周英，郭建輝

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510150

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種，也是終末期腎病患者的主要死因之一[1]。降糖、降壓等治療只能延緩疾病進(jìn)展，若蛋白尿持續(xù)出現(xiàn)，就標(biāo)志著腎臟的損害，不可逆轉(zhuǎn),最終造成終末期腎功能衰竭，患者只能依靠費(fèi)用昂貴的透析或腎移植維持生命，給國(guó)家、家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。在我國(guó)，80%的終末期腎病患者只能依靠藥物繼續(xù)治療。因此，終止甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病病情發(fā)展的研究，已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)界探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。在探討糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展機(jī)制、尋找針對(duì)糖尿病腎病有效治療方法的研究隊(duì)列中加入中醫(yī)藥非常有意義。該研究選擇該院2019 年1 月—2021 年4 月診治的糖尿病腎病患者60 例，隨機(jī)分組，觀察溫陽(yáng)利水法治療糖尿病腎病的效果，并探討其作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院符合臨床期糖尿病腎病住院及門(mén)診患者共60 例。治療組患者30 例，男14 例，女16 例；年齡43～79 歲，平均年齡（61.5±8.1）歲；病程5～16 年，平均病程（10.15±5.1）年。對(duì)照組患者30 例，男16 例，女14例；年齡45～80 歲，平均年齡（62.3±9.72）歲；病程6～18年，平均病程（11.45±6.87）。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)》[2]；患者均了解該次研究方案，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲或＞75 歲者；女性處于妊娠或哺乳期；對(duì)該課題所用的藥物過(guò)敏者；近一個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、糖尿病酮癥或血肌酐＞530 μmol/L 需要血透治療者；造血系統(tǒng)、肝臟以及心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；存在精神疾病以及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；資料不全、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未遵囑服藥、療效無(wú)法判斷等影響對(duì)療效或安全性進(jìn)行判斷者。

1.2 方法

兩組患者均接受糖尿病的基礎(chǔ)治療(包括糖尿病飲食，1～2 種口服降糖藥物和/或注射胰島素)。

治療組：加服真武湯加減（熟附子10 g、白芍20 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、生姜20 g、丹參30 g、玉米須30 g、澤瀉15 g、三七10 g 等），1 劑/d，療程8 周。

對(duì)照組：加服纈沙坦膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010824），80 mg/天，1 次/d，療程8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候：對(duì)精神疲倦、四肢乏力、少氣懶言、畏寒、四肢發(fā)冷、納食不佳、惡心以及舌脈等進(jìn)行觀察。

實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、餐后2 h 血糖（2 hPBG）、24 h 尿蛋白定量（Upro）、內(nèi)生肌酐清除率（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酐（Ccr）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、三酰甘油（TG）等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》，中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]按尼莫地平法。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療后癥狀積分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較[（），分]

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較[（），分]

注：與各組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后血糖情況比較

治療組和對(duì)照組的FBG、HbA1c 以及2 hPBG 較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組FBG 和2 hPBG 均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖情況比較（）

表2 兩組患者治療前后血糖情況比較（）

注：與各組治療前比較，**P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腎功能水平比較

治療后，兩組腎功能水平優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能水平比較（）

表3 兩組患者治療前后腎功能水平比較（）

注：與各組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后三酰甘油、血壓水平比較

治療組在治療后TG 改善明顯，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組在治療前后TG 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組對(duì)TG改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組血壓水平均明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，兩組SBP、DBP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后三酰甘油、血壓水平比較（）

表4 兩組患者治療前后三酰甘油、血壓水平比較（）

注：與各組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

糖尿病腎病是由糖尿病引起的一種并發(fā)癥，具有以下幾個(gè)特征：微量白蛋白尿，甚至大量蛋白尿；腎功能出現(xiàn)不同程度的損害；腎臟超微結(jié)構(gòu)的改變，包括腎小球結(jié)節(jié)硬化、彌漫性硬化或滲出性病變等[4-5]。防治糖尿病腎病方面，中醫(yī)藥顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其機(jī)理可能是多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的[6-8]，而且中醫(yī)藥療法具有低毒副作用、改善總體癥候、延緩糖尿病腎病進(jìn)展等優(yōu)勢(shì)，在早期防治糖尿病腎病方面具有廣泛的前景。

