謝尚訓(xùn)，張士偉，馮寶富，趙子涵，張古田，李笑弓，甘衛(wèi)東，楊 榮，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

根治性膀胱切除(radical cystectomy，RC)加尿流改道術(shù)仍舊被認(rèn)為是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。該手術(shù)以往采用傳統(tǒng)開(kāi)放入路，常伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。近年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)大大提高了膀胱癌根治手術(shù)的質(zhì)量，同時(shí)也進(jìn)一步降低了手術(shù)的創(chuàng)傷[3]。然而，大多數(shù)外科醫(yī)生在進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(robot-assisted radical cystectomy，RARC)時(shí)提倡采用機(jī)器人入路和開(kāi)腹入路相結(jié)合，即利用機(jī)器人進(jìn)行膀胱切除和淋巴結(jié)清掃，而在體外構(gòu)建回腸膀胱或原位新膀胱[4]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和手術(shù)器械的進(jìn)步，體內(nèi)尿流改道術(shù)(intracorporeal urinary diversion，ICUD)開(kāi)始越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[5]，其潛在的好處，如減少體液丟失、減少術(shù)中失血量、較小的切口、更快的腸道功能恢復(fù)和更少的吻合口狹窄，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。本文對(duì)62例在南京鼓樓醫(yī)院接受機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加體內(nèi)尿流改道術(shù)(RARC+ICUD)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該術(shù)式的可行性、安全性及短期瘤控效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年12月到2019年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院共有62例患者接受了RARC+ICUD，其中男性52例，女性10例;年齡46～81歲，平均(65.51±8.57)歲。在尿流改道方式方面，42例行回腸膀胱術(shù)，20例行原位新膀胱術(shù)。術(shù)前新輔助化療3例，其中2例行回腸膀胱術(shù)，1例行原位新膀胱術(shù)；術(shù)后輔助化療14例，其中12例行回腸膀胱術(shù)，2例行原位新膀胱術(shù)?；颊咝g(shù)前均行血常規(guī)、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、心電圖及肝腎功能檢查。所有患者術(shù)前均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理確診為肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌或高危非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。

1.2 手術(shù)步驟患者采用全身麻醉，取35°～45°頭低腳高體位，留置導(dǎo)尿管。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單，采用6孔入路法。臍上為扶鏡臂孔，第1、2機(jī)械臂分別于平臍右、左側(cè)各8～10 cm。第3機(jī)械臂于臍孔左側(cè)，距第2機(jī)械臂孔8 cm。第1輔助孔距第1機(jī)械臂孔右側(cè)8 cm。第2輔助孔位于扶鏡臂孔與第1機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)垂直線上，距第1機(jī)械臂孔8 cm。

游離輸尿管至近輸尿管入膀胱處，近膀胱壁處結(jié)扎輸尿管然后離斷。將膀胱底部向上牽拉顯露膀胱直腸陷凹(或直腸子宮陷凹)，橫行切開(kāi)腹膜，游離顯露輸精管及精囊，橫行切開(kāi)Denonvilliers筋膜，沿前列腺背面一直分離至前列腺尖部。打開(kāi)膀胱側(cè)壁腹膜，顯露并離斷膀胱及前列腺側(cè)血管蒂。分離進(jìn)入膀胱前間隙直至前列腺尖部，顯露背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)，“8”字縫合結(jié)扎DVC。剪斷尿道前壁及后壁，完整切除膀胱、前列腺及雙側(cè)精囊和部分輸精管。女性患者則在先后游離膀胱側(cè)壁、子宮后壁、膀胱前壁后，完整切除膀胱、子宮及附件，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋后，經(jīng)陰道取出。接著行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，本隊(duì)列患者的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍包括：髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總和骶前淋巴結(jié)，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍則不包括髂總和骶前淋巴結(jié)。清掃右側(cè)髂總淋巴結(jié)時(shí)避免損傷右側(cè)髂總靜脈和腔靜脈，清掃骶前淋巴結(jié)時(shí)注意左側(cè)髂總靜脈，清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)注意保護(hù)閉孔神經(jīng)。

