林 燈，葉烈夫，楊澤松

(1.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001;2.福建省立醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350028)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一,可分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。膀胱上皮性腫瘤臨床多見，而膀胱非上皮性腫瘤臨床上少見，僅占原發(fā)膀胱腫瘤1%～5%[1]，手術(shù)治療是其主要治療方式。本文總結(jié)了2013年1月至2018年10月我院收治的19例膀胱非上皮良性腫瘤的手術(shù)治療體會并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共19例，其中男9例，女10例。年齡29～62歲，平均(45.26±10.15)歲?；颊呔杏跋駥W檢查:B超檢查發(fā)現(xiàn)16例，其中12例為無任何臨床癥狀，2例伴有尿頻、尿急，2例有排尿后心悸、頭痛、頭暈、大汗、血壓高等癥狀；其余3例因下腹疼痛不適分別行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查發(fā)現(xiàn)2例、行核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查發(fā)現(xiàn)1例。所有患者均行膀胱鏡檢查，腫瘤單發(fā)18例，多發(fā)1例；腫瘤大小0.3～5.0 cm，平均(2.57±1.26)cm；發(fā)生部位：膀胱三角區(qū)2例，后壁4例，左側(cè)壁6例，右側(cè)壁4例，膀胱頂前壁2例，膀胱頸部1例；膀胱鏡下腫瘤形態(tài)描述：圓形光滑隆起狀且表面黏膜正常者10例，膀胱內(nèi)壁局部隆起不光滑2例，團塊狀5例，濾泡狀2例。所有患者行尿脫落細胞學檢查均為陰性。

1.2 治療及隨訪

1.2.1術(shù)前準備 19例膀胱非上皮良性腫瘤均行計算機斷層掃描尿路造影術(shù)(computed tomography urography，CTU)及膀胱鏡檢查，5例患者術(shù)前懷疑膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，術(shù)前服用哌唑嗪2周以上至患者感鼻塞、四肢溫暖濕潤。血壓控制在<140/90 mmHg，心率<90 次/min，術(shù)前靜脈擴容3 d以上。19例患者術(shù)前檢查評估均未見明顯手術(shù)禁忌證。

1.2.2手術(shù)方法 19例膀胱非上皮良性腫瘤患者均行手術(shù)治療。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURbt)(7例)：患者均取截石位，F(xiàn)26號STORZ膀胱電切鏡邊進鏡邊觀察，見腫瘤均向腔內(nèi)生長，單發(fā)6例，多發(fā)1例。單發(fā)者分別位于膀胱左側(cè)壁2例，膀胱頸、膀胱右側(cè)壁各1例，膀胱三角區(qū)2例。腫瘤大小0.3～3.0 cm，平均(1.54±1.01)cm。其中1例術(shù)中行雙側(cè)輸尿管支架管置入，預(yù)防損傷輸尿管口。多發(fā)者1例，位于膀胱三角區(qū)及左側(cè)壁。切除深度以完整切除腫瘤為準，5例達肌層，2例行全層切除，可見膀胱外脂肪(圖1A、B)。

A：彩超觀顯示，膀胱右側(cè)壁下探及一低回聲包塊，大小約1.5 cm×1.2 cm，包膜光滑，基底部位于膀胱壁;B：電切膀胱鏡觀顯示，膀胱側(cè)壁見一腫物向腔內(nèi)凸起，大小約1.5 cm×1.5 cm，膀胱表面被覆正常黏膜、瘤基部寬的實性腫塊。

開放膀胱部分切除術(shù)(8例)：術(shù)前予CTU及膀胱鏡判斷膀胱腫瘤大致位置，8例腫瘤均向膀胱腔外生長，膀胱左側(cè)壁3例、后壁3例、三角區(qū)1例、頂前壁1例，腫瘤平均大小2.0～5.0(3.33±0.99)cm。其中1例腫瘤因與左側(cè)輸尿管口較近，術(shù)前行支架管置入左側(cè)輸尿管。8例患者取腹部正中切口，腹膜外入路逐層分離至膀胱，術(shù)中由術(shù)者通過觸診判斷膀胱腫瘤位置，鈍性銳性相結(jié)合完整切除腫瘤。分層縫合膀胱黏膜、肌層及漿膜層(圖2C)。

腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)(1例)：術(shù)前CTU及膀胱鏡判斷膀胱腫瘤于右側(cè)壁，大小約2 cm，為向膀胱腔外生長。采用經(jīng)腹腔入路，患者平臥位，充分顯露盆腔及膀胱的解剖結(jié)構(gòu)。沿腫瘤邊緣完整切除腫瘤。然后用3-0的倒刺線分兩層縫合膀胱切口。

