呂向國(guó)，鐘達(dá)川，劉毅東，盧慕峻

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200127)

尿道狹窄是泌尿外科常見且易復(fù)發(fā)的疾病，近年來，我國(guó)尿道狹窄的發(fā)病率逐漸提高，其中前尿道狹窄和多節(jié)段尿道狹窄的占比更是超過50%[1]。前尿道尤其是陰莖陰囊段狹窄的手術(shù)方式主要是采用各種自體組織進(jìn)行尿道擴(kuò)大成形，而其中游離口腔黏膜[2]、游離陰莖皮片和帶蒂陰莖皮瓣是最常選用的自體組織，大部分前尿道狹窄可以選用單一上述組織擴(kuò)大尿道成型治愈；而對(duì)于前尿道管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉鎖的情況時(shí)，往往需要二期手術(shù)或者將上述技術(shù)聯(lián)合進(jìn)行治療[3]。本研究選用聯(lián)合游離陰莖皮片背側(cè)移植和口腔黏膜腹側(cè)覆蓋治療前尿道狹窄，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于陰莖皮膚不充裕的前尿道狹窄嚴(yán)重的病例是一個(gè)可選擇的方式。鑒于此，本研究回顧性分析了本中心近年來這類患者的臨床資料，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2018年1月至2020年7月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科就診的18例的資料完整的病例。年齡 25～74歲，平均(53.3±14.6)歲。陰莖段尿道狹窄16例，次全尿道狹窄2例，所有病例均無男性生殖器硬化性苔蘚樣變；其中醫(yī)源性前尿道狹窄16例、感染性2例?；颊吣虻廓M窄長(zhǎng)度平均(5.3±2.0)cm，術(shù)前平均最大尿流率(5.8±1.2)mL/s。15例患者術(shù)前均接受過2次以上尿道擴(kuò)張?zhí)幚恚?1例既往行包皮環(huán)切術(shù)，6例既往行包皮代尿道成形術(shù)，1例既往行唇黏膜代尿道成形術(shù)，所有患者均包皮組織不充裕，術(shù)前造影均顯示尿道嚴(yán)重狹窄甚至閉鎖。術(shù)前評(píng)估包括臨床病史、體格檢查、尿培養(yǎng)、膀胱鏡檢查以及尿道造影。術(shù)前查體明確陰莖皮膚無感染等病變，無尿瘺等情況。14例尿培養(yǎng)結(jié)果陰性。術(shù)后給予預(yù)防性抗生素治療4 d；4例尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，術(shù)前術(shù)后針對(duì)性應(yīng)用敏感抗生素治療(術(shù)前30 min 經(jīng)靜脈給予抗生素，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療4 d)。術(shù)前3 d告知患者每日清潔刷牙，如有口腔疾病，需提前到口腔科診治。尿道造影明確尿道狹窄長(zhǎng)度及位置。部分患者采用電子膀胱軟鏡檢查尿道黏膜健康狀況。

1.2 手術(shù)方法根據(jù)尿道狹窄部位，患者取平臥位或截石位，常規(guī)會(huì)陰區(qū)消毒。根據(jù)尿道造影判斷出狹窄部位和長(zhǎng)度(圖1A)，切口位置選擇冠狀溝處環(huán)形切口或者聯(lián)合會(huì)陰縱行切口，置入尿道探子明確狹窄段遠(yuǎn)端位置，正中縱行切開狹窄段尿道腹側(cè)和背側(cè)達(dá)遠(yuǎn)近端健康尿道1.0 cm，背側(cè)切開直至顯露陰莖白膜層面，如尿道狹窄瘢痕較軟且可見正常尿道黏膜覆蓋，同時(shí)通過簡(jiǎn)單的分離可以構(gòu)建出較寬的尿道床，可保留尿道板；如尿道管腔完全瘢痕堵塞，尿道板僵硬且順應(yīng)性差，則需徹底切除狹窄瘢痕。拉直陰莖并測(cè)量尿道狹窄長(zhǎng)度(圖1B)。沿冠狀溝環(huán)形游離陰莖皮片，切取相應(yīng)長(zhǎng)度，平鋪于濕紗布并將其游離陰莖皮片嵌入尿道海綿體背側(cè)創(chuàng)面(圖1C)。同時(shí)口腔消毒并用記號(hào)筆標(biāo)記取材區(qū)域，0.001%(體積分?jǐn)?shù))腎上腺素鹽水口腔黏膜下注射，取材后5-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合創(chuàng)面。修剪后的口腔黏膜腹側(cè)鑲嵌的方式覆蓋尿道缺損，口腔黏膜與劈開的尿道海綿體邊緣采用5、6-0 PDS Ⅱ縫線間斷縫合。根據(jù)尿道板背側(cè)缺損寬度，游離相應(yīng)寬度的陰莖皮片，同樣選取對(duì)應(yīng)寬度的口腔黏膜，保證新尿道周長(zhǎng)超過3 cm，術(shù)中置入F16/18硅膠帶槽尿管(圖1D)，逐層關(guān)閉傷口，紗布覆蓋手術(shù)切口并用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。

