朱學(xué)華，劉澤南，夏海綴，陸 敏，盧 劍，馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院：1.泌尿外科；2.病理科，北京 100191)

腹膜后脂肪肉瘤(retroperitoneal liposarcoma，RPLS)是指起源于腹膜后非特定臟器的一類惡性腫瘤，約占腹膜后軟組織腫瘤的50%[1]。2013年WHO將脂肪肉瘤分為高分化脂肪肉瘤(well differentiated liposarcoma，WDLPS)、去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma，DDLPS)、黏液型脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma，MYLPS)、多形性脂肪肉瘤(pleomorphic liposarcoma，PLLPS)、混合型脂肪肉瘤(mixed liposarcoma，MXLPS)5種類型[2]。法國(guó)癌癥中心聯(lián)合會(huì)(French Federation of Cancer Centers，F(xiàn)NCLCC)根據(jù)腫瘤組織學(xué)分化(1～3分)、核分裂像(1～3分)及壞死(1～2分)提出組織學(xué)分級(jí)，由3個(gè)參數(shù)相加后的得分表示,1級(jí)(G1)總分為2～3分，2級(jí)(G2)為4～5分，3級(jí)(G3)為6～8分[3]。由于腹膜后解剖位置深在，空間大，腹膜后脂肪肉瘤起病隱匿，無(wú)特異性臨床癥狀。腫瘤較大壓迫或侵犯周圍臟器如腎臟、胃腸道、腰大肌及腹膜后神經(jīng)血管組織時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰痛、腹脹、納差、下肢沉重及麻木等非特異性癥狀，早期診斷困難[4]。本研究回顧性分析2010年1月到2020年9月我院泌尿外科收治的12例行手術(shù)治療且術(shù)后病理明確診斷的RPLS患者的臨床病理資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例患者中，男女各6例；患者中位年齡67.5(29～72)歲；初發(fā)者7例；首次復(fù)發(fā)者5例次，二次復(fù)發(fā)者2例次。初發(fā)與復(fù)發(fā)患者臨床病理資料比較見(jiàn)表1(由于樣本量小，初發(fā)與復(fù)發(fā)患者在各比較項(xiàng)中均未見(jiàn)顯著差異)。臨床表現(xiàn)：體檢發(fā)現(xiàn)者5例次，伴有臨床癥狀者或體征者9例次，包括腰腹部疼痛5例次、觸及腹部腫物2例及下肢水腫2例。具體見(jiàn)表1。

表1 初發(fā)與復(fù)發(fā)患者臨床病理資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前完善腹盆腔增強(qiáng)CT檢查；②于我院行手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)為RPLS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為腹膜后其他類型腫瘤，如脂肪瘤、腎臟來(lái)源脂肪肉瘤;②因手術(shù)禁忌、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素而未行手術(shù)治療者;③臨床資料不完整者。

1.3 診斷方法所有患者術(shù)前均完善腹盆腔增強(qiáng)CT以評(píng)估腫瘤的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)量、腫瘤與周圍臟器或組織如腎臟、胃腸道、大血管的關(guān)系，顯示腫瘤血流情況及有無(wú)其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以指導(dǎo)治療策略及手術(shù)方案的制定。1例患者行腹盆腔MR檢查進(jìn)一步評(píng)估腫瘤與腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的關(guān)系。腫瘤直徑(17.5±6.8)cm，腫瘤負(fù)荷(44.4±18.9)cm(腫瘤負(fù)荷為長(zhǎng)、寬、高三徑之和)。術(shù)前CT考慮伴有臨近臟器/組織受累者11例次，其中腎臟受累者7例次，腎上腺受累者2例次，腰大肌受累者3例次，胃腸道受累者2例次，脾臟及胰腺受累者1例次，下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈及左腎靜脈受累者1例次。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況對(duì)于術(shù)前CT懷疑有臨近臟器或組織侵犯者均謹(jǐn)慎探查腫瘤邊界，明確有無(wú)相應(yīng)臟器或組織受累，明確有臟器或組織受侵者，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后行聯(lián)合臟器切除以最大限度完整切除腫瘤。聯(lián)合臟器切除8例，均含腎臟切除；另含腎上腺切除3例，左半結(jié)腸切除1例，下腔靜脈壁切除修補(bǔ)1例。中位手術(shù)時(shí)間316(109～548)min，中位出血量600(15～2 000)mL，術(shù)中中位輸血量800(0～2 400)mL，中位住院時(shí)間12.5(8～24)d。術(shù)后病理示DDLPS 5例、WDLPS 6例次、MYLPS 2例、WDLPS伴局部去分化纖維肉瘤1例(圖1～3)。

