李 松，蘇云杉，毛崇文，倉(cāng) 宇

(云南省第二人民醫(yī)院:1.泌尿科，2.放射科，云南昆明 650021)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見(jiàn)疾病，其病理生理學(xué)改變是膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction,BOO)，本質(zhì)是增生腺體使尿道變形導(dǎo)致尿道阻力增加。既往研究提示靜態(tài)尿道形態(tài)與BOO相關(guān)[1-2]，我們的前期研究也提示排尿時(shí)尿道形態(tài)可以判斷患者是否有BOO[3]。本研究通過(guò)排泄性膀胱尿道造影(multi-slice spiral computed tomography voiding urography of posterior urethral，MSCT VUPU)顯示BPH患者排尿時(shí)后尿道形態(tài)變化，與尿動(dòng)力學(xué)檢查比較，探討B(tài)PH患者梗阻程度與尿道形態(tài)變化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料分析2018年9月至2020年9月于云南省第二人民醫(yī)院就診、存在下尿路癥狀并行超聲提示前列腺增大的男性老年患者，經(jīng)患者同意進(jìn)行MSCT VUPU檢查并完成尿流率及壓力流率等尿動(dòng)力學(xué)檢查患者86例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、前列腺癌及尿道狹窄等尿道病變；②膀胱收縮無(wú)力(PdetQmax<40 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)；③膀胱容量<150 mL；④不能行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)排尿檢查及尿動(dòng)力學(xué)檢查者。本研究獲得醫(yī)院倫理管理小組同意，全部研究對(duì)象均于檢查前簽署了知情同意書(shū)。所有患者完成國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表((international prostate symptom score，IPSS)評(píng)分。

1.2 檢查設(shè)備與方法檢查前準(zhǔn)備：檢查前囑受試者自測(cè)排尿時(shí)長(zhǎng)，并排盡大小便。采用注射器經(jīng)肘靜脈留置針快速注入碘帕醇注射液370 mg/mL(碘含量)50 mL，囑受試者憋尿，已行腹部增強(qiáng)CT檢查者，完成檢查排盡小便后憋尿，待有較強(qiáng)烈尿意時(shí)上檢查床，檢者以尿壺接陰莖尿道外口。

檢查方法及掃描條件：半坐位或者側(cè)臥位，掃描上界包括膀胱上緣，下界包括男性后尿道和部分前尿道。排尿時(shí)長(zhǎng)在60秒以內(nèi)者采用5 s間隔采集，排尿時(shí)長(zhǎng)在60 s以上者采用10 s間隔采集。受檢者欲排尿通過(guò)話筒告知測(cè)試者啟動(dòng)程序后，開(kāi)始排尿，掃描與排尿同時(shí)進(jìn)行，受檢者提示排尿完成時(shí)立即結(jié)束掃描。根據(jù)受檢者排尿總時(shí)長(zhǎng)共采集5～15個(gè)期像的容積數(shù)據(jù)，對(duì)于排尿延遲的受檢者適當(dāng)延長(zhǎng)掃描間隔和采集次數(shù)，但不超過(guò)15個(gè)期像[4]。

本研究中，容積CT劑量指數(shù)(computed tomography dose index，CTDI)為27.4 mGy和劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product，DLP)為439 mGy×cm，放射有效劑量6.585 mSv，符合國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)要求[5]。

1.3 圖像分析將患者的排泄性膀胱尿道造影圖像導(dǎo)入minics 17軟件，在生成圖像中，選取后尿道橫截面積及體積最大的一組圖像為研究對(duì)象，生成膀胱、尿道、前列腺三維圖像。根據(jù)流體力學(xué)原理，此期圖像尿道阻力最小,與最大尿流對(duì)應(yīng)[5-6]。

前列腺：水平位測(cè)量前后徑及橫徑，重建圖像矢狀位測(cè)量上下徑。前列腺后葉厚度(尿道入口與前列腺后方距離)測(cè)量方法：重建圖像矢狀位以輸尿管間脊正中與前列腺后邊緣最凸點(diǎn)連線為a線，后尿道后緣最前端至a線的垂直距離為b代表前列腺后葉厚度(圖1A)。

