吳昊

山東省巨野縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東菏澤 274000

糖尿病昏迷包括3 種類型，第1 種為嚴(yán)重低血糖患者；第2 種為酮癥酸中毒發(fā)展至血糖水平嚴(yán)重上升，導(dǎo)致患者出現(xiàn)無意識(shí)狀況，如脫水、休克、精疲力竭等；第3 種為高滲性非酮癥昏迷，主要由高血糖水平、脫水造成的昏迷。糖尿病昏迷屬于緊急疾病，是可逆性昏迷，通常指患者沒有意識(shí)，診斷陷入困境，僅能確定糖尿病，其他病情狀況無法確定，且高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易出現(xiàn)誤診、漏診情況，從而延誤治療，具有較高的病死率。大部分糖尿病患者會(huì)因?yàn)閲?yán)重低血糖癥產(chǎn)生一次糖尿病昏迷情況，當(dāng)患者出現(xiàn)該情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急救，從而獲取良好治療效果[1]。糖尿病高滲性非酮癥昏迷屬于糖尿病少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，主要發(fā)病群體為老年2 型糖尿病輕癥患者或1 型糖尿病患者，其中1 型糖尿病患者需長期服用胰島素，因此出現(xiàn)低血糖癥的概率較大，男女發(fā)病率基本相同，大部分患者發(fā)病前沒有糖尿病史，或僅存在輕度癥狀。因低血糖而引起的意識(shí)不清會(huì)在早期癥狀產(chǎn)生后的30 min 左右產(chǎn)生，并會(huì)引發(fā)其他疾病癥狀，病情嚴(yán)重，具有較高的病死率，對(duì)患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。該疾病主要高發(fā)于老年人，需及早發(fā)現(xiàn)、診斷、搶救，而搶救的關(guān)鍵在于及時(shí)有效和良好護(hù)理，糖尿病患者屬于高危人群，會(huì)誘發(fā)腦水腫、休克等情況，臨床表現(xiàn)為急性糖代謝紊亂，具有較大的護(hù)理難度[2]。糖尿病高滲性昏迷又叫做糖尿病非酮癥高滲性昏迷或非酮癥性高滲性綜合征，主要特點(diǎn)為高血糖、高滲透壓、嚴(yán)重失水、非酮癥，為探討糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的急救措施以及治療價(jià)值，該文選取2018 年2 月—2020年2 月該院接收的66 例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者作為研究對(duì)象，使用不同治療方式進(jìn)行治療，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接收的66 例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同急救措施把患者分成常規(guī)治療組、胃腸內(nèi)補(bǔ)液組、聯(lián)合治療組，各組例數(shù)均為22例。常規(guī)組，男性12 例，女性10 例；年齡44～67 歲，平均（55.17±1.24）歲；發(fā)病后昏迷、嗜睡者例數(shù)分別為13 例、9 例；脫水程度：輕度、中度、重度，例數(shù)分別為8例、5 例、9 例；病程1～10 年，平均病程（4.27±1.37）年。胃腸內(nèi)補(bǔ)液組，男性11 例，女性11 例；年齡43～68 歲，平均（54.26±2.13）歲；發(fā)病后昏迷、嗜睡者例數(shù)分別為12 例、10 例；脫水程度：輕度、中度、重度，例數(shù)分別為7例、8 例、7 例；病程1～11 年，平均病程（3.36±2.48）年。聯(lián)合治療組，男性14 例，女性8 例；年齡43～68 歲，平均（52.13±3.42）歲；發(fā)病后昏迷、嗜睡者例數(shù)分別為13例、9 例；脫水程度：輕度、中度、重度，例數(shù)分別為7 例、9 例、6 例；病程1～10 年，平均病程（3.68±2.45）年。3 個(gè)組別在病程、脫水程度等資料方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合糖尿病高滲性非酮癥昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加該研究，并簽訂同意意向書；該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)障礙；合并全身免疫系統(tǒng)疾病者；存在惡性腫瘤者、具有嚴(yán)重肝腎疾病患者。

1.2 方法

3 組患者均實(shí)施幕上去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，手術(shù)完成后，確診為糖尿病非酮癥高滲性昏迷后馬上實(shí)施搶救措施。

