許冬妮，劉 婷，王培宗，盧椏楠

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510120；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心麻醉科，廣東廣州510060）

蘇醒期躁動(dòng)，是兒童全身麻醉蘇醒期常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。躁動(dòng)可能導(dǎo)致患兒的意外傷害，傷口出血、裂開(kāi)；增加患兒父母的不滿焦慮和投訴。右美托咪定是現(xiàn)在最常用的預(yù)防兒童蘇醒期躁動(dòng)的藥物，但是也有研究指出右美托咪定可能引起拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間的延長(zhǎng)，蘇醒期低血壓和心動(dòng)過(guò)緩也多見(jiàn)［2］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after sur?gery，ERAS）理念最早由丹麥的Henrik醫(yī)生提出［3］；ERAS的核心是優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，從而加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間、改善患者預(yù)后［4］。基于ERAS快速康復(fù)理念，有沒(méi)有更好的藥物選擇，即能預(yù)防兒童全麻蘇醒期躁動(dòng)，又能快速全麻復(fù)蘇？在傳統(tǒng)觀念里，利多卡因是經(jīng)典的局麻藥和抗心律失常藥物。近10年來(lái)，越來(lái)越多研究指出，靜脈輸注利多卡因，除了抗心律失常，還能提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因，能夠預(yù)防阿片類藥物引起的嗆咳、喉痙攣等不良事件的發(fā)生，緩解異丙酚引起的注射痛［5］，能夠改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速胃腸道功能的恢復(fù)［6］。基于ERAS理念，本研究探討靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R疝修補(bǔ)術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年6月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院施行擇期全身麻醉下行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患兒60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格分級(jí)（American Society of Anesthesia，，ASA）評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡2~4周歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選的患兒監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書(shū)。入選的60例患兒隨機(jī)分成3組，分別為空白對(duì)照組（C組），陽(yáng)性對(duì)照右美托咪定組（D組），利多卡因處理組（L組）；每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒父母拒絕；②ASA評(píng)級(jí)>Ⅲ級(jí)；③已知可能對(duì)研究中使用的藥物過(guò)敏；④發(fā)育遲緩或智力障礙；⑤哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾?、藓喜⑵渌麌?yán)重系統(tǒng)性疾病，如先心病患兒。所有患兒均在手術(shù)前1 d進(jìn)行訪視，并告知手術(shù)流程和麻醉方案。

1.2 麻醉方法

所有患兒常規(guī)禁食禁水，按照ERAS原則，均未給予術(shù)前用藥。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和七氟醚濃度。所有患兒手術(shù)當(dāng)日均已在病房開(kāi)放了靜脈通道，由父母陪伴入室。插管前10 min，C組患者輸注等容量外觀的0.9%NaCl；D組患者輸注用生理鹽水稀釋至同等容量的0.5μg/kg的右美托咪定；L組患者靜脈輸注用生理鹽水稀釋至同等容量的1.5 mg/kg的利多卡因。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚3 mg/kg，芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg快速誘導(dǎo)。術(shù)中維持采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼，麻醉深度維持在腦電指數(shù)45～55之間，瑞芬太尼術(shù)中全程為0.1 mg·kg-1·h-1，記錄術(shù)中七氟醚吸入濃度（吸入新鮮氣流量為1L/min，吸入氧濃度60%）。通氣模式采用壓力控制，潮氣量維持在8~10 mL/kg，呼氣末二氧化碳維持在35~45 mmhg。液體管理按照4-2-1原則，給予平衡鹽溶液，按照血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整速度。手術(shù)結(jié)束后，所有患兒均轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）復(fù)蘇。當(dāng)患兒自主呼吸恢復(fù)，有吞咽、嗆咳，能聽(tīng)指令睜眼、四肢活動(dòng)以后，由PACU醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)管；拔管后PACU護(hù)士記錄拔管時(shí)間并即刻進(jìn)行用WATCHA躁動(dòng)評(píng)分。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient con?trolled intravenous analgesia，PCIA），患兒拔管后即開(kāi)啟，輸注速度為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min；鎮(zhèn)痛藥物為曲馬多13 mg/kg+地塞米松0.5 mg/kg，采用生理鹽水稀釋至150 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)：①WATCHA躁動(dòng)評(píng)分。WATCHA躁動(dòng)評(píng)分有5級(jí)，具體為：入睡，0分；安靜合作，1分；哭鬧，需要安撫，2分；哭鬧嚴(yán)重，不能安撫，3分；煩躁不安，肢體亂動(dòng)，4分［7］。②躁動(dòng)發(fā)生率。WATCHA躁動(dòng)評(píng)分≥3分被認(rèn)為出現(xiàn)躁動(dòng)［7］。③藥物補(bǔ)救人數(shù)。拔管后5 min內(nèi)不能被言語(yǔ)動(dòng)作安撫的躁動(dòng)患兒，給予曲馬多1 mg/kg靜脈注射，并記錄需要藥物補(bǔ)救的人數(shù)。