大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有較多的糖尿病腎病患者表現(xiàn)出形體肥胖、神疲乏力、畏寒肢冷等陽(yáng)虛之象，并有水濕內(nèi)停、血行瘀滯、濕濁瘀血之證，其陰傷并不十分突出[9-12]。糖尿病腎病一般病程較長(zhǎng)，具有分期演變規(guī)律的特點(diǎn)，而且病機(jī)根據(jù)疾病的階段性進(jìn)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的演變；這種宏觀證候的演變過(guò)程中，有濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物參與，從無(wú)形易變至有形難移的動(dòng)態(tài)微觀病機(jī)相契合。其病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，多以脾腎陽(yáng)虛為本，以痰濕、濁毒、瘀血為標(biāo)。病變?cè)缙冢躁幪摓楸?。病變中期，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛[13-15]。腎不能蒸騰氣化，水濕內(nèi)停則出現(xiàn)水腫等癥狀。脾腎失職，水谷無(wú)以化精微，水反為痰、谷反為滯而成痰濕之證。痰濕不解，阻礙氣血，血瘀則成，氣郁、痰濕與血瘀相兼為病，互滋互生，纏綿膠結(jié)，阻于腎絡(luò)，腎失固攝，精微下注，則出現(xiàn)蛋白尿；此期從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，足細(xì)胞啟動(dòng)了足細(xì)胞上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）程序，從而降低甚至停止了成熟足細(xì)胞的上皮細(xì)胞樣表型標(biāo)志蛋白的表達(dá)，結(jié)果造成足突融合，使腎小球?yàn)V過(guò)屏障受到損害，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生，腎小球節(jié)段性硬化，正是腎元漸損的表現(xiàn)。病變晚期，脾腎俱衰，漸至陰陽(yáng)兩虛。水濕濁毒蓄積體內(nèi)，進(jìn)一步腐耗腎元，可致多種變癥、危癥，致病兇險(xiǎn)。在病理方面，強(qiáng)烈、長(zhǎng)時(shí)間的損傷不但可以誘導(dǎo)足細(xì)胞的EMT 程度進(jìn)行性加重，還直接導(dǎo)致足細(xì)胞從腎小球基底膜上脫落、凋亡，進(jìn)而腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化[16-18]。

該研究遵循法隨證立、以法統(tǒng)方的原則，注重溫陽(yáng)利水為主，選用真武湯加味，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，通腑降濁，化瘀利水，針對(duì)糖尿病腎病脾腎陽(yáng)虛，痰濕、濁毒、瘀血內(nèi)聚的病機(jī)甚為合拍。附子辛熱溫腎中之陽(yáng)，白術(shù)燥濕健脾，生姜佐附子之助陽(yáng)，茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，芍藥既可斂陰和營(yíng)，又可制附子剛烈之性。加用豬苓、丹參、玉米須等，化瘀行水并用，兩者相得意彰。諸藥合用，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，通腑降濁，化瘀利水，針對(duì)糖尿病腎病脾腎陽(yáng)虛，痰濕、濁毒、瘀血內(nèi)聚的主要病機(jī)甚為合拍，于正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜之體頗為適宜[19-20]。

該研究結(jié)果表明，治療組在改善精神疲倦、四肢乏力、少氣懶言、畏寒、四肢發(fā)冷、納食不佳、惡心等臨床表現(xiàn)以及中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此溫陽(yáng)利水法可明顯改善糖尿病腎病患者的臨床表現(xiàn)，在提高患者的生活質(zhì)量方面具有更好的優(yōu)勢(shì)。

該研究結(jié)果表明，溫陽(yáng)利水法具有降低糖尿病腎病患者的血糖、血壓、三酰甘油、改善腎功能的作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：茯苓、澤瀉、白術(shù)可降低血糖；玉米須具有利尿、降壓、降低血糖及血脂等作用；丹參、三七可擴(kuò)張腎血管、改善腎臟微循環(huán)；熟附子、黨參具有興奮中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促進(jìn)免疫機(jī)能,提高機(jī)體的抗應(yīng)激能力[21]。該研究前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過(guò)電鏡下觀察到：糖尿病腎病大鼠模型的腎小球基底膜部分階段性增厚，系膜基質(zhì)增生，上皮足突部分融合，系膜區(qū)擴(kuò)大，系膜基質(zhì)中可見(jiàn)致密物沉積血脂；真武湯治療后，大鼠系膜區(qū)擴(kuò)大不明顯，腎小球基底膜無(wú)明顯增厚且厚度均勻，系膜細(xì)胞增多不顯著，上皮細(xì)胞足突基本均勻分布，其病變與模型相比有不同程度的減輕，從而推測(cè)真武湯保護(hù)腎功能，可能是通過(guò)抑制了糖尿病大鼠的腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增強(qiáng)，足細(xì)胞數(shù)逐漸恢復(fù)，足突融合減少，減輕腎臟的病理?yè)p害，從而抑制腎臟肥大及高濾過(guò)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，溫陽(yáng)利水法可以顯著降低糖尿病腎病患者的高血糖和尿蛋白，改善脂代謝紊亂，降低升高的肌酐、尿素氮，保護(hù)腎功能，推測(cè)其機(jī)理可能是恢復(fù)足細(xì)胞數(shù)量、抑制腎臟肥大及高濾過(guò)。