg·h)維持Ramsay評(píng)分3~4分,同時(shí)面罩吸氧至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒,當(dāng)發(fā)生呼吸抑制或SpO2<0.90時(shí),刺激患兒或面罩加壓控制呼吸,必要時(shí)改為氣管插管全身麻醉。如術(shù)中患兒輕微體動(dòng),使用安慰奶嘴進(jìn)行干預(yù),嚴(yán)重體動(dòng)影響手術(shù)操作則改為氣管插管全身麻醉。
C組患兒靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,依托咪酯0.1 mg/kg,舒芬太尼0.2μg/kg,3 min后可視喉鏡下氣管插管,骶管穿刺成功后注入0.2%羅哌卡因1 mL/kg。術(shù)中吸入1%~2%七氟烷維持麻醉,機(jī)械通氣,潮氣量(VT)6~10 mL/kg,呼吸頻率(RR)30~40次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓[p(CO2)]35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),術(shù)畢停止吸入七氟烷。C組患兒待自主呼吸恢復(fù)至VT≥6 mL/kg、RR≥25次/min、吞咽反射恢復(fù)時(shí),拔除氣管導(dǎo)管,脫氧觀察5 min,患兒SpO2不低于0.96時(shí),轉(zhuǎn)至麻醉復(fù)蘇室(PACU)觀察30 min,如患兒氣管導(dǎo)管拔出困難需呼吸支持,轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。
2組患兒術(shù)中維持血糖穩(wěn)定,核心溫度在36~37℃,平均動(dòng)脈壓(MAP)在35 mmHg以上。以上操作均為同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。D組患兒若改變麻醉方法,C組患兒如轉(zhuǎn)入NICU,或2組患兒骶管阻滯失敗、手術(shù)時(shí)間嚴(yán)重超出預(yù)計(jì)時(shí)間則從試驗(yàn)中剔除。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒入手術(shù)室時(shí)(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、肛周固定時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、出手術(shù)室時(shí)(T4)的心率(HR)、MAP及SpO2;麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間;患兒在手術(shù)室中發(fā)生低氧血癥(SpO2<0.90)例數(shù),術(shù)中、蘇醒期間及PACU停留期間呼吸抑制、呼吸暫停、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生情況,骶管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組患兒一般資料比較 D組患兒2例骶管阻滯失敗,38例(95%)在右美托咪定鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸完成手術(shù),均未發(fā)生嚴(yán)重體動(dòng)影響手術(shù)操作;C組患兒3例術(shù)后拔管困難轉(zhuǎn)入NICU,1例骶管阻滯失敗。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、早產(chǎn)兒比例、合并心臟缺陷及分娩方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
Tab.1 Comparison of general information between the two groups of neonates表1 2組患兒一般資料比較
2.2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較 時(shí)間和干預(yù)措施對(duì)HR、MAP和SpO2的影響均存在交互效應(yīng)。與T0時(shí)比較,2組患兒在T1、T2、T3、T4時(shí)HR下降,在T1、T2、T3時(shí)SpO2上升,C組患兒在T1、T2、T3、T4時(shí)MAP下降,D組患兒在T2、T3、T4時(shí)MAP下降。與C組比較,D組患兒在T1、T2、T3及T4時(shí)HR降低,MAP升高,在T2、T3時(shí)SpO2降低,見表2。
Tab.2 Comparison of HR,MAP and SpO2 at different time points between the two groups of neonates表2 2組患兒不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP和SpO2比較(x±s)
2.3 2組患兒手術(shù)相關(guān)資料比較 2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,D組患兒蘇醒時(shí)間明顯短于C組(P<0.01),見表3。
Tab.3 Comparison of related surgical information between the two groups of neonates表3 2組患兒手術(shù)相關(guān)資料比較 (min,x±s)