1.3.2 次要指標(biāo)：①記錄患兒入室心率（heart rate，HR）HR1、插管后即刻心率HR2、切皮后即刻心率HR3、拔管后即刻心率HR4。②術(shù)中平均七氟烷吸入濃度。術(shù)中每隔5 min記錄一次吸入七氟烷濃度，計(jì)算平均值。③術(shù)后早期鎮(zhèn)痛評(píng)分。患兒出PACU前，由不參與試驗(yàn)的恢復(fù)室護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行FLACC評(píng)分，即從表情（face）、肢體動(dòng)作（legs）、行為學(xué)（activity）、哭鬧（cry）和安慰性（consolability）5個(gè)方面評(píng)分，每一個(gè)項(xiàng)目0~2分，相加即為總評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為疼痛程度越嚴(yán)重［8］。④48 h內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物曲馬多總量。⑤記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括惡心嘔吐、嗜睡等。⑥記錄術(shù)后24 h累計(jì)新發(fā)適應(yīng)不良的發(fā)生率，包括無(wú)緣由發(fā)脾氣、噩夢(mèng)、分離焦慮、睡眠改變等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，檢驗(yàn)功效1-β>0.8，計(jì)算后，每組樣本量選擇20例。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，各組間采用單因素方差分析；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，當(dāng)Mauchly’s假設(shè)檢驗(yàn)不滿足球形假設(shè)條件，采用Greenhouse-Geisser校正。等級(jí)資料采用中位數(shù)（上四分位數(shù)-下四分位數(shù)）表示，各組間采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，并采用Wilcoxon檢驗(yàn)兩兩比較的結(jié)果。計(jì)數(shù)資料采用比值或百分比表示，Pearson Chi-Square分析；當(dāng)列聯(lián)表中有理論頻數(shù)<1時(shí)，采用Fisher’s確切概率法分析。檢驗(yàn)水平為雙側(cè)=0.05；P<α為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，兩兩比較采用Bonferro?ni法，雙側(cè)α’=α/3=0.017，P<α’為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

三組患兒在年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05；表1），具有可比性。

表1 一般情況及手術(shù)情況表Table 1 Generalinformation and surgeryinforma?tion in three groups （xˉ±s，n=20）

2.2 術(shù)中七氟醚平均濃度、拔管時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間分析

三組患兒術(shù)中平均七氟醚吸入濃度、術(shù)后拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表2）。采用Bonferroni法校正，進(jìn)一步兩兩比較，患兒術(shù)中平均七氟醚吸入濃度D組和L組低于C組，L組拔管時(shí)間明顯少于D組，L組恢復(fù)室停留時(shí)間明顯少于C組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017；表2）。

表2 七氟醚平均濃度，拔管時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間Table 2 Averagesevfluraneconcentration，time of extubation and PACU （xˉ±s，n=20）

2.3 血流動(dòng)力學(xué)分析

HR1在3組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05；表3），HR2、HR3、HR4 3組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表3）。采用Bonferroni法進(jìn)一步兩兩比較，D組和L組HR2、HR3和HR4均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017）。

表3 三組患兒心率變化情況表Table 3 TheVariety of Heart Rate in three groups （xˉ±s，n=20，rate/min）