尿道：以重建三維圖像確定尿道，以精阜下方及盆底肌肉平面確定后尿道出口(圖1C，Uo點(diǎn)所示)，膀胱與尿道交界處確定功能尿道入口，若前列腺內(nèi)突明顯，則以內(nèi)突與膀胱交界邊緣確定功能尿道入口(圖1C，Ue點(diǎn)所示)。測(cè)量尿道入口截面長(zhǎng)、寬徑(圖1D，a為入口長(zhǎng)徑，b為入口寬徑)及入口面積，入口長(zhǎng)寬比為a與b的比值，尿道出口測(cè)量(方法同前)。圖1C所示為后尿道，測(cè)量其體積記為后尿道體積、測(cè)量其表面積記為后尿道表面積，三維圖像沿尿道前表面測(cè)量出口與入口距離為尿道長(zhǎng)度(曲線UL)，尿道長(zhǎng)度測(cè)量點(diǎn)之間的直線距離為尿道直線長(zhǎng)度(線段SL)，尿道彎曲度為尿道長(zhǎng)度與尿道直線長(zhǎng)度比值[3]。

A：a線為輸尿管間脊正中與前列腺后邊緣最凸點(diǎn)連線，線段b為前列腺后葉厚度；B：膀胱尿道三維圖像；C：曲線UL為尿道長(zhǎng)度，線段SL為尿道直線長(zhǎng)度，Ue為后尿道入口，Uo為后尿道出口；D：線段a為入口長(zhǎng)徑，線段b為入口寬徑。

尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：利用Laborie尿動(dòng)力儀行尿動(dòng)力學(xué)檢查，患者取半坐位，在無(wú)菌條件下，經(jīng)尿道插入F6雙腔測(cè)壓管，對(duì)膀胱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，引出殘余尿量并記錄，置入直腸內(nèi)腹壓測(cè)壓管，對(duì)腹腔內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)定，設(shè)置以恥骨聯(lián)合上緣水平的大氣壓為零點(diǎn)，將9 g/L NaCl液體勻速泵人膀胱內(nèi)(30～50 mL/min)后，完成排尿，記錄PdetQmax、Qmax等各參數(shù)。根據(jù)(International Continence Society，ICS)方法計(jì)算膀胱出口梗阻指數(shù)(bladder outlet obstruction index,BOOI)即AG值。AG值=PdetQmax-2Qmax，同時(shí)利用Schafer圖對(duì)BOO程度進(jìn)行分組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirnov(K-S)擬合優(yōu)度檢驗(yàn),各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，分組計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析比較各組差異。將差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)代入方程依據(jù)AG值進(jìn)行多元線性回歸分析，探索AG值影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者完成壓力-流率檢查，依據(jù)Schafer圖(線性被動(dòng)尿道阻力關(guān)系linPURR圖)將患者分成0～Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)及Ⅴ～Ⅵ級(jí)4組，梗阻等級(jí)依次增加。四組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、尿道出口截面長(zhǎng)寬徑、尿道平均面積、表面積結(jié)果行方差分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組尿道形態(tài)指標(biāo)方差分析提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 各組患者尿道形態(tài)指標(biāo)比較

將分組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者作為自變量，對(duì)AG值進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示后葉厚度及尿道長(zhǎng)度是AG值的獨(dú)立影響因素。隨著后葉厚度及尿道長(zhǎng)度增加，前列腺梗阻程度加重，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)歸系數(shù)，后葉厚度對(duì)前列腺梗阻程度影響更大(表2)。

表2 對(duì)AG值進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果

IPSS與尿道形態(tài)相關(guān)指標(biāo)行Pearson相關(guān)系數(shù)分析提示：IPSS評(píng)分與入口短徑、入口面積、尿道長(zhǎng)度、后葉厚度相關(guān)(表3)。

表3 IPSS與尿道形態(tài)相關(guān)性比較結(jié)果

3 討 論

BPH是老年男性常見(jiàn)的一種進(jìn)展性疾病。尿道變形是前列腺腺體增生引起排尿困難的病理生理基礎(chǔ)，尿道受壓變形導(dǎo)致排尿時(shí)尿道阻力增加[5-6]。