A：尿道造影顯示長(zhǎng)段前尿道狹窄；B:縱行切開尿道海綿體并充分暴露狹窄段尿道板；C:游離包皮皮瓣背側(cè)鑲嵌尿道海綿體缺損；D:口腔黏膜腹側(cè)覆蓋尿道缺損。

1.3 術(shù)后處理與隨訪術(shù)后4周拔除尿管，常規(guī)均行尿流率檢查，必要時(shí)行膀胱軟鏡檢查或尿道造影。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年門診復(fù)查并行尿流率檢查，所有患者均隨訪6個(gè)月以上。尿流率<15 mL/s時(shí)給予膀胱鏡檢查，必要時(shí)行造影檢查明確有無狹窄復(fù)發(fā)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后最大尿流率≥15 mL/s且不需要尿道擴(kuò)張、內(nèi)切開等外科干預(yù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況18例患者手術(shù)時(shí)間平均85(60～140)min。根據(jù)尿道狹窄長(zhǎng)度和口腔組織情況，口腔黏膜取材長(zhǎng)度平均(6.4±2.0)cm，其中采用唇黏膜16例(88.9%)，舌黏膜2例(11.1%)；陰莖皮瓣取材長(zhǎng)度平均(5.9±2.0)cm。圍手術(shù)期無患者口腔黏膜取材處發(fā)生出血、潰瘍或感染等。

2.2 隨訪結(jié)果本研究中所有患者術(shù)后平均隨訪16.6(6～31)個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查平均最大尿流率19.8(12.2～32.1)mL/s，術(shù)后無尿瘺形成；1例患者訴拔除尿管后出現(xiàn)尿線細(xì)，經(jīng)膀胱鏡檢查可見遠(yuǎn)端吻合口處再狹窄，行定期尿道擴(kuò)張治療(2周1次，共4次)后可正常排尿。

患者術(shù)后2周口腔局部腫脹和麻木感逐漸消失，隨訪3個(gè)月時(shí)口腔麻木感全部消失，未見術(shù)后口腔黏膜取材處感染發(fā)生。

3 討 論

由于前尿道狹窄的部位、尿道海綿體纖維化程度以及周圍局部組織的情況不同，其治療方式一直比較多變，其中移植物擴(kuò)大尿道成形逐漸成為主流[4-5]。對(duì)于前尿道狹窄段海綿體纖維化較重且局部可用組織不充足的情況，合理的設(shè)計(jì)對(duì)于其治療效果尤為重要[6-8]。

目前很多研究采用長(zhǎng)段口腔黏膜尿道成形，其長(zhǎng)期手術(shù)成功率可達(dá)到81%[9-10]，是目前尿道修復(fù)游離移植物的首選組織，可有效治愈狹窄長(zhǎng)度5～10 cm。但是尿道海綿體纖維化比較重的情況，采用單純口腔黏膜卷管失敗率較高，其中這些失敗病因主要是由于卷管的游離組織側(cè)方血供不足導(dǎo)致管狀成形容易導(dǎo)致管腔攣縮。因此對(duì)于陰莖皮膚組織富裕的情況，很多研究采用聯(lián)合游離口腔黏膜背側(cè)鑲嵌和帶蒂皮瓣腹側(cè)覆蓋擴(kuò)大尿道管腔，二者血供來源獨(dú)立且兩塊組織相對(duì)獨(dú)立，可以有效地降低攣縮發(fā)生，手術(shù)成功率達(dá)到90%[11-12]。

對(duì)于既往曾行包皮環(huán)切或者前尿道狹窄手術(shù)史的患者，口腔黏膜聯(lián)合帶蒂皮瓣尿道重建就會(huì)比較困難，如果勉強(qiáng)應(yīng)用帶蒂陰莖皮瓣，容易造成陰莖扭轉(zhuǎn)、勃起痛等并發(fā)癥；同時(shí)更容易影響取材組織的血供，造成狹窄復(fù)發(fā)[13-14]。針對(duì)此，近年來開始有研究采用雙層口腔黏膜進(jìn)行尿道修復(fù)[15-16]，這種手術(shù)方式在保留原有尿道板基礎(chǔ)上，通過背側(cè)和腹側(cè)鑲嵌口腔黏膜擴(kuò)大尿道成形，一期手術(shù)成功率達(dá)到90%左右，但是對(duì)于長(zhǎng)段尿道狹窄時(shí)，口腔黏膜的需求較大，容易增加口腔黏膜取材部位的并發(fā)癥[17]。