體內(nèi)回腸膀胱術(shù)(圖1)：選取距回盲部20 cm處量取約15 cm回腸段，以腔內(nèi)直線切割器于所取回腸的近、遠(yuǎn)端分別離斷腸管和系膜。遠(yuǎn)、近回腸斷端采用側(cè)側(cè)吻合的方式重新建立連接：選擇對(duì)系膜緣利用切割閉合器建立連接，遠(yuǎn)端開(kāi)口封閉?？晌湛p線連續(xù)關(guān)閉腸系膜。在回腸膀胱的近端切開(kāi)回腸腸壁，將輸尿管黏膜與腸黏膜行端側(cè)吻合(Bricker法)。回腸膀胱于右下腹處切開(kāi)引出，做回腸膀胱乳頭造口。

A：直線切割器切斷腸管和系膜；B：直線切割器行側(cè)側(cè)吻合腸管恢復(fù)腸道連續(xù)性；C：縫合輸尿管和回腸膀胱黏膜。

體內(nèi)原位新膀胱術(shù)(圖2)：選取距回盲部20 cm處帶血供的腸管55 cm回腸，腔內(nèi)直線切割器將回腸近、遠(yuǎn)端的腸管和系膜鉗夾離斷，并將兩斷端側(cè)側(cè)吻合。將腸管遠(yuǎn)端約20 cm處的后壁開(kāi)口與尿道后壁完成新膀胱尿道的后壁吻合，接下來(lái)將新膀胱尿道吻合口上下游各20 cm的腸管用電刀剖開(kāi)，在腔鏡下制作完成原位新膀胱(改良Studer法)。新膀胱尿道的吻合是新膀胱構(gòu)建過(guò)程中的難點(diǎn)，可以通過(guò)體位改變、將腸管后壁和尿道后壁做減張縫合等方式減少吻合張力。保留前列腺尖部和加用倒刺線可進(jìn)一步有助于吻合成功。留置導(dǎo)尿管，將150 mL生理鹽水注入新膀胱，檢測(cè)密閉性。在近端回腸新膀胱頂部將兩側(cè)輸尿管黏膜與腸黏膜行端側(cè)吻合。于新膀胱前壁開(kāi)口造瘺，留置F20蕈狀管，以便術(shù)后沖洗新膀胱。

A：直線切割器切斷腸管和系膜；B：直線切割器行側(cè)側(cè)吻合腸管恢復(fù)腸道連續(xù)性；C：電刀切開(kāi)腸管；D：新膀胱尿道吻合；E：新膀胱后壁縫合；F：新膀胱前壁縫合；G：新膀胱尿道吻合；H：Studer新膀胱縫合完成后；I：輸尿管新膀胱吻合。

1.3 術(shù)中觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪方法在術(shù)中，新膀胱注入生理鹽水觀察新膀胱尿道吻合口和新膀胱輸尿管吻合口是否出現(xiàn)“漏尿”，如果出現(xiàn)“漏尿”，可以適當(dāng)多縫合幾針。此外，注意觀察腸管吻合口有無(wú)出血點(diǎn)，必要時(shí)電凝止血。

RARC術(shù)后無(wú)需等待通氣，即刻拔除胃管；術(shù)后第1天即下床活動(dòng)；適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛類藥物，盡量避免使用阿片類藥物；保持盆腔引流通暢：術(shù)后約3～7 d拔除。對(duì)于行回腸膀胱術(shù)的患者，每2天清潔造口及周圍皮膚，并更換造口底盤和造口袋，出院后則每1周更換1次，術(shù)后4周拔除雙J管。對(duì)于行原位新膀胱術(shù)的患者，使用250 mL生理鹽水每天2次沖洗新膀胱，保持尿液引流通暢；術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管和雙J管，4周拔除膀胱造瘺管。

