李 玲，崔金暉，歐陽麗萍，孟召然，范建輝

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510630）

腹直肌間距是指腹直肌與腹白線分離的距離，而腹直肌分離（diastasis rectiabdominis，DRA）是指兩側(cè)腹直肌間距超過正常的寬度。目前文獻(xiàn)報導(dǎo)成年女性DRA發(fā)生率約28%，而妊娠晚期DRA的發(fā)生率高達(dá)100%，產(chǎn)后DRA的發(fā)生率約30%~80%［1-4］。產(chǎn)后嚴(yán)重DRA的發(fā)生對產(chǎn)婦的影響，包括下腹部及下背部疼痛、尿失禁、盆腔臟器的脫垂等［4-5］，還嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的整體身體形象和生活質(zhì)量［6］。既往國外的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠、多次分娩、高齡、高BMI、糖尿病史和剖宮產(chǎn)是DRA的高危因素［3-4，7］。但對于中國人群產(chǎn)婦產(chǎn)后DRA分離的特點和危險因素，國內(nèi)文獻(xiàn)少有報導(dǎo)，因此，本研究通過收集我院分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌分離情況，來探討產(chǎn)后3個月DRA的特點和相關(guān)危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

通過病案查詢2019年6月1日至2020年10月1日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院產(chǎn)檢和分娩，且產(chǎn)后常規(guī)返院復(fù)查的孕婦共2 394例，產(chǎn)后3個月內(nèi)均使用超聲測量腹直肌間距并如實記錄。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)免患者知情同意。根據(jù)腹直肌是否分離分為非腹直肌分離組（非DRA組）和腹直肌分離組（DRA組），其中非DRA組321例，DRA組2 073例。本研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：我院定期產(chǎn)檢和分娩、產(chǎn)后3個月內(nèi)返院評估腹直肌分離情況、既往無腹疝和剖宮產(chǎn)以外的其它腹部手術(shù)史、無長期慢性咳嗽史。我院剖宮產(chǎn)手術(shù)方式：腹部切口選擇恥骨聯(lián)合上2橫指，腹直肌層使用刀柄行鈍性分離后向兩側(cè)牽拉，關(guān)腹時常規(guī)使用1號抗菌薇橋間斷縫合腹直肌層恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

1.2 研究方法

產(chǎn)婦采取靜息狀態(tài)：平臥位，膝蓋90°彎曲，雙手放置于身體的兩側(cè)。測量前常規(guī)標(biāo)記臍部、臍上3 cm和臍下3 cm 3個部位，靜息狀態(tài)下使用頻率為7.5~10.0 MHz的高頻超聲探頭測量以上3個位點的腹直肌間距。腹直肌超聲的測量均由我院超聲科婦產(chǎn)組負(fù)責(zé)盆底超聲的專人測量。本研究采用臍部、臍上3 cm、臍下3 cm任一部位腹直肌間距>2 cm定義為DRA［8］。根據(jù)腹直肌間距的距離DRA可分為3度，腹直肌間距20~30 mm為輕度DRA，30~50 mm者為中度DRA，>50 mm者為重度DRA［9］。回顧性收集上述孕婦產(chǎn)檢和分娩的臨床資料，包括年齡、身高、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量、分娩前體質(zhì)量、孕期體質(zhì)量增加、是否合并糖尿病、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量等。對比分析非DRA組和DRA組之間的臨床特點差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，本文計量資料均不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25～P75）］描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料描述采用例數(shù)（n）及率（%）表示，組間比較用χ2檢驗或校正χ2檢驗。對于兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)應(yīng)用多因素Lo?gistic回歸分析方法分析腹直肌分離的相關(guān)危險因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后DRA的發(fā)生率

本研究共納入2 394例孕婦，其中非DRA組321例，發(fā)生率13.4%；DRA組2 073例，發(fā)生率86.6%。其中輕度DRA 768例，發(fā)生率32.1%；中度DRA 1 153例，發(fā)生率48.2%；重度DRA 152例，發(fā)生率6.3%。在所有腹直肌分離中，均以臍部分離為主，其次為臍上和臍下部位（表1）。

表1 2 394例孕婦產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生率Table 1 The incidence of DRA in 2 394 postpartum women ［M（P25～P75）or n（%）］

