孫 明，雷 榮，周 莉

?KEYWORDS:long axial length; high myopia; intraocular lens power; Barrett Universal Ⅱ; Haigis; modified Wang-Koch SRK/T

0引言

如今白內(nèi)障手術(shù)進入屈光手術(shù)時代，對于人工晶狀體屈光度的精確計算變得越來越重要。隨著計算公式的不斷改進，對于正視眼(眼軸22.0～24.5mm)的計算準確性有了大幅度的提升。然而，對于長眼軸患者，現(xiàn)有的人工晶狀體計算公式的計算結(jié)果并不令人滿意，導(dǎo)致術(shù)后常出現(xiàn)屈光不正[1-2]，這大大降低了患者對白內(nèi)障手術(shù)的滿意度，且有一部分非病理性近視患者欲植入多焦點人工晶狀體，而植入這類人工晶狀體的前提就是準確測算人工晶狀體屈光度[3]。因此，選擇最佳的人工晶狀體計算公式對高度近視患者至關(guān)重要。有研究顯示[4]在眼軸長度(axial length, AL)>26mm的白內(nèi)障患者中，Haigis公式的準確性優(yōu)于Holladay 1和SRK/T公式。但近年來出現(xiàn)一批新一代人工晶狀體計算公式，如Barrett Universal Ⅱ公式，其準確性已經(jīng)引起白內(nèi)障醫(yī)生的廣泛關(guān)注，Melles[5]等完成的一項回顧性研究顯示Barrett Universal Ⅱ公式在眼軸位于21.0～28.0mm時非常準確，但是該研究缺少超長眼軸白內(nèi)障患者的數(shù)據(jù)。在亞洲地區(qū)，高度近視的患病率較高[6]，且有相當比例的高度近視患者AL>28.0mm。因此，確定超長眼軸白內(nèi)障患者最適合最方便應(yīng)用的人工晶狀體計算公式尤為重要。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-01/2019-07于我院行白內(nèi)障手術(shù)的長眼軸白內(nèi)障患者(AL>26.0mm)99例132眼。納入標準：(1)符合高度近視長眼軸的標準(AL>26mm)；(2)符合人民衛(wèi)生出版社出版的《眼科學》(第3版)關(guān)于白內(nèi)障的診斷標準；(3)能夠配合完成術(shù)前常規(guī)檢查并自愿接受白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)治療，且選擇植入單焦點人工晶狀體，自愿簽署手術(shù)同意書；(4)可接受術(shù)后長期隨訪。排除標準：(1)無法進行光學生物測量的白內(nèi)障患者；(2)伴隨有青光眼、斜視、角膜病變或嚴重眼底病變等其他眼部疾??；(3)既往有眼外傷或先天性白內(nèi)障患者；(4)既往有眼部手術(shù)史。根據(jù)AL將患者分為3組：A組：26.030.0mm。其中A組37例46眼，年齡29～76歲；B組25例30眼，年齡42～78歲；C組37例56眼，年齡42～78歲。本研究已獲得武漢愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前眼科檢查包括裂隙燈檢查、B超、光學生物測量(OA-2000)、散瞳后眼底檢查、角膜地形圖、眼壓和角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)。所有檢查均由同一位檢查者完成。使用Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式計算人工晶狀體屈光度。Barrett Universal Ⅱ公式使用軟件默認常數(shù)，網(wǎng)上在線計算網(wǎng)址為https://calc.apacrs.org/barrett_universal2105/。Haigis公式使用光學相關(guān)測量用戶俱樂部(the user group forlaser interference biometry, ULIB)網(wǎng)站推薦的A常數(shù)，Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式是將優(yōu)化眼軸(優(yōu)化眼軸=0.8453×原眼軸長度+4.0773)帶入SRK/T公式再次進行計算[7]。目標屈光度的選擇根據(jù)患者日常用眼習慣及眼底情況而定。

1.2.2手術(shù)技術(shù)所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生在表面麻醉下進行，通過2.2mm角鞏膜緣切口進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，植入折疊型非球面單焦點型人工晶狀體。所有術(shù)眼均沒有出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后均給予相同的藥物治療。

