陳鑫星

福州市倉(cāng)山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，福建福州 350007

就2 型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，其是對(duì)我國(guó)人民健康造成嚴(yán)重威脅的主要疾病，患者的發(fā)病率表現(xiàn)出上升趨勢(shì)。根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人糖尿病的發(fā)病率在11.28%，與十年前相比，表現(xiàn)出增加的趨勢(shì)，大約增加了3.5 倍。糖尿病容易導(dǎo)致患者并發(fā)多種并發(fā)癥，其中腦卒中就是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)殘疾和死亡的主要因素。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，糖尿病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者發(fā)生率的1.5～3 倍。糖尿病患者在合并腦卒中，4 周內(nèi)的病死率比非糖尿病患者更高，而高血糖則是導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)腦梗死的主要影響因素。因此，對(duì)患者的血糖水平和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制，是改善腦卒中患者預(yù)后效果的主要策略[1-5]。該研究在此基礎(chǔ)上，從腦卒中患者的臨床發(fā)病特點(diǎn)入手，對(duì)患者的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，研究預(yù)后效果，現(xiàn)綜述如下。

1 糖尿病患者合并腦卒中時(shí)的臨床特點(diǎn)

就糖尿病患者來(lái)說(shuō)，在與非糖尿病患者的腦卒中臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較時(shí)，差異性較大。從國(guó)內(nèi)和國(guó)外發(fā)展情況來(lái)看，糖尿病患者出現(xiàn)缺血性腦卒中問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，在與普通人群進(jìn)行比較時(shí)，缺血性腦卒中患者占糖尿病性腦卒中的比例顯著高于同期住院患者。糖尿病性腦卒中以缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)形式，可能與糖尿病患者的血壓粘稠度較高相關(guān)，或是受到其組織型纖溶酶原激活物降低和Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑，纖維蛋白原等增高因素影響。

就糖尿病性腦梗死患者來(lái)說(shuō)，與非糖尿病性腦梗死患者的梗死部位和類型均存在明顯不同，糖尿病性腦梗死患者主要表現(xiàn)為后循環(huán)梗死和腔隙性梗死，而非糖尿病性腦梗死則以完全循環(huán)梗死或是部分前循環(huán)梗死為主要表現(xiàn)。糖尿病患者多表現(xiàn)出微血管病變，主要指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)之間的循環(huán)障礙，容易形成微血管瘤，導(dǎo)致基底膜增厚，尤其以豆紋動(dòng)脈、丘腦深穿支小動(dòng)脈的閉塞更為常見(jiàn)。這也是糖尿病組腔隙性腦梗死發(fā)病率較高和梗死部位出現(xiàn)循環(huán)梗死的主要因素。與非糖尿病性腦梗死患者進(jìn)行比較時(shí)，糖尿病患者多發(fā)生皮質(zhì)下白質(zhì)的腔隙性腦梗死，明顯多于基底神經(jīng)節(jié)區(qū)，主要是受到供應(yīng)大腦深部白質(zhì)和腦干深穿支小動(dòng)脈缺少側(cè)支循環(huán)的因素影響，患者一旦出現(xiàn)血管病變的情況，便會(huì)發(fā)生相應(yīng)范圍內(nèi)的梗死。

從臨床近期發(fā)展情況來(lái)看，相關(guān)前瞻性研究，將糖尿病性與非糖尿病病變的腦卒中患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示糖尿病組患者的動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死和多發(fā)性腦梗死更多。這可能與糖尿病患者的糖脂，脂肪和蛋白質(zhì)等代謝紊亂相關(guān)，這不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦部大血管病變，而且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多支，多段的腦微血管病變。而且患者的病情發(fā)展速度較快，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端的小血管營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生，部分患者會(huì)表現(xiàn)出管壁變性，壞死和纖溶系統(tǒng)功能障礙問(wèn)題的發(fā)生，患者會(huì)并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性病灶和多發(fā)性病灶。