腹腔鏡膀胱鏡雙鏡聯(lián)合膀胱部分切除術(shù)(3例)：術(shù)前CTU(圖2A)及膀胱鏡(圖2B)判斷膀胱腫瘤位置，膀胱左后壁、頂前壁、右側(cè)壁各1例，腫瘤平均大小2.0～4.0 cm，平均(3.16±1.04)cm。術(shù)中患者取截石位，經(jīng)腹腔入路，同腹腔鏡步驟建立氣腹，腹腔鏡下未能見到膀胱腫瘤。F22號STORZ膀胱鏡進入膀胱，膀胱鏡光源正對并輔助定位腫瘤，此時往膀胱注水約300 mL生理鹽水，腹腔鏡下選擇在光源最強處沿腫瘤邊緣約0.5 cm完整切除腫瘤，分層縫合膀胱黏膜、肌層及漿膜層(圖2C)。

圖2 膀胱腫瘤患者術(shù)前CT(A)及膀胱鏡定位(B)下腹腔鏡腫瘤切除(C)

2 結(jié) 果

19例患者均手術(shù)成功，其中7例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，8例行開放性膀胱部分切除術(shù)，其余4例行腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)，其中3例膀胱鏡聯(lián)合腹腔鏡行膀胱部分切除術(shù)。

術(shù)后病理報告4例異位前列腺、7例平滑肌瘤、6例副神經(jīng)節(jié)瘤、2例子宮內(nèi)膜異位(圖3)。術(shù)后患者第3個月復查增強CT及膀胱鏡檢查，之后每年行一次泌尿系彩超檢查，隨訪5～60(31.15±13.94)月，均未見復發(fā)。

圖3 平滑肌瘤(HE，×200)(A)、副神經(jīng)節(jié)瘤(B)、子宮內(nèi)膜異位(C)及前列腺異位膀胱(D)病理鏡下觀(HE，×400)

3 討 論

膀胱非上皮性腫瘤發(fā)生于膀胱的間葉組織，主要來源于神經(jīng)、淋巴、血管及肌肉等。此類腫瘤臨床上少見，可分為良性及惡性。其中非上皮性良性腫瘤包括平滑肌瘤、血管瘤、橫紋肌瘤、纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、畸胎瘤等[2]，臨床上以平滑肌瘤相對常見。

膀胱非上皮性的良性腫瘤中膀胱嗜鉻細胞瘤可出現(xiàn)排尿性暈厥、血尿、發(fā)作性高血壓及子宮內(nèi)膜異位癥(可為排尿困難、恥骨上疼痛及周期性的尿路刺激)等典型癥狀，其他類型患者可無任何臨床癥狀[3]。膀胱非上皮性腫瘤發(fā)病率低，手術(shù)治療為主要手段,目前主要有TURbt、開放性膀胱腫瘤切除、腹腔鏡下膀胱腫瘤切除等手術(shù)方式。

TURbt可適用于膀胱非上皮良性腫瘤向腔內(nèi)生長的治療，尤其是位于三角區(qū)及頸部的腫瘤。行TURbt治療的患者較開放膀胱手術(shù)及腹腔鏡膀胱腫瘤手術(shù)切除用時少、出血輕、出院時間早。手術(shù)操作也相對簡單，患者術(shù)后恢復快。但膀胱非上皮性腫瘤瘤體位置深，多數(shù)長在黏膜下層甚至向膀胱腔外生長，TURbt徹底治療腫瘤可能穿透膀胱腔，引起尿液盆腔外滲。近來有學者發(fā)現(xiàn)TURbt治療非上皮性腫瘤不符合無瘤原則，易造成瘤體殘留[5]。如腫瘤體積不大，可考慮采用整塊切除技術(shù)[6]。尤其對于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的治療，因行TURbt可刺激瘤體造成血壓明顯波動，增加手術(shù)危險，因此膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤不推薦行TURbt[7-8]。但也有學者提出對于直徑<3 cm的局限性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤經(jīng)過充分術(shù)前準備，經(jīng)尿道手術(shù)安全、有效且創(chuàng)傷小[9-10]。臨床上對于在膀胱鏡及影像學上難以準確判斷膀胱腫瘤性質(zhì)且腫瘤較小向腔內(nèi)生長的病例，有時誤診為膀胱癌而行TURbt術(shù)。本組1例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前無高血壓、頭暈等臨床癥狀，術(shù)前未行擴容等準備，誤診為膀胱癌，行TURbt治療，術(shù)中無血壓波動，生命征平穩(wěn)，考慮為無功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤有特征性質(zhì)的影像學表現(xiàn)[11]。筆者認為術(shù)前需充分了解病史并且行影像學及膀胱鏡檢查評估腫瘤位置、大小、生長方式，來決定是否行TURbt治療。