1.2.3術(shù)后檢查術(shù)后3mo由同一位檢查者為患者進行綜合驗光。記錄未矯正遠視力(uncorrected distant visual acuity, UDVA)和矯正遠視力(corrected distant visual acuity, CDVA)。根據(jù)綜合驗光結(jié)果的等效球鏡計算出各公式的預(yù)測屈光誤差(predictive error, PE)和絕對預(yù)測誤差(absolute error, AE)，PE=術(shù)后實際屈光度-術(shù)后理論殘余屈光度，AE為PE的絕對值。通過PE值和AE值的大小來確定人工晶狀體計算公式的預(yù)測準確性，PE值和AE值越趨近于0，則預(yù)測準確性越高[5]。分析眼軸、角膜曲率及前房深度與各公式所致PE的相關(guān)性。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M(P25，P75)表示，使用Kruskal-WallisH檢驗進行組間比較。眼別采用卡方檢驗。眼軸、角膜曲率及前房深度對PE的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的生物學信息比較本研究納入患者99例132眼，其中A組37例46眼，B組25例30眼，C組37例56眼。所有患者的AL平均值為29.6±2.50(26.00～38.44)mm。三組患者術(shù)前年齡、眼別之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。三組患者(A、B、C組)術(shù)后3mo的UDVA(LogMAR)、CDVA(LogMAR)差異均有統(tǒng)計學意義(Z=45.28、50.58，均P<0.01，表1)。

表1 三組患者的生物學信息比較

2.2各組患者三種公式的PE和AE比較Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的平均預(yù)測屈光誤差分別為0.37±0.78、0.77±0.88、0.36±0.82D，表2顯示了三組患者分別用3種公式計算的PE和AE。在A組和B組中，3種公式產(chǎn)生的PE值和AE值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但Haigis公式產(chǎn)生的PE值和AE值均高于另兩種公式。而在C組中，Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式所產(chǎn)生的PE值和AE值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩者均明顯低于Haigis公式(P<0.05)。

表2 各組患者三種公式的PE和AE比較M(P25，P75)

圖1顯示了3種公式計算的術(shù)后PE分布情況。PE在±0.50D以內(nèi)的患眼比例分別為Barrett Universal Ⅱ 53.8%(71/132)、Haigis 38.6%(51/132)和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T 46.2%(61/132)。PE在±1.00D以內(nèi)的患者比例分別為Barrett Universal Ⅱ 81.8%(108/132)、Haigis 60.6%(80/132)和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T 76.5%(101/132)。三種公式的峰值均位于0～0.50D區(qū)間。具體分布情況見表3。

圖1 三種公式導(dǎo)致的PE的分布情況。

表3 三種公式導(dǎo)致的PE值分布%

圖2顯示AL在>26.0～34.0mm范圍內(nèi)的平均PE值變化趨勢，在AL在>26.0～32.0mm范圍內(nèi)Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的平均PE值在0～0.50D之間，而AL>32.0mm后平均PE值>+0.50D，但均<+0.75D。而Haigis公式在AL>29.0mm后平均PE值逐漸超過+0.50D，且隨AL的增長，平均PE值逐漸增大，最大可達+1.50D。不同眼軸區(qū)間的平均PE值見表4。

圖2 三種公式在不同眼軸區(qū)間的平均PE值變化情況。

表4 三種公式在不同眼軸區(qū)間的平均PE值

2.3三種公式的PE分別與常用參數(shù)的相關(guān)性分析對各公式計算過程中常用的參數(shù)(眼軸、角膜曲率，前房深度)等進行了Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)AL(rs=0.437，P<0.001),角膜曲率值(rs=0.327，P<0.001)明顯與Haigis公式產(chǎn)生的PE存在相關(guān)性，Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式所產(chǎn)生的PE值與角膜曲率存在相關(guān)性(rs=0.391，P<0.001)，而與AL和前房深度無明顯相關(guān)性(P>0.05)。Barrett Universal Ⅱ公式與這些因素均沒有相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 三種公式的PE分別和AL、角膜曲率及前房深度的相關(guān)性

3討論

在本研究中，我們比較了3種公式(Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式)計算長眼軸白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度的準確性。我們的數(shù)據(jù)顯示在AL為>26.0～30.0mm的患者中，選擇3種公式均可，而對于AL>30.0mm的超長眼軸患者，選擇Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式較佳。

在亞洲，超高度近視的發(fā)病率相對較高。而這部分患者行白內(nèi)障手術(shù)前多因人工晶狀體屈光度的計算誤差導(dǎo)致術(shù)后視力不佳，甚至出現(xiàn)遠視導(dǎo)致患者生活出現(xiàn)明顯不適應(yīng)[8]。因此，找到理想的人工晶狀體計算公式尤為重要。術(shù)后產(chǎn)生屈光誤差的主要來源是AL、角膜曲率的測量和人工晶狀體計算公式的選擇。