相關(guān)研究從患者的臨床癥狀入手，糖尿病性腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率更高，患者出現(xiàn)肢體無(wú)力，麻木和一側(cè)肢體活動(dòng)受限的情況，部分患者出現(xiàn)發(fā)音困難，言語(yǔ)不清的癥狀。導(dǎo)致此問(wèn)題發(fā)生的主要因素為患者的雙側(cè)皮質(zhì)的延髓束受到損傷，患者出現(xiàn)假性球麻痹。而非糖尿病性腦卒中患者，很少會(huì)表現(xiàn)出失語(yǔ)情況和吞咽困難癥狀，而且較少出現(xiàn)完全性癱瘓癥狀。導(dǎo)致此問(wèn)題發(fā)生的主要因素為梗死部位多以大腦中動(dòng)脈深穿支細(xì)小血管多見(jiàn)，在一般情況下，其對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)通路影響相關(guān)。據(jù)最新研究數(shù)據(jù)顯示，雖然糖尿病患者中缺血性腦卒中的發(fā)生比例比非糖尿病患者高，但是就缺血性腦卒中患者來(lái)說(shuō)，糖尿病患者并不比血糖正常組患者的神經(jīng)癥癥狀重。缺血性腦卒中時(shí)，發(fā)現(xiàn)新發(fā)血糖升高組患者臨床癥狀最為嚴(yán)重，比正常血糖組患者的癥狀重，而且患者的反應(yīng)遲鈍，表情淡漠等癥狀比原有糖尿病組患者更重。導(dǎo)致此現(xiàn)象的主要因素為應(yīng)激性組織出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖癥狀，在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下，腦組織無(wú)法適應(yīng)缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)類休克癥狀，導(dǎo)致患者的臨床癥狀加重。在與非糖尿病性腦出血組進(jìn)行比較時(shí)，糖尿病性腦出血患者的出血量更大，病死率更高，臨床治愈率低。糖尿病患者的血管膠原蛋白比非酶糖化血管脆性更低，患者出血后的閉合能力會(huì)發(fā)生下降，使其與糖尿病腦出血患者進(jìn)行比較時(shí)，對(duì)應(yīng)的出血量更大，患者惡化病死率更高[6-15]。

2 糖尿病合并腦卒中患者的治療

2.1 一般處理

①為患者選擇合適的體位，一般選擇半臥位，將患者的床頭抬高30°。②將患者的呼吸功能進(jìn)行維持，如果患者存在昏迷情況，需要保證患者的呼吸通暢，給予患者吸氧干預(yù)，必要時(shí)需要給予患者氣管插管或是輔助通氣。③給予患者支持和護(hù)理，避免患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況或是出現(xiàn)酸平衡紊亂情況。在患者具有營(yíng)養(yǎng)不良情況時(shí)，給予患者鼻飼干預(yù)；如果患者頻繁嘔吐，給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)；如果患者煩躁不安，應(yīng)用苯二氮艸卓類和嗎啡等鎮(zhèn)靜劑；如果患者體溫過(guò)高，給予降溫處理，注意對(duì)患者的口腔，尿道和皮膚等進(jìn)行清潔，定期幫助患者翻身，避免患者出現(xiàn)尿路感染等不良情況。