2.2 產(chǎn)后DRA組與非DRA組的臨床資料對比

DRA組和非DRA組相比較，DRA組在分娩年齡，尤其是高齡產(chǎn)婦（年齡≥35歲）比例方面高于非DRA組（14.5%vs.7.8%，P<0.01）；在分娩次數(shù)，尤其是多產(chǎn)（產(chǎn)次≥2次）比例方面高于非DRA組（48.2%vs.26.8%，P<0.001）。

DRA組孕前BMI、分娩前BMI、孕期體質(zhì)量增加以及新生兒出生體質(zhì)量等方面高于非DRA組（P<0.05），且DRA組中分娩前BMI≥28 kg/m2的比例也高于非DRA組（23.5%vs.14.3%，P<0.001）。DRA組剖宮產(chǎn)的比例明顯大于非DRA組（41.3%vs.19.6%，P<0.001）。以上指標(biāo)兩組間差異比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但是兩組在孕婦身高、多胎比例、是否合并糖尿病、分娩孕周的比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05；表2）。

表2 兩組孕婦的臨床特點比較Table 2 Clinic characteristics of two groups ［M（P25～P75）or n（%）］

2.3 產(chǎn)后DRA的相關(guān)危險因素分析

與非DRA組相比較，DRA組的產(chǎn)婦年齡（尤其高齡）、產(chǎn)次（尤其多產(chǎn)）、孕前BMI、分娩前BMI、孕期體質(zhì)量增加、剖宮產(chǎn)比例以及新生兒出生體質(zhì)量指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），將上述指標(biāo)再進(jìn)行多因素的二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高齡、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)是DRA發(fā)生的獨立危險因素，OR值分別為OR=4.137，95%CI為（2.655，6.448）；OR=2.892，95%CI為（2.198，3.805）；OR=3.217，95%CI為（2.379，4.350），P均<0.05（表3）。

3 討論

妊娠期因松弛素和雌孕激素的升高、孕婦體質(zhì)量的上升、胎兒體質(zhì)量的增加等因素導(dǎo)致腹直肌的薄弱和分離，且DRA貫穿妊娠的中晚孕期乃至產(chǎn)后整個過程。雖然產(chǎn)后DRA可逐漸自行恢復(fù)，但是產(chǎn)后12個月腹直肌間距仍未能恢復(fù)至正常水平［1］。雖然目前DRA沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)還是趨向于腹部正中測量部位任意一項>2 cm作為診斷DRA的參考標(biāo)準(zhǔn)［1，3，6，8，10-11］，且測量的部位和方法也各不相同。超聲測量目前被認(rèn)為是DRA測量的金標(biāo)準(zhǔn)［12］，不僅直觀、經(jīng)濟、準(zhǔn)確，還可以區(qū)分是否合并腹壁疝。本文研究的對象均采用高頻超聲探頭測量腹部正中臍部、臍上3 cm、臍下3 cm 3個部位的腹直肌間距。本文研究對象共2 394例，產(chǎn)后DRA發(fā)生率86.6%，輕度DRA發(fā)生率32.1%，中度DRA發(fā)生率48.2%，重度DRA發(fā)生率6.3%。說明產(chǎn)后DRA的發(fā)生率較高，且以中度分離發(fā)生最為常見。

DRA對產(chǎn)婦的影響，研究最多的是下腹部疼痛和心理影響，其次為盆底功能障礙，雖然部分文獻(xiàn)研究［13］表明，DRA和盆底功能障礙無明顯的相關(guān)性，但是嚴(yán)重的DRA對產(chǎn)婦下背部疼痛的影響嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，且疼痛程度和腹直肌分離的嚴(yán)重程度有關(guān)［5］。目前DRA沒有很好的預(yù)防措施，腹部核心訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練均不能有效預(yù)防和降低產(chǎn)前和產(chǎn)后DRA的發(fā)生率［14-16］。但是DRA可以通過治療來改善患者的癥狀，DRA的治療方法主要有物理治療和手術(shù)治療。物理治療主要包括神經(jīng)肌肉電刺激和腹部核心肌群的訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉電刺激是通過低頻脈沖電流激活Ⅱ型神經(jīng)纖維，加強肌肉的自主收縮，從而降低DRA的發(fā)生［17］。多項研究表明產(chǎn)后腹部核心肌群的訓(xùn)練可有效降低腹直肌間距［18-19］，2020年瑞典指南更是提出腹直肌治療最直接的方法是腹部核心訓(xùn)練［20］。對于嚴(yán)重的DRA，如DRA>5 cm或合并有癥狀的腹疝患者，以及不管DRA的嚴(yán)重情況但通過物理治療后腹部軀干功能仍無改善者均可通過手術(shù)方式進(jìn)行治療［20-21］。因此，雖然DRA沒有很好的預(yù)防措施，但是對于高危人群可通過及時診斷和治療改善患者的生活質(zhì)量。

