魏曉永，劉茜，徐玲蘭，董正華，趙軍博，劉博，姜麗華

先天性肛門閉鎖是新生兒常見的先天性胃腸道畸形，發(fā)病率為1/5 000~1/1 500，常合并其他畸形。會(huì)陰肛門成形術(shù)麻醉多采用骶管阻滯復(fù)合氣管插管全身麻醉［1］。由于新生兒肝腎功能不健全，代謝能力差，尤其是該類手術(shù)對(duì)象中部分為早產(chǎn)兒，實(shí)施氣管插管全身麻醉時(shí)，圍術(shù)期心血管及呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［2］，復(fù)合骶管阻滯能夠避免氣管插管，從而減少呼吸系統(tǒng)不良事件，但是應(yīng)用于此類手術(shù)的臨床相關(guān)研究較少。本研究旨在觀察右美托咪定鎮(zhèn)靜復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯在新生兒會(huì)陰肛門成形術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019年10月—2020年10月?lián)衿谛袝?huì)陰肛門成形術(shù)的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量1.5~3.3 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形、骶尾部感染、凝血功能異常、有休克癥狀。本研究共納入80例患兒，其中男39例，女41例；年齡1~15 d，中位年齡2（1，11）d；體質(zhì)量2.0~3.2 kg，平均（2.86±0.27）kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組40例。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批編號(hào)：2020醫(yī)倫審第65號(hào)），患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 2組患兒術(shù)前禁配方奶粉6 h，母乳4 h，清亮液體2 h?；純壕谌胧中g(shù)室前30 min于預(yù)麻間骶尾部涂抹利多卡因軟膏，使用貼膜覆蓋，30 min后轉(zhuǎn)至手術(shù)間，開放靜脈通路，輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖液15 mL/kg，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、心電圖和血壓。

D組患兒靜脈泵注右美托咪定1μg/kg（泵注時(shí)間大于10 min），Ramsay評(píng)分3~4分時(shí)，骶管穿刺注入0.2%羅哌卡因1 mL/kg。骶管阻滯方法：患兒取左側(cè)臥位，以兩側(cè)骶角中點(diǎn)標(biāo)記骶裂孔穿刺點(diǎn)，套管針到達(dá)骶管腔，拔出針芯回抽無血、無腦脊液后注藥，注藥時(shí)應(yīng)無阻力，注藥后無局部皮下腫脹。穿刺3次均失敗者則放棄該麻醉方式。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.2~1μg/（kg·h）維持Ramsay評(píng)分3~4分，同時(shí)面罩吸氧至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒，當(dāng)發(fā)生呼吸抑制或SpO2＜0.90時(shí)，刺激患兒或面罩加壓控制呼吸，必要時(shí)改為氣管插管全身麻醉。如術(shù)中患兒輕微體動(dòng)，使用安慰奶嘴進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)重體動(dòng)影響手術(shù)操作則改為氣管插管全身麻醉。

C組患兒靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，3 min后可視喉鏡下氣管插管，骶管穿刺成功后注入0.2%羅哌卡因1 mL/kg。術(shù)中吸入1%~2%七氟烷維持麻醉，機(jī)械通氣，潮氣量（VT）6~10 mL/kg，呼吸頻率（RR）30~40次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)畢停止吸入七氟烷。C組患兒待自主呼吸恢復(fù)至VT≥6 mL/kg、RR≥25次/min、吞咽反射恢復(fù)時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，脫氧觀察5 min，患兒SpO2不低于0.96時(shí)，轉(zhuǎn)至麻醉復(fù)蘇室（PACU）觀察30 min，如患兒氣管導(dǎo)管拔出困難需呼吸支持，轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。

2組患兒術(shù)中維持血糖穩(wěn)定，核心溫度在36~37℃，平均動(dòng)脈壓（MAP）在35 mmHg以上。以上操作均為同一麻醉醫(yī)師實(shí)施。D組患兒若改變麻醉方法，C組患兒如轉(zhuǎn)入NICU，或2組患兒骶管阻滯失敗、手術(shù)時(shí)間嚴(yán)重超出預(yù)計(jì)時(shí)間則從試驗(yàn)中剔除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒入手術(shù)室時(shí)（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、肛周固定時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、出手術(shù)室時(shí)（T4）的心率（HR）、MAP及SpO2；麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間；患兒在手術(shù)室中發(fā)生低氧血癥（SpO2＜0.90）例數(shù)，術(shù)中、蘇醒期間及PACU停留期間呼吸抑制、呼吸暫停、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生情況，骶管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較 D組患兒2例骶管阻滯失敗，38例（95%）在右美托咪定鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸完成手術(shù)，均未發(fā)生嚴(yán)重體動(dòng)影響手術(shù)操作；C組患兒3例術(shù)后拔管困難轉(zhuǎn)入NICU，1例骶管阻滯失敗。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、早產(chǎn)兒比例、合并心臟缺陷及分娩方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general information between the two groups of neonates表1 2組患兒一般資料比較