2.2 血糖控制

針對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果患者的血糖水平較高，則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦卒中等情況，病情較為嚴(yán)重，治療主要是皮下注射胰島素，并根據(jù)36～72 U/d 的藥量進(jìn)行調(diào)整，3 次/d。胰島素是一種蛋白類激素藥物，其可從患者體內(nèi)的胰臟器官經(jīng)過(guò)，促進(jìn)β 細(xì)胞的分泌，降低患者自身機(jī)體內(nèi)血糖的主要激素，有效合成患者體內(nèi)的脂肪和糖原，蛋白質(zhì)物質(zhì)。分泌的胰島素主要包括兩種組成部分，一部分可促進(jìn)患者在空腹?fàn)顟B(tài)下促進(jìn)胰島素的分泌，而另一部則可降低患者進(jìn)餐后升高的血糖，保證患者在餐后維持胰島素，稱為餐食胰島素。就糖尿病來(lái)說(shuō)，大多為β 細(xì)胞出現(xiàn)免疫性破壞后發(fā)生，導(dǎo)致患者在就餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素分泌過(guò)少?；颊咴趹?yīng)用胰島素后，參與到糖代謝過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血糖的控制。就胰島素藥物來(lái)說(shuō)，屬于一種生物類制劑，對(duì)患者的影響較大，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，體質(zhì)量增加和低血糖的情況。就其中導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖問(wèn)題的情況來(lái)說(shuō)，其發(fā)生因素均較為復(fù)雜，胰島素劑量增大是其中的重要因素。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，給予患者胰島素強(qiáng)化治療，患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，是普通不良反應(yīng)的3 倍以上，對(duì)患者的生命健康具有嚴(yán)重威脅。也可以將SGLT2 抑制劑進(jìn)行應(yīng)用，藥物選擇主要為達(dá)格列凈片，采用口服方式，5 mg/次，1 次/d。2 型糖尿病在近些年表現(xiàn)出發(fā)病率升高的情況，導(dǎo)致患者發(fā)病的主要因素為細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感或是胰島素抵抗不足。從臨床目前發(fā)展情況來(lái)看，對(duì)患者展開(kāi)治療工作，通常是應(yīng)用胰島素，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血糖水平的控制，抑制腸道葡萄糖的吸收，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用，降低胰高血糖素的分泌，改善患者癥狀。而抑制SGLT2 的活性，促進(jìn)葡萄糖經(jīng)過(guò)腎臟的排泄是臨床研究的新方向。達(dá)格列凈是一種新上市的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟近曲小管SGLT2，降低葡萄糖的吸收率，每天服用10 mg 的達(dá)格列凈，可促進(jìn)2 型糖尿病患者排糖90 g/d。而且達(dá)格列凈的應(yīng)用安全性較高，可被單獨(dú)使用在2型糖尿病患者的治療工作中，實(shí)現(xiàn)降糖效果。也有數(shù)據(jù)表明，達(dá)格列凈可對(duì)患者腸降血糖素的分泌，促進(jìn)葡萄糖的合成，實(shí)現(xiàn)對(duì)胰島β 細(xì)胞的保護(hù)，從而降低用藥過(guò)程中患者的低血糖發(fā)生率，保證患者的用藥安全性，對(duì)臨床發(fā)展意義顯著[16-20]。

在進(jìn)行降糖治療的過(guò)程中，需注意避免患者出現(xiàn)低血糖的情況，胰島素控制患者血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖的情況，一旦患者出現(xiàn)低血糖，便會(huì)導(dǎo)致腦組織損害的發(fā)生。腦組織對(duì)低血糖引發(fā)的能量不足耐受性較差，因此需要對(duì)患者的血糖進(jìn)行有效控制，對(duì)患者的血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每2 小時(shí)進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè)，并對(duì)用量進(jìn)行不斷調(diào)整，在血糖達(dá)標(biāo)后，需要減少胰島素用量。

2.3 控制腦水腫

腦水腫是腦卒中患者發(fā)病后導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的主要因素，在一般情況下，患者發(fā)生缺血性腦梗死后，24～48 h 內(nèi)是患者發(fā)生水腫的高峰期，直到發(fā)病后的3～5 d，如果患者無(wú)明顯高顱內(nèi)壓，則不需要給予患者大量的脫水藥物，主要是因?yàn)榕R床目前發(fā)展中其還缺乏有效的臨床研究數(shù)據(jù)證明脫水藥物的安全性，而且患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂，增加患者高血糖發(fā)生率，患者可能出現(xiàn)急性肺水腫、腎功能衰竭等一系列危險(xiǎn)情況。如果患者存在持續(xù)性顱內(nèi)壓升高，需要給予患者減壓術(shù)，并應(yīng)用甘露醇，或甘油果糖等，緩解患者腦水腫情況，禁止使用皮質(zhì)激素或是高滲溶液進(jìn)行脫水操作。如果患者出現(xiàn)大面積的梗死情況，則可以給予開(kāi)顱減壓術(shù)和部分腦組織切除。如果患者存在腦積水或是腦積水危險(xiǎn)，則可以給予腦室引流干預(yù)[21-25]。