2.4 蘇醒期躁動(dòng)情況分析

三組患兒蘇醒期WATCHA躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率、藥物補(bǔ)救人次都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.02，P<0.001，P<0.001，表4）。D組、L組患兒術(shù)后WAT?CHA躁動(dòng)評(píng)分分別為1.20±1.15和1.45±1.19，均低于C組（2.80±1.15）min；采用Bonferroni校正后，兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)D組和L組患兒術(shù)后WATCHA躁動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017，表4）。D組、L組患兒躁動(dòng)發(fā)生率分別為15%、20%，均低于C組70%；補(bǔ)救加藥人次均為10%，低于C組55%；采用Bon?ferroni校正，兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017；表4）。

表4 蘇醒期躁動(dòng)情況表Table 4 The comparison of postoperativeagitation in three groups

2.5 術(shù)后疼痛情況分析

三組患兒術(shù)后早期鎮(zhèn)痛FLACC評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05；表5）。48h內(nèi)曲馬多用量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P=0.003；表5）。D組、L組患兒48h曲馬多用量均低于C組，采用Bonferroni法校正，進(jìn)一步兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017；表5）。

表5 三組間FLACC評(píng)分及48 h內(nèi)曲馬多總量比較Table 5 The comparison of FLACC score and dosage oftramadolin three groups

2.6 三組患兒術(shù)后不良反應(yīng)和新發(fā)適應(yīng)不良情況比較

三組患兒惡心嘔吐、嗜睡等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05；表6）。術(shù)后24 h累計(jì)新發(fā)適應(yīng)不良（包括無(wú)緣由發(fā)脾氣、噩夢(mèng)、分離焦慮、睡眠改變等）的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P=0.002，表6）。D組和L組患兒術(shù)后24 h新發(fā)適應(yīng)不良低于C組，采用Bonferroni法校正，進(jìn)一步兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017，表6）。

表6 三組患兒術(shù)后不良反應(yīng)和新發(fā)適應(yīng)不良情況比較Table6 The comparison ofside effects and new maladaptive behaviors in three groups （n/N（%））

3 討 論

躁動(dòng)是兒童全麻術(shù)后很常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前認(rèn)為，與其發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：學(xué)齡前兒童、術(shù)前明顯焦慮、蘇醒過(guò)快（尤其在不熟悉的環(huán)境中）、手術(shù)部位及類型（尤其是耳鼻喉、口腔等頭面部手術(shù)）、圍術(shù)期低氧血癥、吸入麻醉藥（七氟醚和地氟醚）、術(shù)后疼痛等［9］。雖然兒童的術(shù)后躁動(dòng)大多數(shù)持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，有自限性，有可能在短時(shí)間內(nèi)自行緩解；然而這仍然是一個(gè)必須處理的問(wèn)題；躁動(dòng)可能導(dǎo)致患兒各種意外傷害；傷口裂開(kāi)、出血，氣道高危事件的增加；從而需要更多的醫(yī)護(hù)人員，并且術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間必然延長(zhǎng)。對(duì)醫(yī)療環(huán)境來(lái)說(shuō)，躁動(dòng)的發(fā)生還會(huì)增加患兒父母的不滿焦慮情緒和投訴。目前，七氟醚是兒童最常用的吸入性全身麻醉藥。七氟醚沒(méi)有刺激性氣味，誘導(dǎo)蘇醒迅速，麻醉效能強(qiáng)，安全性高，對(duì)支氣管起擴(kuò)張作用，不易發(fā)生氣道高風(fēng)險(xiǎn)事件［10］，廣泛用于兒童全麻的誘導(dǎo)和維持。然而，七氟醚的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步導(dǎo)致了兒童全身麻醉后，蘇醒期躁動(dòng)的高發(fā)［1］。

既往的研究探討過(guò)阿片類藥物、非甾體鎮(zhèn)痛藥和咪達(dá)唑侖等減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的可行性。然而，阿片類藥物的使用會(huì)增加術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿滯留和蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)［11］。非甾體鎮(zhèn)痛藥，如酮咯酸、對(duì)乙酰氨基酚等，并不能很好的緩解兒童術(shù)后躁動(dòng)［12］。咪達(dá)唑侖可能會(huì)導(dǎo)致明顯的蘇醒延遲［13］。右美托咪定是近年來(lái)最常用的預(yù)防兒童術(shù)后躁動(dòng)的藥物，也有可能導(dǎo)致拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間的延長(zhǎng)，蘇醒期低血壓和心動(dòng)過(guò)緩也多見(jiàn)［2］。