2.4 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 2組患兒術(shù)中呼吸抑制/暫停發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與C組相比,D組患兒蘇醒期呼吸抑制/暫停、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣及PACU停留期呼吸抑制/暫停發(fā)生率均明顯降低(P<0.05),見表4。2組患兒均未發(fā)生低氧血癥和骶管阻滯相關(guān)并發(fā)癥。
Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of neonates表4 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]
先天性肛門閉鎖是常見的胃腸道畸形,其病理改變復(fù)雜,同時(shí)可能伴發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等畸形。此類患兒多為早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)?,常見腹脹、嘔吐,可伴有酸中毒等水電解質(zhì)平衡紊亂,麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,且該手術(shù)時(shí)間短,如采用氣管插管全身麻醉,用藥復(fù)雜,術(shù)中呼吸循環(huán)不易控制,術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲,因此選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞街陵P(guān)重要[3]。
骶管阻滯在新生兒中的安全性已得到證實(shí),其成功率高,且肛門成形術(shù)所需麻醉平面局限,是骶管阻滯的適應(yīng)證[1]。通常情況下,新生兒在“清醒”狀態(tài)下行骶管阻滯時(shí),大多數(shù)麻醉醫(yī)師會(huì)選擇咪達(dá)唑侖、氯胺酮、七氟烷等鎮(zhèn)靜藥物來減少術(shù)中的體動(dòng)反應(yīng)。有研究表明,右美托咪定可安全用于新生兒,并對(duì)發(fā)育中的大腦有保護(hù)作用[4]。因此,本研究選擇右美托咪定來替代其他藥物,盡量減少對(duì)患兒的神經(jīng)毒性損傷。本研究中D組患兒有95%(38/40)在右美托咪定鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸完成了手術(shù),表明右美托咪定能提供有效的鎮(zhèn)靜。
右美托咪定鎮(zhèn)靜復(fù)合骶管阻滯的麻醉方式能夠提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),盡管新生兒腦血管自身調(diào)節(jié)的血壓范圍目前還不清楚,但研究表明,全麻藥物易引起術(shù)中低血壓、低碳酸血癥等,進(jìn)而導(dǎo)致大腦灌注不足,蘇醒延遲,甚至?xí)绊懮窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育[5-6]。McCann等[7]認(rèn)為,與全身麻醉相比,椎管內(nèi)麻醉能夠降低嬰幼兒手術(shù)中低血壓的發(fā)生率。本研究結(jié)果中D組患兒T1、T2、T3期的MAP高于C組。此外,接受會(huì)陰肛門成形術(shù)的患者多為新生兒,肝腎功能不完善,對(duì)全麻藥物的代謝時(shí)間延長(zhǎng),這些可能也是C組患兒蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于D組的原因之一。
小兒麻醉期間與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥達(dá)到46.5%[8],絕大多數(shù)發(fā)生在拔出喉罩或氣管導(dǎo)管即刻[9]。先天性肛門閉鎖患兒是圍術(shù)期呼吸暫停、喉痙攣等不良反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群。D組患兒蘇醒期呼吸抑制/暫停、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣及PACU停留期呼吸抑制/暫停發(fā)生率均明顯低于C組,可能是由于D組患兒術(shù)中保留自主呼吸,未行氣管插管,從而避免了圍術(shù)期氣管插管、拔管相關(guān)不良事件的發(fā)生。
需要注意的是,D組5例患兒術(shù)中發(fā)生短暫的呼吸暫停,采取刺激患兒及面罩加壓等方式進(jìn)行處理得以緩解,均未發(fā)生低氧血癥。盡管D組患兒T2、T3時(shí)SpO2低于C組,但均在0.97以上,無嚴(yán)重不良事件發(fā)生,表明右美托咪定過度鎮(zhèn)靜會(huì)引起呼吸暫停、低氧血癥,因此用于呼吸暫停高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒時(shí),仍需謹(jǐn)慎。本研究的不足之處在于2組患兒3例骶管阻滯失敗,未嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骶管阻滯[10]。
綜上所述,右美托咪定鎮(zhèn)靜復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯能提供更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué),可避免氣管插管,能降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件的發(fā)生率,用于新生兒會(huì)陰肛門成形術(shù)時(shí)安全有效。