本研究所納入的均是前尿道嚴(yán)重狹窄甚至閉鎖，且陰莖皮膚不充裕的病例，在本研究中有7例既往做過包皮尿道成形術(shù)，再次行帶蒂陰莖皮瓣的取材有可能破壞蒂的血管，從而引起部分皮瓣缺血壞死，最終導(dǎo)致尿道狹窄甚至尿瘺形成；而11例行包皮環(huán)切術(shù)后陰莖皮膚不充足，應(yīng)用帶蒂包皮組織后容易發(fā)生陰莖扭轉(zhuǎn)、勃起痛等并發(fā)癥。本研究創(chuàng)新性地采用聯(lián)合游離陰莖皮片背側(cè)移植和口腔黏膜腹側(cè)覆蓋治療前尿道狹窄，可以避免上述應(yīng)用帶蒂陰莖皮瓣的并發(fā)癥，同時(shí)減少了口腔黏膜的取材長(zhǎng)度。游離口腔黏膜和陰莖皮片的背側(cè)和腹側(cè)鑲嵌方式選擇依據(jù)是既往研究發(fā)現(xiàn)口腔黏膜不論是腹側(cè)還是背側(cè)鑲嵌修復(fù)尿道，都不影響其成功率[18-19]，而采用游離包皮皮片背側(cè)鑲嵌的方式修復(fù)尿道的手術(shù)成功率明顯高于其腹側(cè)鑲嵌的修復(fù)方式，這可能是由于游離包皮皮片易攣縮且血供要求較高，移植在背側(cè)尿道床或者陰莖白膜上能夠提供足夠的血供支持[5,20]。本研究也再次證實(shí)背側(cè)鑲嵌游離包皮皮片，其存活性可以得到較好保障。因此對(duì)于陰莖皮膚并不充裕的情況，采用游離陰莖皮膚可以一定程度上減少了口腔黏膜的取材，同時(shí)并不增加強(qiáng)行應(yīng)用帶蒂陰莖皮膚所造成的陰莖外形變化。

本研究總共納入18例患者，其中17例一次獲得成功，我們的體會(huì)：一是手術(shù)中我們盡量保留原健康尿道板，分離尿道板的過程中，對(duì)于尿道板瘢痕嚴(yán)重處，予以徹底切除，將游離包皮和口腔黏膜分別與原海綿體邊緣或者陰莖白膜吻合，目的是構(gòu)建的尿道足夠?qū)挻?，為移植物上皮?xì)胞提供足夠的爬行空間，另外我們根據(jù)每個(gè)患者的尿道條件，對(duì)于游離皮瓣和口腔黏膜的取材寬度進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)，保證最后構(gòu)建的尿道周長(zhǎng)超過3 cm，這種“矯枉過正”的做法可以一定程度上彌補(bǔ)游離移植物的攣縮，是術(shù)后尿道管腔通暢的保障之一；二是嚴(yán)格預(yù)防創(chuàng)面感染，除了傷口定期換藥，還要對(duì)患者及其家屬充分告知出院后尿道外口和傷口的消毒，可以有效減少細(xì)菌從尿道口的逆行增殖[21]，經(jīng)此本研究所有患者無1例感染。但在我們的長(zhǎng)期隨訪中，仍有部分患者排尿通暢且膀胱軟鏡可以順利通過，但是也發(fā)現(xiàn)了尿道管腔輕度攣縮的現(xiàn)象，這可能是由于尿道海綿體疤痕組織嚴(yán)重，局部組織血供仍不能滿足長(zhǎng)段移植物的完全存活。因此對(duì)于尿道海綿體纖維化嚴(yán)重，且陰莖皮膚疤痕較重的病例，二期手術(shù)仍然是一個(gè)理想的治療方式。另外本研究有1例患者術(shù)后拔除尿管1周后再次出現(xiàn)排尿異常，尿道鏡檢查證實(shí)為吻合口處狹窄，提示我們?cè)谑中g(shù)中，務(wù)必將狹窄段尿道切開越過正常尿道黏膜，并且減少吻合口張力。

綜上所述，聯(lián)合游離陰莖皮片背側(cè)移植和口腔黏膜腹側(cè)覆蓋治療前尿道狹窄臨床效果明確，特別適用于前尿道嚴(yán)重狹窄但陰莖局部皮膚不充裕/不適合的病例。由于本研究為單中心回顧性研究，未能有效評(píng)估這種手術(shù)方式對(duì)于性功能的影響，且納入的病例數(shù)較少，因此期待更多病例的隨訪以及多中心研究進(jìn)一步明確該技術(shù)在復(fù)雜陰莖部尿道狹窄治療中的有效性。