2.4 血管再通

臨床對(duì)患者進(jìn)行血管再通，通常應(yīng)用溶栓藥物，主要包括組織型纖維溶酶原激活劑和尿激酶等?？梢圆捎玫⒆⑸湟褐委?，應(yīng)用劑量為20 mL 加入到250 mL0.9%的氯化鈉中，采用靜脈滴注的給藥方式，1 次/d，連續(xù)應(yīng)用10～14 d 為1 個(gè)療程。也有相關(guān)研究采用血塞通和依達(dá)拉奉聯(lián)合治療方法，血塞通的應(yīng)用劑量為30 mg，加入250 mL 濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，給予靜脈滴注，2 次/d。而依達(dá)拉奉的應(yīng)用劑量則為30 mg，加入100 mL 的0.9%的氯化鈉溶液中，同樣采用靜脈滴注干預(yù)方式，2 次/d。患者連續(xù)治療10～14 d 為1 個(gè)療程。腦梗死患者在恢復(fù)期間，會(huì)受到缺血區(qū)血供的影響，導(dǎo)致再灌注損傷的危險(xiǎn)，在缺血性腦卒中患者出現(xiàn)局部腦血管閉塞問(wèn)題后，血流速度降低，會(huì)導(dǎo)致梗死中心區(qū)的細(xì)胞迅速死亡，對(duì)其周圍的半暗帶血流造成影響，導(dǎo)致血流速度的下降，患者出現(xiàn)缺血級(jí)連反應(yīng)。在缺血級(jí)連反應(yīng)中，其每一個(gè)環(huán)節(jié)都是進(jìn)行保護(hù)性治療的靶點(diǎn)。其中，自由基損傷是較為常見(jiàn)的，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫或是細(xì)胞凋亡。在患者的血流速度恢復(fù)后，就部分暗帶區(qū)的細(xì)胞來(lái)說(shuō)，通常會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性死亡。這些細(xì)胞會(huì)促進(jìn)氨基酸釋放的興奮，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)鈣內(nèi)流，出現(xiàn)氧自由基等連鎖反應(yīng)。這也是導(dǎo)致患者缺血后腦功能障礙發(fā)生的主要因素。

同時(shí)，根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，血塞通是一種Rho 激酶抑制劑，可將Rho 激酶系統(tǒng)進(jìn)行阻斷，從而會(huì)對(duì)患者的多種細(xì)胞功能造成不良影響[3]。其對(duì)應(yīng)的藥理作用較為廣泛，可雙重抑制磷酸化，可針對(duì)誘導(dǎo)腦血管出現(xiàn)痙攣的蛋白激酶關(guān)鍵部位進(jìn)行作用，與此同時(shí)，血塞通還可以對(duì)其他縮血管物質(zhì)進(jìn)行抑制，阻滯鈣離子內(nèi)流，降低前列環(huán)素導(dǎo)致的血管收縮發(fā)生率，從而產(chǎn)生有效的抗腦血管痙攣?zhàn)饔?。?yīng)用血色通藥物可改善患者缺血再灌注損傷問(wèn)題，提高預(yù)后效果。依達(dá)拉奉是一種自由基捕獲劑，可抑制黃嘌呤氧化劑，同時(shí)抑制次黃嘌呤的氧化酶活性，對(duì)前列環(huán)素的生成造成刺激，從而減少炎癥反應(yīng)，降低白細(xì)胞三烯的生成，改善羥自由基的濃度，減少因缺血半暗帶所導(dǎo)致的梗死面積，同時(shí)抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害程度，改善患者的缺血性腦水腫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[26-30]。