RARC術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，第2年每6個(gè)月隨訪1次，往后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部CT、腹部和盆腔CT檢查(是否行增強(qiáng)CT掃描視患者腎功能而定)，接受原位新膀胱術(shù)的患者行尿流動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估新膀胱的尿控。根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)將術(shù)后90 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥分為低級(jí)別并發(fā)癥(GradeⅠ～Ⅱ)和高級(jí)別并發(fā)癥(Grade Ⅲ～Ⅴ)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果62例手術(shù)均成功完成，均未中轉(zhuǎn)開(kāi)放?；啬c膀胱術(shù)與原位新膀胱術(shù)的手術(shù)時(shí)間分別為405～560(482.50±77.50)min、490～550(520.00±58.17)min；術(shù)中估計(jì)失血量分別為400～1 200(800.00±400.00)mL、400～600(500.00±211.48)mL；術(shù)中輸血分別為9例、3例；術(shù)后通氣時(shí)間分別為1～3(2.00±1.00)d、2～3(2.50±0.62)d；術(shù)后通便時(shí)間分別為2～6(4.00±2.00)d、4～5(4.50±1.40)d；術(shù)后住院時(shí)間分別為13～32(22.50±9.50)d、9～25(17.00±8.73)d。接受回腸膀胱術(shù)的患者術(shù)后90 d內(nèi)共有20例(47.62%)出現(xiàn)不同級(jí)別并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿路感染，其次是腸梗阻，其中有4例(9.53%)出現(xiàn)高級(jí)別并發(fā)癥。接受原位新膀胱術(shù)的患者術(shù)后90 d內(nèi)共有6例(30.0%)出現(xiàn)不同級(jí)別并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿路感染，其中有0例出現(xiàn)高級(jí)別并發(fā)癥。2種尿流改道方式的患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)死亡病例，詳見(jiàn)表1。

表1 參考Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) [例(%)]

2.2 病理結(jié)果術(shù)后病理報(bào)告提示高級(jí)別尿路上皮癌46例、原位癌2例、高級(jí)別尿路上皮癌伴原位癌14例。Tis期6例，Ta期3例，T1期22例，T2期17例，T3期12例，T4期2例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，脈管侵犯8例，神經(jīng)侵犯8例，切緣陽(yáng)性0例。清掃淋巴結(jié)數(shù)量5～32(17.24±6.25)個(gè)，接受回腸膀胱術(shù)的患者有6例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，36例進(jìn)行了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃；接受原位新膀胱術(shù)的患者有2例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，18例進(jìn)行了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。

2.3 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪6～44(17.31±8.22)個(gè)月，接受回腸膀胱術(shù)的患者有2例肺轉(zhuǎn)移、1例盆腔轉(zhuǎn)移、1例腹腔轉(zhuǎn)移、1例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，死亡3例。接受原位新膀胱術(shù)的患者有1例同時(shí)出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和腹壁轉(zhuǎn)移，該例患者死亡。

3 討 論

RC是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。RC包括膀胱切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以及尿流改道術(shù)3個(gè)部分，是一項(xiàng)技術(shù)較為復(fù)雜的手術(shù)。由于這一手術(shù)涉及泌尿道和消化道2個(gè)系統(tǒng)，切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此并發(fā)癥較多。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，開(kāi)放RC總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為67%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22%；最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為尿路感染和腸梗阻，此外還有結(jié)腸炎、敗血癥、急性腎功能衰竭等[7]。研究顯示，RC術(shù)后并發(fā)癥較高可能主要與尿流改道術(shù)有關(guān)[8]。

近年來(lái)，得益于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)秀的可視化功能和靈活的機(jī)械臂，RARC逐漸得到了推廣和應(yīng)用。PAREKH等[7]的3期臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示，RARC在腫瘤控制方面效果與開(kāi)放RC相一致，且在減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，其在術(shù)后性功能恢復(fù)和尿控方面也顯示出了較大的優(yōu)勢(shì)[9-10]。隨著腔內(nèi)器械的不斷發(fā)展，基于機(jī)器人手術(shù)的完全I(xiàn)CUD逐漸應(yīng)用于臨床，2003年，BEECKEN等[11]報(bào)道了世界上首例RARC+ICUD。隨后，有相當(dāng)多的ICUD相關(guān)的回顧性報(bào)道相繼發(fā)表。SIM等[12]報(bào)道了101例患者行RARC+ICUD術(shù)(73例原位新膀胱術(shù)，28例回腸膀胱術(shù))的相關(guān)數(shù)據(jù)，平均手術(shù)時(shí)間402 min，平均術(shù)中估計(jì)出血量345 mL，平均住院時(shí)間17.1 d。HUSSEIN等[13]報(bào)道了1 094例患者接受RARC+ICUD(231例原位新膀胱術(shù)，863例回腸膀胱術(shù))的數(shù)據(jù)，中位手術(shù)時(shí)間為357 min，中位術(shù)中估計(jì)出血量300 mL，中位住院時(shí)間9 d。本研究的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中估計(jì)出血量較上述2項(xiàng)研究更高，而術(shù)后住院時(shí)間與SIM等的研究相當(dāng)，但高于HUSSEIN等[13]的研究，這些數(shù)據(jù)的差異可能與樣本量較小及初始學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。TAN等[14]的RARC+ICUD研究(均為回腸膀胱術(shù))中，與前30例相比，后29例的中位手術(shù)時(shí)間顯著減少(300vs.360 min，P=0.004)，我們相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，必將進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。