壓力-流率檢查中Schafer圖可以分級(jí)量化前列腺增生致梗阻程度，通過(guò)方差分析，提示前列腺增生致不同梗阻程度患者中，在入口長(zhǎng)徑、入口短徑、入口面積、入口長(zhǎng)寬比、尿道長(zhǎng)度、尿道直線長(zhǎng)度、尿道彎曲度、尿道體積、前列腺體積、前列腺后葉厚度方面存在差別。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)提出BOOI(AG值)可以數(shù)字量化BOO程度。尿道相關(guān)指標(biāo)作為變量，依據(jù)AG值進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示前列腺后葉厚度及尿道長(zhǎng)度是前列腺梗阻程度的重要影響因素。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)進(jìn)行比較，提示前列腺后葉厚度的變化對(duì)前列腺梗阻程度影響更加明顯。

根據(jù)流體力學(xué)原理，尿道延長(zhǎng)及尿道截面變窄是導(dǎo)致尿道阻力增加的原因[7-8]。MYUNGSUN等[2，9]明確尿道延長(zhǎng)、扭曲導(dǎo)致尿道阻力增加，KANG等[1]認(rèn)為膀胱頸抬高與BOO程度明顯相關(guān)，影響膀胱頸開(kāi)放，形成“球-瓣”梗阻[10-11]，這些理論更多基于尿道靜態(tài)觀察的推論。膀胱頸部改變與尿道延長(zhǎng)、迂曲，兩者對(duì)膀胱出口梗阻影響誰(shuí)更明顯尚無(wú)定論。本實(shí)驗(yàn)利用CT對(duì)排尿時(shí)尿道動(dòng)態(tài)指標(biāo)觀察，更接近前列腺增生患者病理生理改變。根據(jù)實(shí)驗(yàn)的回歸方程中標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)比較，提示前列腺后葉厚度的變化比尿道延長(zhǎng)更易造成前列腺增生患者梗阻程度的改變。我們前期研究中提示正常男性排尿過(guò)程中，膀胱頸及尿道的前份相對(duì)固定，膀胱頸及尿道的開(kāi)放更多依靠膀胱三角區(qū)活動(dòng)[3]。正常男性在排尿時(shí)，膀胱三角區(qū)下移最明顯時(shí)與后尿道后壁幾乎成一個(gè)平面(圖2A)，而前列腺增生患者三角區(qū)活動(dòng)受限，形成“堤壩”樣梗阻(圖2B)。前列腺后葉厚度實(shí)際是尿道入口與前列腺包膜后端的距離，其反映前列腺增生患者尿道入口相對(duì)于正常男性尿道入口被向前擠壓程度。前列腺后葉厚度不但與入口狹窄有關(guān)，更可反應(yīng)膀胱三角區(qū)下移是否受限(圖2)。前列腺后葉厚度變化更易造成膀胱出口梗阻，張?zhí)m花等[12]實(shí)驗(yàn)中也觀察到類似的結(jié)果。在臨床工作中，對(duì)于前列腺增生患者，后葉厚度明顯改變是否作為積極干預(yù)指標(biāo)，待進(jìn)一步證實(shí)。

A：正常男性，膀胱頸后唇(Bn點(diǎn))與后尿道、膀胱三角幾乎成一平面；B：前列腺增生男性，膀胱頸后唇(Bn1點(diǎn))相對(duì)前移。

研究中選取尿道入口口徑、入口長(zhǎng)寬比、尿道彎曲度、尿道截面積等衡量尿道彎曲、變窄指標(biāo)，結(jié)果未提示是前列腺增生患者梗阻程度的獨(dú)立影響因素?？赡苁乔傲邢俸笕~厚度指標(biāo)與上述指標(biāo)相關(guān)，待進(jìn)一步大樣本研究。

IPSS評(píng)分是用于評(píng)價(jià)BPH癥狀嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，在尿道形態(tài)指標(biāo)與患者IPSS評(píng)分相關(guān)分析中，IPSS評(píng)分除與尿道長(zhǎng)度、后葉厚度相關(guān)外，還與入口短徑、入口面積相關(guān)。入口短徑、入口面積是反映尿道入口指標(biāo)，尿道入口形態(tài)即膀胱頸部開(kāi)放狀態(tài)的改變可能給患者帶來(lái)更明顯的下尿路癥狀。

綜上所述，前列腺增生患者尿道形態(tài)變化及其相關(guān)指標(biāo)與前列腺增生患者梗阻程度、癥狀密切相關(guān)，從形態(tài)學(xué)上為前列腺增生診斷及治療提供新的依據(jù)。因樣本量較小，仍需大樣本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。后尿道形態(tài)研究也為前列腺增生患者手術(shù)效果評(píng)估、疾病進(jìn)展性研究提供了一種思路。