常規(guī)組：為患者使用常規(guī)方式進(jìn)行治療，為患者靜脈滴注低滲氯化鈉注射液，濃度為0.5%，第1 天補(bǔ)充失水量的50%，第2～3 天將水分補(bǔ)足，定期測量患者血鉀水平，并為患者補(bǔ)充鉀鹽，糾正水電解質(zhì)異常紊亂。若患者血糖低，則靜脈滴注葡萄糖注射液，濃度為5%，血糖每升高5 mmol/L 則靜脈推注胰島素10 mL。強(qiáng)化心電監(jiān)測和護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者生命體征、神志意識(shí)等指標(biāo)情況進(jìn)行觀察、檢測。控制患者血壓水平，使其維持正常水平或偏高，嚴(yán)禁降低至正常標(biāo)準(zhǔn)之下，防止出現(xiàn)腦供血不足、腦梗死等疾病。

胃腸內(nèi)補(bǔ)液組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上，為患者胃管插管進(jìn)行補(bǔ)液，前6 h 每30 min 注入飲用水200～250 mL，之后按照患者尿量、脫水情況等對(duì)飲用水注入量和注入速度進(jìn)行調(diào)整，開始時(shí)為患者補(bǔ)充溫開水、礦泉水，血鈉降至145 mmol/L 后給予氯化鈉溶液（濃度為0.45%）。

聯(lián)合治療組：在常規(guī)治療以及胃腸內(nèi)補(bǔ)液前提下應(yīng)用醒腦靜注射液，在醒腦靜注射液中注入稀釋后的氯化鈉注射液（濃度為0.9%），劑量分別為60 mL、500 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者臨床指標(biāo)、治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率情況。臨床指標(biāo)包括血糖、血鈉、血尿素氮、血漿滲透壓四方面，血漿有效滲透壓=2×（血鈉+血鉀+血糖+血尿素氮）。治療有效率包括顯效、有效、無效3方面，顯效指患者意識(shí)狀態(tài)、血糖水平恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；有效指患者意識(shí)狀態(tài)有所改善，血糖水平保持在6.2～14.5 mmol/L，臨床癥狀有所改善，但仍有神志恍惚情況；無效指患者臨床癥狀沒有改善，甚至更加嚴(yán)重，腦細(xì)胞壞死或呈植物人狀態(tài)；總有效率=顯效率+有效率。不良反應(yīng)包括腦水腫、心力衰竭、溶血癥3 方面，病死率包括心臟驟停、敗血癥兩方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者療效對(duì)比

聯(lián)合治療組治療有效率高于常規(guī)組和胃腸內(nèi)補(bǔ)液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 3 組患者療效比較[n(%)]

2.2 3 組患者臨床指標(biāo)的比較

3 組患者聯(lián)合治療組臨床指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組和胃腸內(nèi)補(bǔ)液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 3 組患者臨床指標(biāo)比較[（），mmol/L]

表2 3 組患者臨床指標(biāo)比較[（），mmol/L]

2.3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率對(duì)比

聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率均低于常規(guī)組和胃腸內(nèi)補(bǔ)液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率比較[n(%)]

3 討論

糖尿病是一種代謝性疾病，對(duì)血糖水平進(jìn)行檢測能夠診斷該疾病，糖尿病并發(fā)癥較多，且臨床表現(xiàn)不同，當(dāng)前并沒有根治方案，通常以健康宣教、血糖檢測、飲食、藥物和運(yùn)動(dòng)治療為主，如果產(chǎn)生高滲性非酮癥昏迷患者，主要治療方式以降低血漿滲透壓、利尿、注射胰島素為主。糖尿病高滲性非酮癥昏迷屬于糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，病死率極高，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，但患者尿液沒有酮體，發(fā)病后患者血糖以及滲透壓上升，且存在意識(shí)障礙、昏迷情況[3]。非酮癥性高滲性糖尿病昏迷主要指血糖、血鈉分別＞33.3 mmol/L、150 mmol/L，產(chǎn)生細(xì)胞外液高滲透壓、滲透性利尿的一種臨床綜合征[4]。該疾病的產(chǎn)生，通常與以下因素相關(guān)：水分過量攝入、靜脈輸入葡萄糖液、大量飲用含糖飲料、急性感染（急性胃腸炎、胰腺炎等）[5]。該疾病患者早期表現(xiàn)以非特異性癥狀為主，如多尿、食欲減退等，之后出現(xiàn)嗜睡、幻覺、偏盲、偏癱等情況，若治療不當(dāng)，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙、休克等情況，病死率較高。因該疾病主要高發(fā)群體為老年人，且起病慢、病情重，因此必須盡早發(fā)現(xiàn)、診斷，及早搶救是治療成功的關(guān)鍵[6]。