2.2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較 時(shí)間和干預(yù)措施對(duì)HR、MAP和SpO2的影響均存在交互效應(yīng)。與T0時(shí)比較，2組患兒在T1、T2、T3、T4時(shí)HR下降，在T1、T2、T3時(shí)SpO2上升，C組患兒在T1、T2、T3、T4時(shí)MAP下降，D組患兒在T2、T3、T4時(shí)MAP下降。與C組比較，D組患兒在T1、T2、T3及T4時(shí)HR降低，MAP升高，在T2、T3時(shí)SpO2降低，見表2。

Tab.2 Comparison of HR,MAP and SpO2 at different time points between the two groups of neonates表2 2組患兒不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP和SpO2比較（x±s）

2.3 2組患兒手術(shù)相關(guān)資料比較 2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組患兒蘇醒時(shí)間明顯短于C組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of related surgical information between the two groups of neonates表3 2組患兒手術(shù)相關(guān)資料比較 （min，x±s）

2.4 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 2組患兒術(shù)中呼吸抑制/暫停發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與C組相比，D組患兒蘇醒期呼吸抑制/暫停、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣及PACU停留期呼吸抑制/暫停發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05），見表4。2組患兒均未發(fā)生低氧血癥和骶管阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of neonates表4 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

先天性肛門閉鎖是常見的胃腸道畸形，其病理改變復(fù)雜，同時(shí)可能伴發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等畸形。此類患兒多為早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)?，常見腹脹、嘔吐，可伴有酸中毒等水電解質(zhì)平衡紊亂，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，且該手術(shù)時(shí)間短，如采用氣管插管全身麻醉，用藥復(fù)雜，術(shù)中呼吸循環(huán)不易控制，術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲，因此選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞街陵P(guān)重要［3］。

骶管阻滯在新生兒中的安全性已得到證實(shí)，其成功率高，且肛門成形術(shù)所需麻醉平面局限，是骶管阻滯的適應(yīng)證［1］。通常情況下，新生兒在“清醒”狀態(tài)下行骶管阻滯時(shí)，大多數(shù)麻醉醫(yī)師會(huì)選擇咪達(dá)唑侖、氯胺酮、七氟烷等鎮(zhèn)靜藥物來減少術(shù)中的體動(dòng)反應(yīng)。有研究表明，右美托咪定可安全用于新生兒，并對(duì)發(fā)育中的大腦有保護(hù)作用［4］。因此，本研究選擇右美托咪定來替代其他藥物，盡量減少對(duì)患兒的神經(jīng)毒性損傷。本研究中D組患兒有95%（38/40）在右美托咪定鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸完成了手術(shù)，表明右美托咪定能提供有效的鎮(zhèn)靜。

右美托咪定鎮(zhèn)靜復(fù)合骶管阻滯的麻醉方式能夠提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，盡管新生兒腦血管自身調(diào)節(jié)的血壓范圍目前還不清楚，但研究表明，全麻藥物易引起術(shù)中低血壓、低碳酸血癥等，進(jìn)而導(dǎo)致大腦灌注不足，蘇醒延遲，甚至?xí)绊懮窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育［5-6］。McCann等［7］認(rèn)為，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉能夠降低嬰幼兒手術(shù)中低血壓的發(fā)生率。本研究結(jié)果中D組患兒T1、T2、T3期的MAP高于C組。此外，接受會(huì)陰肛門成形術(shù)的患者多為新生兒，肝腎功能不完善，對(duì)全麻藥物的代謝時(shí)間延長(zhǎng)，這些可能也是C組患兒蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于D組的原因之一。

小兒麻醉期間與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥達(dá)到46.5%［8］，絕大多數(shù)發(fā)生在拔出喉罩或氣管導(dǎo)管即刻［9］。先天性肛門閉鎖患兒是圍術(shù)期呼吸暫停、喉痙攣等不良反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群。D組患兒蘇醒期呼吸抑制/暫停、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣及PACU停留期呼吸抑制/暫停發(fā)生率均明顯低于C組，可能是由于D組患兒術(shù)中保留自主呼吸，未行氣管插管，從而避免了圍術(shù)期氣管插管、拔管相關(guān)不良事件的發(fā)生。

需要注意的是，D組5例患兒術(shù)中發(fā)生短暫的呼吸暫停，采取刺激患兒及面罩加壓等方式進(jìn)行處理得以緩解，均未發(fā)生低氧血癥。盡管D組患兒T2、T3時(shí)SpO2低于C組，但均在0.97以上，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，表明右美托咪定過度鎮(zhèn)靜會(huì)引起呼吸暫停、低氧血癥，因此用于呼吸暫停高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒時(shí)，仍需謹(jǐn)慎。本研究的不足之處在于2組患兒3例骶管阻滯失敗，未嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骶管阻滯［10］。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯能提供更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，可避免氣管插管，能降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件的發(fā)生率，用于新生兒會(huì)陰肛門成形術(shù)時(shí)安全有效。