利多卡因一直是經(jīng)典的局麻藥和抗心律失常的藥物。近10年來(lái)，有大量的研究指出，圍術(shù)期使用利多卡因能夠減少全麻術(shù)中的七氟醚用量，從而改善兒童全麻患者的預(yù)后［14］。圍術(shù)期輸注利多卡因能夠降低氣管插管的心血管反應(yīng)［15］，減少炎癥依賴性術(shù)后疼痛的強(qiáng)度［16］，減少阿片類藥物的用量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速胃腸道功能的恢復(fù)［6］。靜脈輸注利多卡因，其鎮(zhèn)痛的機(jī)制并不是通過(guò)傳統(tǒng)認(rèn)知的阻斷鈉通道，可能與內(nèi)源性腺苷系統(tǒng)相關(guān)，通過(guò)升高血液中花生四烯酸乙醇胺的濃度，降低花生四烯酰甘油的濃度實(shí)現(xiàn)［17-18］。

ERAS理念是最近20年來(lái)外科學(xué)和麻醉學(xué)領(lǐng)域最為重要的醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐革新之一［1］；其核心在于采用多模式策略和流程優(yōu)化，目標(biāo)是減少圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后［2］。近年來(lái)，井噴的手術(shù)增長(zhǎng)使得日間手術(shù)室也被很多醫(yī)院提上了日程，日間手術(shù)指的是患者在24 h內(nèi)入院、出院完成的手術(shù)或操作（指有計(jì)劃的手術(shù)和操作，不包括門(mén)診手術(shù)；少數(shù)病情特殊需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者，住院最長(zhǎng)時(shí)間也不應(yīng)超過(guò)48 h）［19］。ERAS的實(shí)施是日間手術(shù)的安全基礎(chǔ)和關(guān)鍵保障，而日間手術(shù)的發(fā)展，不但能縮短住院天數(shù)，降低費(fèi)用，而且能進(jìn)一步整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

因此，我們選擇了將來(lái)能夠從住院手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿臻g手術(shù)實(shí)施的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為研究對(duì)象［20］，基于ERAS理念，觀察靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R疝修補(bǔ)術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)的影響。我們發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注利多卡因與右美托咪定類似，都能夠明顯降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，降低術(shù)中平均七氟醚吸入濃度和48 h曲馬多用量，推測(cè)與其鎮(zhèn)痛作用有關(guān)［6，14-16］。但是，與右美托咪定相比，利多卡因組拔管時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間都更短，復(fù)蘇更快。

幼兒心輸出量以增加心率為主，本研究選擇了患兒心率為觀察指標(biāo)；3組患兒中都沒(méi)有需要使用阿托品或多巴胺的心血管不良事件出現(xiàn)，但是L組和D組心率會(huì)更穩(wěn)定，這與Amir的研究結(jié)果一致［5］。3組患兒術(shù)后早期鎮(zhèn)痛FLACC評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)與C組追加的補(bǔ)救藥物曲馬多有關(guān)。3組患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是幼兒本身不是惡心嘔吐高發(fā)人群。D組患兒嗜睡發(fā)生率高于其他兩組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與右美托咪定本身鎮(zhèn)靜作用相關(guān)［2］。雖然大部分兒童的全麻術(shù)后躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，有自限性，但是仍然有部分患兒會(huì)在術(shù)后24 h出現(xiàn)無(wú)緣由發(fā)脾氣、噩夢(mèng)、分離焦慮、睡眠改變等新發(fā)適應(yīng)不良的情況。D組和L組患兒術(shù)后24 h新發(fā)適應(yīng)不良明顯低于C組，說(shuō)明靜脈輸注利多卡因或右美托咪定，都可以降低術(shù)后新發(fā)適應(yīng)不良的發(fā)生率。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因能夠減少腹腔鏡疝切除術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，減少術(shù)中七氟醚的用量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低術(shù)后新發(fā)適應(yīng)不良的發(fā)生率，并且患兒圍術(shù)期心率更穩(wěn)定。與右美托咪定相比，靜脈輸注利多卡因有更短的拔管時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間，復(fù)蘇更快，可以作為ERAS理念下幼兒日間手術(shù)室的備選項(xiàng)。