2.5 抗凝治療

為了預(yù)防腦梗死患者腦卒中復(fù)發(fā)或是避免深靜脈血栓、肺栓塞等癥狀的發(fā)生，臨床需要給予患者肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥物，其中最常用的為低分子肝素鈉，主要采用皮下注射方式進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)劑量為5 000 IU/天，1 次/d。低分子肝素鈉是臨床中的常規(guī)抗凝藥物，此藥物的使用可避免心肌抗體的結(jié)合，而且抗感染能力較強(qiáng)，在聯(lián)合使用低分子肝素鈉與阿司匹林藥物時(shí)，可有效阻斷形成血栓的過(guò)程，改善患者的缺氧情況。避免患者出現(xiàn)缺氧，缺血問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)有效改善治療結(jié)局。也可以應(yīng)用華法林，劑量為6～12 mg，采用口服給藥方式，1 次/d，3～5 d 后，調(diào)整服用劑量為6 mg。目前尚無(wú)可靠的數(shù)據(jù)證明口服抗凝劑華法林對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的臨床意義。

2.6 血管板制劑

抗血小板藥物通常能夠降低患者的血小板凝聚和血粘度，降低患者腦損傷程度和出現(xiàn)早期血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并降低患者的病死率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。就腦梗死患者來(lái)說(shuō)，其在發(fā)病后，通常表現(xiàn)出血液粘度增加，血小板聚集率增加等情況，而纖維蛋白原在其中具有重要作用，可促進(jìn)血液凝固，加強(qiáng)血小板的聚集。很早對(duì)腦梗死患者進(jìn)行凝血纖溶系統(tǒng)干預(yù)，可有效治療腦梗死，降低腦神經(jīng)病變受傷程度。在應(yīng)用蚓激酶減少時(shí)，可減少患者纖維蛋白原含量的同時(shí)，降低血小板的凝聚率，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的正常運(yùn)行，改善患者異常癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。也可以應(yīng)用阿司匹林，該藥物經(jīng)過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)后確定對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用，推薦使用劑量為75～150 mg/d，可預(yù)防20%缺血性腦卒中急性期的復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后，降低患者病死率。

2.7 介入治療

介入治療在臨床逐漸普及，并受到人們的認(rèn)可，主要包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術(shù)、血管內(nèi)皮架置入等。對(duì)于首發(fā)癥狀的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)病＞3 h 后，通常存在嚴(yán)重偏癱，或是四肢癱瘓情況，需要對(duì)大腦中動(dòng)脈或是極低動(dòng)脈栓塞進(jìn)行機(jī)械性血管再通術(shù)，改善患者的血栓癥狀，去除血栓。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是對(duì)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%患者進(jìn)行治療的主要方法，臨床應(yīng)用效果顯著。

3 結(jié)語(yǔ)

就2 型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，是對(duì)我國(guó)人民健康造成嚴(yán)重威脅的主要疾病，患者的發(fā)病率表現(xiàn)出上升趨勢(shì)。腦卒中是導(dǎo)致人類發(fā)生死亡的主要因素，患者一旦發(fā)病，對(duì)應(yīng)的致殘率也相對(duì)較高，而且就腦卒中患者來(lái)說(shuō)，其對(duì)應(yīng)的發(fā)病率在近些年發(fā)展中表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，糖尿病合并腦卒中患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，顯著于未發(fā)生糖尿病的患者，需要臨床加強(qiáng)對(duì)患者的重視程度，將治療方法進(jìn)行加強(qiáng)，改善患者癥狀，從患者的實(shí)際情況入手，與非糖尿病腦梗死患者近進(jìn)行區(qū)分治療，從多方面入手，進(jìn)行降糖、降壓、促進(jìn)血栓再通，并進(jìn)行抗凝或是采用介入治療方法等，提高臨床治療有效率，改善患者恢復(fù)。