高滲性非酮癥昏迷主要好發(fā)于重型顱腦損傷以及老年糖尿病患者，大部分患者發(fā)病原因?yàn)楦哐恰⒏邼B透壓脫水，該疾病患者機(jī)體會(huì)產(chǎn)生高滲、高鈉、低血容量情況，從而導(dǎo)致細(xì)胞水分丟失，影響器官灌注情況，致使腦功能受損，急性高滲時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腦細(xì)胞脫水、腦萎縮等顱內(nèi)病變，最終引起昏迷、重殘甚至死亡[7]。糖尿病非酮癥高滲性昏迷死亡率高達(dá)30%～60%，必須高度警惕，及時(shí)診斷和治療，臨床常用急救措施當(dāng)中，主要包括補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒、胰島素治療、抗感染和抗凝治療4 方面[8]。補(bǔ)液治療初期以低滲液為主，若患者產(chǎn)生循環(huán)衰竭情況，則應(yīng)改為等滲液，補(bǔ)液總量的1/3 最好在入院后4 h 內(nèi)輸入，脫水糾正后，可降低輸液速度[9]。為避免輸液過量，要對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，并監(jiān)測患者血漿滲透壓、尿量、血壓等，時(shí)刻注意患者心腦腎情況，若患者存在心肺疾病，補(bǔ)液不宜過快、過多，防止出現(xiàn)腦水腫、心力衰竭情況[10]。糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒時(shí)，若患者失鉀過多，補(bǔ)鉀多少要按照血鉀、尿量而定，若血鉀正?；蜉^低，可在治療4～6 h內(nèi)滴入氯化鉀3 g（溶于1 000 mL 液體）[11]。若患者尿量超過50 mL/h，則可以靜脈補(bǔ)鉀，通常24 h 內(nèi)靜脈給予氯化鉀4～6 g。如果患者輕度酸中毒，可在胰島素治療以及補(bǔ)鉀后，自行糾正[12]。如果二氧化碳結(jié)合力＜11.23 mmol/L，可遵醫(yī)囑輸入碳酸氫鈉溶液（15%）[13]。胰島素治療時(shí)，要注意大劑量胰島素治療方案容易導(dǎo)致腦細(xì)胞處在高滲狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫、低血糖等并發(fā)癥，而改用小劑量胰島素進(jìn)行靜脈持續(xù)滴注能夠避免產(chǎn)生低血鉀等并發(fā)癥[14]。抗感染以及抗凝治療時(shí)，如果患者產(chǎn)生感染情況，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素，并積極尋找感染源，如果患者產(chǎn)生心律失常、腎功能衰竭、心力衰竭等癥狀，要與主管醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療[15]。如果患者血液存在高凝狀態(tài)，患者昏迷時(shí)間較長，或有血栓產(chǎn)生，則要考慮進(jìn)行抗凝治療[16]。

該疾病傳統(tǒng)治療方式為快速靜脈補(bǔ)液，但該疾病患者多為老年人，常伴有諸多并發(fā)癥，如高血壓、腎病、心臟病等，因此補(bǔ)液速度受到限制，對(duì)及時(shí)補(bǔ)水造成不利影響[17]。而為患者進(jìn)行胃腸補(bǔ)液可以避免靜脈補(bǔ)液在補(bǔ)液速度方面的不足，可以達(dá)到補(bǔ)液的目的，補(bǔ)液效果良好，且相關(guān)研究表明，通過胃腸補(bǔ)液可以降低血漿滲透壓，有效防止并發(fā)癥和死亡情況產(chǎn)生[18]。該文在胃腸補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，為患者應(yīng)用醒腦靜注射液，該藥物安全性高，能夠降低患者顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦細(xì)胞復(fù)蘇，具有涼血、清熱、開竅、醒腦解毒的功效，不但可以減輕腦缺血再灌注情況，還可以改善腦組織超微結(jié)構(gòu)損傷[19]。從該文研究結(jié)果可見，在醒腦注射液聯(lián)合胃腸內(nèi)補(bǔ)液治療之下，患者不良反應(yīng)減少，血糖、血鈉、血尿素氮、血漿滲透壓水平均得到改善，足以表明聯(lián)合治療的相互協(xié)同效果。

綜上所述，糖尿病高滲性非酮癥昏迷患者通過醒腦靜注射液聯(lián)合胃腸內(nèi)補(bǔ)液方式進(jìn)行治療，效果優(yōu)于單一治療方式，患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，臨床指標(biāo)得到顯著改善，值得臨床大力推廣。