AL是影響白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的最主要因素。高度近視患者常發(fā)生后鞏膜葡萄腫，會嚴重影響AL測量的準確性。此外，因低視力導(dǎo)致的眼球固視不佳也會影響AL和角膜曲率的測量[9]。但近年來一些新型光學生物測量儀的出現(xiàn)，使AL測量的準確性有了大幅度的提升[10]。在本研究中，我們使用的OA-2000光學生物測量儀是通過頻域OCT(optical coherence tomography, OCT)的原理來進行AL的測量，與其他儀器相比，它的測量速度更快，靈敏度更高[11]，測得的AL和角膜曲率結(jié)果非?？煽?。此外，我們在術(shù)前把每個患者測得的角膜曲率與角膜地形圖測得的結(jié)果進行對比，明顯差異者進行多次重復(fù)測量。同時，我們在應(yīng)用過程中將儀器中所有型號人工晶狀體的Haigis A常數(shù)與ULIB網(wǎng)站中推薦的優(yōu)化常數(shù)進行統(tǒng)一，也可以使常數(shù)對人工晶狀體計算公式的影響最小化[12]。

排除以上因素，現(xiàn)階段影響白內(nèi)障術(shù)后屈光不正的主要因素是人工晶狀體計算公式的選擇。近年，Melles等[5]比較了Barrett Universal Ⅱ、Haigis、Hoffer Q、Holladay 1、Holladay 2、Olsen和SRK/T等諸多公式，他們發(fā)現(xiàn)Barrett Universal Ⅱ公式和Haigis公式在高度近視患者中的預(yù)測性較好。然而，這項研究僅納入了AL≤28.0mm的高度近視患者，可能是因為患者的種族差異性，超高度近視在非亞裔國家的發(fā)病率較低。另有研究比較了Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Olsen公式在亞洲超長眼軸患者中的應(yīng)用[13]，結(jié)果顯示Barrett Universal Ⅱ的預(yù)測性最佳，而Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式是近年來出現(xiàn)的新的公式，可廣泛應(yīng)用于多種生物測量儀，本研究將Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式和Barrett Universal Ⅱ公式進行比較，顯示兩者在不同AL患者中的預(yù)測誤差中的差異均無統(tǒng)計學意義。

在本研究中，我們重點觀察了3種公式對AL>28.0mm的患者的預(yù)測準確性。3種公式在AL為28.0～30.0mm的患者中所產(chǎn)生的PE值和AE值的差異均無統(tǒng)計學意義，但Haigis公式產(chǎn)生的PE值和AE值均高于另兩種公式。從圖2也可以看出AL在>29.0～30.0mm范圍內(nèi)時，Haigis公式所產(chǎn)生的平均PE值大于+0.50D。在AL>30.0mm的患者中，Barrett Universal Ⅱ和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的平均PE值的變化趨勢相伴而行，大部分在+0.35～+0.65D之間，而Haigis公式的平均PE值已>+1.00D(圖2、表4)。

Haigis公式是根據(jù)AL，前房深度及3個人工晶狀體A常數(shù)來預(yù)估人工晶狀體有效位置進一步預(yù)估人工晶狀體屈光度,并建議進行A常數(shù)優(yōu)化[14]，而我們的研究顯示即使我們應(yīng)用了ULIB網(wǎng)站推薦的優(yōu)化A常數(shù)，但Haigis公式仍然受AL及角膜曲率影響較大，且眼軸越長，其預(yù)測誤差越大，當AL>30.0mm時，Haigis公式所造成的PE值和AE值均大于1.00D，因此對于超長眼軸的患者不建議應(yīng)用。Barrett Universal Ⅱ公式是基于光線追蹤的原理,在計算人工晶狀體有效位置時考慮了前房深度和晶狀體常數(shù)等綜合因素[15],可以更準確地預(yù)測人工晶狀體有效位置，提高人工晶狀體預(yù)測屈光度的準確性[16]。Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式是將AL進行特殊優(yōu)化后再次帶入SRK/T公式計算的結(jié)果，盡可能降低了AL對計算結(jié)果的干擾。我們的研究顯示在長眼軸的患者中，Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的預(yù)測準確性均較好。

綜上所述，Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式均是長眼軸白內(nèi)障患者計算人工晶狀體屈光度的優(yōu)選。但對于一些缺乏新型生物測量儀的眼科診療機構(gòu)，在診治此類患者時，Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式可作為一個不錯的選擇，方便快捷，盡可能減少術(shù)后發(fā)生遠視的風險。但本研究納入的樣本量較小，隨訪時間較短，需進一步通過大樣本、多中心的研究來尋找最佳的人工晶狀體計算公式選擇方案。