一項成年女性腹部CT檢查的研究發(fā)現(xiàn)：妊娠次數(shù)、高BMI和糖尿病史是成年女性DRA發(fā)生的危險因素［4］。對于中國人群產(chǎn)婦產(chǎn)后DRA的特點和危險因素，國內(nèi)文獻(xiàn)少有報導(dǎo)，本文對2 394例產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月腹直肌分離情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后DRA組產(chǎn)婦和非DRA組相比較，多產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的比例更高（P<0.001），這和既往的前瞻性研究報導(dǎo)一致［13］。Liaw等［22］學(xué)者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌間距的距離是非妊娠女性的2倍，妊娠次數(shù)的增加很可能導(dǎo)致腹直肌間距的增寬，DRA的發(fā)生率增高。剖宮產(chǎn)手術(shù)也是DRA的危險因素［23］，剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)鈍性分離腹直肌前鞘，腹直肌被動牽拉至兩側(cè)可導(dǎo)致腹直肌纖維的破壞，再加上術(shù)后傷口滲液導(dǎo)致粘連，解剖結(jié)構(gòu)很難完全恢復(fù)正常，不僅影響腹直肌間距，還影響腹直肌的厚度［3］。另外本研究結(jié)果提示DRA組產(chǎn)婦孕前BMI、分娩前BMI較非DRA組高（P<0.001），提示高BMI的產(chǎn)婦更容易發(fā)生DRA，且和妊娠期體質(zhì)量增加相關(guān)，本文中DRA組分娩前BMI>28 kg/m2的產(chǎn)婦幾乎是非DRA組的兩倍（23.5%vs.14.3%，P<0.001），說明高BMI是DRA發(fā)生的危險因素。BMI越高的產(chǎn)婦體內(nèi)的脂肪越多，不僅表現(xiàn)在皮下脂肪層增厚，還體現(xiàn)在腹腔的腸系膜上，勢必增大腹壁的張力，同時脂肪的增加往往伴隨肌肉的丟失［24］，肥胖能夠通過腫瘤壞死因子、生長激素和肌生成抑制蛋白來改變信號通路引起肌肉代謝紊亂和肌肉萎縮［25］。因此，肥胖的產(chǎn)婦具有更弱的腹壁肌層，更易發(fā)生DRA。本文研究發(fā)現(xiàn)DRA組產(chǎn)婦的年齡較非DRA組高（P<0.001），高齡的比率占14.5%，是非DRA組（7.8%）的2倍（P<0.005）。隨著年齡的增加，肌肉的含量和密度均出現(xiàn)下降，尤其體現(xiàn)在四肢骨骼肌上，最新文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)年齡引起的肌肉丟失和代謝綜合征可以通過腹直肌來體現(xiàn)［26］，因此，高齡的產(chǎn)婦更易發(fā)生DRA。

對于上述兩兩比較具有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：高齡、多產(chǎn)和剖宮產(chǎn)還是DRA發(fā)生的獨立危險因素（OR=4.137、OR=2.892和OR=3.217，P<0.05）。

綜上所述，高齡、孕前或產(chǎn)前高BMI、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更易發(fā)生DRA，且高齡、多產(chǎn)和剖宮產(chǎn)均為產(chǎn)后DRA發(fā)生的獨立危險因素。避免高齡和多產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率、控制體質(zhì)量可能有望降低產(chǎn)后DRA的發(fā)生。對于具有高危因素的產(chǎn)婦，建議產(chǎn)后及時進(jìn)行高頻超聲腹直肌分離的評估，及時進(jìn)行診斷和治療，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。