A：腹盆腔增強(qiáng)CT橫斷位顯示左腎及左腎周占位(箭頭處)，強(qiáng)化明顯；B：腹盆腔增強(qiáng)CT冠狀位顯示左腎及左腎周占位(箭頭處)，密度不均，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。術(shù)后病理：去分化脂肪肉瘤。

2.2 預(yù)后情況通過(guò)門診及電話隨訪的方式，了解患者術(shù)后恢復(fù)、輔助治療、腫瘤復(fù)發(fā)及生存情況。中位隨訪時(shí)間15.5(2～127)月，其中術(shù)后復(fù)發(fā)者11例次，死亡4例，均因腫瘤復(fù)發(fā)而去世，手術(shù)距復(fù)發(fā)中位間隔時(shí)間8(2～24)月。術(shù)后于外院再次手術(shù)者1例，該患者初次診斷時(shí)間為2014年6月，行手術(shù)切除腫瘤，隨訪3年后發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，于2017年6月于我院行第2次手術(shù)。術(shù)后于外院定期復(fù)查，2019年3月發(fā)現(xiàn)腫瘤第2次復(fù)發(fā)于外院行第3次手術(shù)治療，2019年5月腫瘤第3次復(fù)發(fā)行第4次手術(shù)治療，并于2周后去世。術(shù)后輔助治療1例，該患者于2019年12月因第2次復(fù)發(fā)于我院行手術(shù)治療，2020年5月發(fā)現(xiàn)腫瘤第3次復(fù)發(fā)，綜合評(píng)估后未行手術(shù)，現(xiàn)口服靶向藥物治療(具體不詳)。

A：腹盆腔增強(qiáng)CT橫斷位顯示左腎及腎周巨大占位(箭頭處)，密度不均，形態(tài)不規(guī)則；B：腹盆腔增強(qiáng)CT冠狀位顯示左腎周及下腹部團(tuán)塊影(箭頭處)，密度不均，可見(jiàn)少許脂肪密度，增強(qiáng)掃描病變不均勻強(qiáng)化。術(shù)后病理：黏液性脂肪肉瘤。

A：腹盆腔增強(qiáng)CT橫斷位顯示右腎周占位(箭頭處)，內(nèi)見(jiàn)大量脂肪密度，無(wú)明顯強(qiáng)化；B：腹盆腔增強(qiáng)CT冠狀位顯示右腎周不規(guī)則混雜密度腫塊影(箭頭處)，內(nèi)部可見(jiàn)大片狀脂肪密度影，多發(fā)纖細(xì)分隔、結(jié)節(jié)及不規(guī)則軟組織密度影，實(shí)性成分增強(qiáng)掃描可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。術(shù)后病理：高分化脂肪肉瘤。

3 討 論

腹膜后肉瘤(retroperitoneal sarcoma，RPS)臨床罕見(jiàn)，約占成人所有惡性腫瘤的0.1%。脂肪肉瘤最常見(jiàn)于四肢，其次是腹膜后。RPLS是PRS最常見(jiàn)的類型，約占RPS的50%[2]。PRLS起病隱匿，診斷及治療困難。本文回顧性分析近10年間于我科行手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)的12例RPLS患者的臨床資料，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，回顧總結(jié)RPLS的臨床病理特征及診療策略。

RPLS早期無(wú)臨床癥狀及體征，患者多因體檢或腫瘤巨大出現(xiàn)腰腹部疼痛、腫塊、胃腸道梗阻、下肢水腫及疼痛等非特異性癥狀而就診[4]。影像學(xué)檢查對(duì)診斷RPLS至關(guān)重要。B超是發(fā)現(xiàn)RPLS簡(jiǎn)單快捷的檢查方法，本研究中無(wú)癥狀的5例次患者均為行B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后占位而就診。腹盆腔增強(qiáng)CT是輔助診斷的重要檢查方法，其作用主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①評(píng)估腫瘤的來(lái)源、數(shù)目、位置、大小、血供、與周圍臨近臟器及血管的關(guān)系、有無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移等；②與腹膜后其他軟組織腫瘤進(jìn)行鑒別，如脂肪瘤、髓樣脂肪瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤等；③預(yù)測(cè)脂肪肉瘤的具體病理類型，尤其對(duì)高分化及去分化脂肪肉瘤具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[5]。RPLS的CT影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤大小、亞型及分化程度有關(guān)，其特點(diǎn)表現(xiàn)為腹膜后含脂肪密度的混雜密度腫塊，形態(tài)呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，腫塊直徑通常>5 cm，界限清或不清，瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化，可伴有臨近臟器，如腎臟、腎上腺、腰大肌、腸道等受侵征象[6]。MR對(duì)于RPLS的評(píng)估更為精準(zhǔn)，尤其是當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤與鄰近血管如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈關(guān)系密切時(shí)，MR可準(zhǔn)確評(píng)估有無(wú)血管受侵，對(duì)手術(shù)方案的制定與實(shí)施具有重要價(jià)值。