開放膀胱部分切除術(shù)治療可適用于膀胱非上皮性腫瘤的治療，尤其腫瘤位于膀胱頂壁及側(cè)壁者。術(shù)中可根據(jù)術(shù)者手指觸碰腫瘤的感覺，引導切除膀胱腫瘤的范圍，如不能觸及腫瘤，可切開膀胱探查切除腫瘤。但開放性膀胱手術(shù)也存在不足：術(shù)后疤痕長，傷口疼痛持久，皮膚感覺異常等，較TURbt手術(shù)相比切除用時較長、出血較多、住院時間長等。

單純腹腔鏡膀胱部分切除手術(shù)尤其適用于膀胱腫瘤向膀胱腔外生長的患者。經(jīng)腹腔腹腔鏡手術(shù)空間大、圖像清晰、止血可靠，與開放手術(shù)療效相當，同時具有切口小、創(chuàng)傷輕、出血較少、術(shù)后恢復快等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點[12]。但不利之處在于術(shù)中術(shù)者無法靠手指感受，準確判斷腫瘤位置，對于腹腔鏡新手來說有一定難度，存在誤切入瘤體組織的風險。我們認為術(shù)前需行影像學及膀胱鏡檢查對腫瘤位置、性狀、大小及手術(shù)難度進行充分評估。對于膀胱腫瘤向膀胱腔外生長的可直接行腹腔鏡下手術(shù)治療，而膀胱腫瘤腔外凸出不明顯的患者，單純腹腔鏡下可能無法準確判定腫瘤位置，我們建議采用腹腔鏡聯(lián)合膀胱鏡輔助定位進行手術(shù)。

腹腔鏡加內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療可應(yīng)用于多個領(lǐng)域[13-15]，但雙鏡聯(lián)合治療膀胱非上皮性良性腫瘤報道不多[16]。我們的體會是先行膀胱鏡檢查，明確膀胱腫瘤的位置、大小，對于腫瘤靠近輸尿管口的，可留置輸尿管導管，避免輸尿管的損傷[17]。根據(jù)影像學定位，腹腔鏡手術(shù)中先將患側(cè)膀胱壁與周圍組織充分分離，完全游離出腫瘤所在的膀胱壁。當腹腔鏡下觀察膀胱腫瘤不明顯時，應(yīng)同時結(jié)合膀胱鏡尋找，此時可調(diào)暗腹腔鏡光源亮度，利用膀胱鏡光源輔助定位腫瘤。雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的優(yōu)勢在于：①較開放手術(shù)傷口小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、出血較少、住院時間短等；②較單純行腹腔鏡手術(shù)能準確定位腫瘤瘤體，避免切入瘤體，且完整切除腫瘤，也可避免定位不準確切除過多正常膀胱壁；③對于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，沿著腫瘤邊緣切除，避免擠壓腫瘤，可減少術(shù)中血壓波動；④縫合過程中可觀察進針位置避免損傷輸尿管及減少尿漏的發(fā)生，縫合后可直觀檢驗縫合質(zhì)量。雙鏡聯(lián)合治療的不足之處在于費用高且需要有經(jīng)驗助手配合。

膀胱非上皮性腫瘤的手術(shù)方法較多，手術(shù)方式的選擇需充分衡量患者的具體情況，包括：充分評估腫瘤位置、性質(zhì)、大小、患者期望值、經(jīng)濟情況等。因膀胱非上皮良性腫瘤來源于間葉組織，經(jīng)尿道電切可能存在瘤體殘余風險，一般建議以開放手術(shù)及腹腔鏡下完整切除腫瘤為原則。對于術(shù)前考慮為膀胱嗜鉻細胞瘤，術(shù)前充分準備，筆者認為腹腔鏡膀胱鏡雙鏡聯(lián)合行膀胱部分切除術(shù)較其他術(shù)式安全且可完整切除腫瘤。

膀胱非尿路上皮性良性腫瘤大多預(yù)后良好，少有復發(fā)的報道。本組膀胱非上皮性良性腫瘤19例均行手術(shù)治療，術(shù)后第3個月行CT復查，以后每年一次CT檢查，隨訪2～5年均未見復發(fā)。

綜上所述，膀胱非上皮性良性腫瘤臨床少見，手術(shù)為主要治療方法，根據(jù)膀胱腫瘤生長位置、大小、生長方式來選擇合適的手術(shù)方式，對于腹腔鏡下外凸不明顯的腫瘤我們推薦行腹腔鏡膀胱鏡雙鏡聯(lián)合行膀胱部分切除術(shù)，尤其膀胱嗜鉻細胞瘤的治療，可完整切除腫瘤，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥低，復發(fā)少見。