與體外尿流改道術(shù)(extracorporeal urinary diversion，ECUD)相比，RARC+ICUD被認(rèn)為可以進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[14-16]。最近的一項(xiàng)比較開(kāi)放RC、RARC+ECUD與RARC+ICUD的大樣本研究顯示，RARC+ICUD組較其他兩組術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短，腸梗阻發(fā)生率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亦更低[17]。本研究結(jié)果與上述研究中的RARC+ICUD組術(shù)后90 d總并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間相當(dāng)，而嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率則較之更低。由此可見(jiàn)，RARC確實(shí)降低了RC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。我們相信隨著手術(shù)量的增加，必將進(jìn)一步凸顯其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

在尿流改道方面，ICUD相較體外尿流改道術(shù)理論上的優(yōu)勢(shì)包括：首先，體內(nèi)尿流改道可避免腸道的暴露，減少因體溫過(guò)低和脫水導(dǎo)致的體液丟失，從而減少術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道的恢復(fù)[18]。本隊(duì)列患者術(shù)后較早通氣[(1.77±0.71)d]和通便[(3.79±1.66)d]，僅5例患者術(shù)后發(fā)生腸梗阻，其中1例需要手術(shù)干預(yù)；本研究顯示ICUD術(shù)后腸道功能恢復(fù)較為迅速。此外，ICUD可一定程度地減少輸尿管游離的長(zhǎng)度，從而降低了由于輸尿管遠(yuǎn)端缺血造成狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本中心的原位新膀胱術(shù)采用改良的Studer膀胱，保留了近端10 cm左右的腸管用于輸尿管吻合，可以減少輸尿管與新膀胱吻合的張力以及有一定的抗反流作用。此外，至末次隨訪，本隊(duì)列所有患者均未出現(xiàn)血肌酐上升，提示暫未出現(xiàn)由輸尿管狹窄引起的腎積水或腎功能不全，但長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步的隨訪明確。

淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)量是膀胱癌瘤控的重要參數(shù)之一。已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃組相比，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組獲得淋巴結(jié)數(shù)量更多(中位數(shù)31個(gè)vs.19個(gè))，圍術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率與之沒(méi)有差異，且有著較好的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率(64.6%vs.59.2%)，中位總生存時(shí)間獲益18.4個(gè)月[20]。由于機(jī)器人手術(shù)的3D視野和靈活操作，因此被認(rèn)為更有利于進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)[21]。一項(xiàng)比較開(kāi)放RC和RARC的對(duì)照研究顯示，在相似的清掃范圍下，RARC可獲取比開(kāi)放RC更多的淋巴結(jié)(平均22個(gè)vs.17個(gè))[22]。然而，PAREKH等[7]的研究表明RARC和開(kāi)放RC之間的淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)顯著差異(平均23.3個(gè)vs.25.7個(gè))。這可能是由樣本數(shù)量不同、不同醫(yī)生擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的選擇偏倚等原因造成的。本研究擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃占87.10%，淋巴結(jié)數(shù)量(17.24±6.25)個(gè)，這與既往研究相比存在一定差異。我們分析考慮原因可能是：在清掃范圍相似的情況下，淋巴結(jié)數(shù)量可能還與病理取材有關(guān)。

總之，機(jī)器人輔助根治性膀胱切除加ICUD為膀胱癌患者提供了一種圍手術(shù)期安全性高、短期療效明確的微創(chuàng)手術(shù)治療選擇。然而，本研究仍有一定的局限性，對(duì)于2種尿流改道方式之間腫瘤復(fù)發(fā)模式的差異，我們尚不能十分明確，下一步我們將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及擴(kuò)大手術(shù)量，以期將來(lái)描述二者的差異。此外，對(duì)于該術(shù)式的長(zhǎng)期效果和瘤控評(píng)估，有賴于長(zhǎng)期的隨訪和大型的前瞻性研究。