穿刺活檢是明確診斷的重要方法，其主要目的在于為不可切除、已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或明顯手術(shù)禁忌患者的輔助治療提供病理依據(jù)。目前推薦的穿刺方式為B超或CT引導(dǎo)下粗針(14～16 G)靶向穿刺活檢，對(duì)腫瘤實(shí)性成分進(jìn)行靶向穿刺可提高穿刺陽(yáng)性率及診斷準(zhǔn)確性。TIROTTA等[7]的研究共納入121例腹膜后腫瘤的患者，所有患者均行B超或CT引導(dǎo)下穿刺，其中67%的患者可實(shí)現(xiàn)腫瘤實(shí)性成分的靶向穿刺。該研究發(fā)現(xiàn)穿刺活檢與術(shù)后病理的一致率可達(dá)83%。術(shù)前穿刺可準(zhǔn)確診斷DDLPS，靈敏度74%，特異度100%；對(duì)于WDLPS的診斷準(zhǔn)確性較低，為58%(22/38)，另外16例被誤診為DDLPS。但總體而言，B超或CT引導(dǎo)下粗針(14～16 G)靶向穿刺活檢較傳統(tǒng)細(xì)針穿刺活檢診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

手術(shù)是治療原發(fā)及復(fù)發(fā)性RPLS最重要的治療手段[8]。本研究中有1例患者9年前于外院行RPLS切除術(shù)，近期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，由此可見(jiàn)手術(shù)可能使患者長(zhǎng)期生存。初次手術(shù)應(yīng)盡可能完整切除病灶，做到R0或R1切除。因RPLS易侵犯鄰近臟器，如腎臟、腎上腺、結(jié)腸等，故多數(shù)情況下需行聯(lián)合臟器切除術(shù)。但即便如此，RPLS的復(fù)發(fā)率仍然很高。手術(shù)方案需結(jié)合患者一般情況及術(shù)前影像學(xué)檢查而制定，更廣泛的切除策略包括聯(lián)合臟器切除是否能夠改善患者生存預(yù)后尚有爭(zhēng)議[9]。多數(shù)研究推薦更廣泛的手術(shù)切除，包括聯(lián)合腎臟、腎上腺、結(jié)腸、小腸、腰大肌等臟器切除，尤其是對(duì)初發(fā)患者，這有利于提高局部控制率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，可能延長(zhǎng)患者腫瘤特異性生存期[10]。對(duì)于復(fù)發(fā)性RPLS，完整的手術(shù)切除仍是首選。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)完整切除，姑息性手術(shù)切除可用于控制局部癥狀。

腎臟是腹膜后脂肪肉瘤行聯(lián)合臟器切除時(shí)最常切除的器官。在本研究納入的12例患者中，其中7例次切除了腎臟，6例次經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)存在腎臟受侵。RHU等[11]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)前明確有腎臟侵犯或與腎臟關(guān)系密切、疑有腎臟侵犯的RPLS，聯(lián)合切除腎臟可提高患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率，但對(duì)總生存率無(wú)影響。是否切除腎臟應(yīng)充分考慮患者年齡、對(duì)側(cè)腎功能情況、脂肪肉瘤類型等。ARGADJENDRA等[12]的個(gè)案報(bào)道認(rèn)為對(duì)WDLPS僅侵犯腎周筋膜的年輕患者，在完整切除腎周筋膜的前提下，可考慮保留腎臟。

由于缺乏其他有效的治療措施(放療、化療)，手術(shù)仍是治療復(fù)發(fā)性RPLS的主要手段，但手術(shù)指征、時(shí)機(jī)及切除范圍尚無(wú)定論。本研究中有1例患者于2015年1月因RPLS行手術(shù)治療，后于2016年5月因首次復(fù)發(fā)于我院行手術(shù)切除腫瘤+腎臟+部分下腔靜脈壁，術(shù)后病理為WDLPS伴局部去分化纖維肉瘤。IKOMA等[13]的回顧性研究認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜后WDLPS，過(guò)早(<6個(gè)月)的手術(shù)干預(yù)并不能使患者有生存獲益。另外，對(duì)于復(fù)發(fā)患者，聯(lián)合臟器切除更應(yīng)謹(jǐn)慎，除非術(shù)前影像學(xué)明確或高度懷疑有臨近臟器侵犯，否則應(yīng)避免聯(lián)合臟器切除。但復(fù)發(fā)腫瘤邊界及與周圍臟器的關(guān)系常顯示不清，術(shù)前進(jìn)行精確的影像學(xué)評(píng)估有時(shí)是非常困難的。在IKOMA等[13]的研究中，共有32例術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑存在臨近臟器侵犯的復(fù)發(fā)性RPLS患者，術(shù)后僅有3例經(jīng)病理證實(shí)確有受侵。目前多數(shù)研究認(rèn)為，完整的手術(shù)切除可能會(huì)延長(zhǎng)復(fù)發(fā)患者的腫瘤特異性生存期，對(duì)于不可切除的復(fù)發(fā)腫瘤，姑息性切除雖不能改善生存，但可緩解癥狀[14]。對(duì)于生長(zhǎng)速度>0.9 cm/月的復(fù)發(fā)腫瘤，完整的手術(shù)切除可能也無(wú)法延長(zhǎng)患者生存期[15]。我國(guó)《腹膜后脂肪肉瘤診斷和治療專家共識(shí)(2016)》復(fù)發(fā)性RPLS的手術(shù)指征為腫瘤>10 cm或出現(xiàn)臟器壓迫影響功能[16]。

本研究中12例患者均未行圍術(shù)期放化療?？傮w而言，RPLS對(duì)化療的反應(yīng)差。阿霉素是化療的一線首選藥物，目前主要用于不可切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的RPLS患者控制腫瘤進(jìn)展，但無(wú)法改善患者生存預(yù)后。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)艾日布林用于治療既往接受過(guò)蒽環(huán)類藥物(如阿霉素)方案且不可切除或轉(zhuǎn)移性的脂肪肉瘤患者，隨著更多臨床試驗(yàn)的開(kāi)展，艾日布林在治療脂肪肉瘤中的地位可能會(huì)逐漸提高[17]。其他化療藥物如吉西他濱、多西他賽、曲貝替定及CDK4抑制劑帕博西尼可作為二線及三線治療選擇，但各種藥物的最佳適應(yīng)人群及有效性仍需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)[18-19]。放療是RPLS可選擇的治療方式，但總體反應(yīng)率低，療效不佳。HAAS等[20]的多中心回顧性研究共納入607例RPLS患者，研究顯示圍術(shù)期放療并不能提高局部控制率、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及改善患者總生存。另外，已有研究證實(shí)術(shù)前新輔助放療并不能改善患者無(wú)進(jìn)展生存期，反而會(huì)增加放療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此不推薦術(shù)前新輔助放療治療RPLS[21]。

RPLS最明確的預(yù)后影響因素包括病理亞型、組織學(xué)分級(jí)及腫瘤是否完整切除[22]。DDLPS和PLLPS侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。研究顯示DDLPS 5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，WDLPS 5年復(fù)發(fā)率50%[15]。另外，F(xiàn)NCLCC組織學(xué)分級(jí)越高，局部復(fù)發(fā)率越高。相較于初發(fā)患者，復(fù)發(fā)患者的預(yù)后更差[23]。主要原因考慮與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①部分復(fù)發(fā)腫瘤發(fā)生去分化改變，腫瘤侵襲性增強(qiáng)。本研究中有1例患者既往病理為高分化脂肪肉瘤，二次手術(shù)病理中出現(xiàn)去分化成分。②二次手術(shù)解剖層次不清，完整切除腫瘤難度增大。RPLS復(fù)發(fā)通常發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月～2年內(nèi)。本研究中共有11例次患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，因復(fù)發(fā)而死亡者4例。高復(fù)發(fā)率的主要原因考慮與手術(shù)患者中復(fù)發(fā)及DDLPS患者多、腫瘤侵襲性強(qiáng)有關(guān)，二次或三次手術(shù)時(shí)腫瘤完整切除的難度明顯增大。

術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者一般狀況及治療情況，采取嚴(yán)密的隨訪方案。一般于徹底手術(shù)切除后第1個(gè)月進(jìn)行基線檢查，前3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪2次，3年以上者每6個(gè)月隨訪2次。具體隨訪內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者一般情況及治療情況而定，包括病史、體格檢查、血常規(guī)、生化、腹盆腔B超、CT或MR，必要時(shí)還可行胸部CT、骨掃描或PET-CT。

綜上，RPLS起病隱匿，早期無(wú)任何臨床癥狀，晚期癥狀無(wú)特異性。B超、腹盆腔CT和MR是發(fā)現(xiàn)和輔助診斷RPLS的重要方法。B超或CT引導(dǎo)下粗針靶向穿刺是明確診斷的重要方法，但目前主要應(yīng)用于不可切除、已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或明顯手術(shù)禁忌患者的輔助治療提供病理依據(jù)。完整的手術(shù)切除是初發(fā)及復(fù)發(fā)RPLS患者唯一可能獲得治愈的治療方式，輔助放療及化療效果差，靶向治療具有一定的應(yīng)用前景。影響RPLS復(fù)發(fā)的因素包括病理亞型、組織學(xué)分級(jí)及手術(shù)能否完整切除腫瘤。RPLS易復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)患者一般情況及具體治療情況制定嚴(yán)密的隨訪方案。