孫 明，雷 榮，周 莉

?KEYWORDS:long axial length; high myopia; intraocular lens power; Barrett Universal Ⅱ; Haigis; modified Wang-Koch SRK/T

0引言

如今白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代，對(duì)于人工晶狀體屈光度的精確計(jì)算變得越來(lái)越重要。隨著計(jì)算公式的不斷改進(jìn)，對(duì)于正視眼(眼軸22.0～24.5mm)的計(jì)算準(zhǔn)確性有了大幅度的提升。然而，對(duì)于長(zhǎng)眼軸患者，現(xiàn)有的人工晶狀體計(jì)算公式的計(jì)算結(jié)果并不令人滿意，導(dǎo)致術(shù)后常出現(xiàn)屈光不正[1-2]，這大大降低了患者對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的滿意度，且有一部分非病理性近視患者欲植入多焦點(diǎn)人工晶狀體，而植入這類人工晶狀體的前提就是準(zhǔn)確測(cè)算人工晶狀體屈光度[3]。因此，選擇最佳的人工晶狀體計(jì)算公式對(duì)高度近視患者至關(guān)重要。有研究顯示[4]在眼軸長(zhǎng)度(axial length, AL)>26mm的白內(nèi)障患者中，Haigis公式的準(zhǔn)確性優(yōu)于Holladay 1和SRK/T公式。但近年來(lái)出現(xiàn)一批新一代人工晶狀體計(jì)算公式，如Barrett Universal Ⅱ公式，其準(zhǔn)確性已經(jīng)引起白內(nèi)障醫(yī)生的廣泛關(guān)注，Melles[5]等完成的一項(xiàng)回顧性研究顯示Barrett Universal Ⅱ公式在眼軸位于21.0～28.0mm時(shí)非常準(zhǔn)確，但是該研究缺少超長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者的數(shù)據(jù)。在亞洲地區(qū)，高度近視的患病率較高[6]，且有相當(dāng)比例的高度近視患者AL>28.0mm。因此，確定超長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者最適合最方便應(yīng)用的人工晶狀體計(jì)算公式尤為重要。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2018-01/2019-07于我院行白內(nèi)障手術(shù)的長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者(AL>26.0mm)99例132眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高度近視長(zhǎng)眼軸的標(biāo)準(zhǔn)(AL>26mm)；(2)符合人民衛(wèi)生出版社出版的《眼科學(xué)》(第3版)關(guān)于白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)能夠配合完成術(shù)前常規(guī)檢查并自愿接受白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)治療，且選擇植入單焦點(diǎn)人工晶狀體，自愿簽署手術(shù)同意書；(4)可接受術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法進(jìn)行光學(xué)生物測(cè)量的白內(nèi)障患者；(2)伴隨有青光眼、斜視、角膜病變或嚴(yán)重眼底病變等其他眼部疾病；(3)既往有眼外傷或先天性白內(nèi)障患者；(4)既往有眼部手術(shù)史。根據(jù)AL將患者分為3組：A組：26.030.0mm。其中A組37例46眼，年齡29～76歲；B組25例30眼，年齡42～78歲；C組37例56眼，年齡42～78歲。本研究已獲得武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前眼科檢查包括裂隙燈檢查、B超、光學(xué)生物測(cè)量(OA-2000)、散瞳后眼底檢查、角膜地形圖、眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。所有檢查均由同一位檢查者完成。使用Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式計(jì)算人工晶狀體屈光度。Barrett Universal Ⅱ公式使用軟件默認(rèn)常數(shù)，網(wǎng)上在線計(jì)算網(wǎng)址為https://calc.apacrs.org/barrett_universal2105/。Haigis公式使用光學(xué)相關(guān)測(cè)量用戶俱樂(lè)部(the user group forlaser interference biometry, ULIB)網(wǎng)站推薦的A常數(shù)，Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式是將優(yōu)化眼軸(優(yōu)化眼軸=0.8453×原眼軸長(zhǎng)度+4.0773)帶入SRK/T公式再次進(jìn)行計(jì)算[7]。目標(biāo)屈光度的選擇根據(jù)患者日常用眼習(xí)慣及眼底情況而定。

1.2.2手術(shù)技術(shù)所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生在表面麻醉下進(jìn)行，通過(guò)2.2mm角鞏膜緣切口進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，植入折疊型非球面單焦點(diǎn)型人工晶狀體。所有術(shù)眼均沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后均給予相同的藥物治療。

1.2.3術(shù)后檢查術(shù)后3mo由同一位檢查者為患者進(jìn)行綜合驗(yàn)光。記錄未矯正遠(yuǎn)視力(uncorrected distant visual acuity, UDVA)和矯正遠(yuǎn)視力(corrected distant visual acuity, CDVA)。根據(jù)綜合驗(yàn)光結(jié)果的等效球鏡計(jì)算出各公式的預(yù)測(cè)屈光誤差(predictive error, PE)和絕對(duì)預(yù)測(cè)誤差(absolute error, AE)，PE=術(shù)后實(shí)際屈光度-術(shù)后理論殘余屈光度，AE為PE的絕對(duì)值。通過(guò)PE值和AE值的大小來(lái)確定人工晶狀體計(jì)算公式的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，PE值和AE值越趨近于0，則預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越高[5]。分析眼軸、角膜曲率及前房深度與各公式所致PE的相關(guān)性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M(P25，P75)表示，使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。眼別采用卡方檢驗(yàn)。眼軸、角膜曲率及前房深度對(duì)PE的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的生物學(xué)信息比較本研究納入患者99例132眼，其中A組37例46眼，B組25例30眼，C組37例56眼。所有患者的AL平均值為29.6±2.50(26.00～38.44)mm。三組患者術(shù)前年齡、眼別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。三組患者(A、B、C組)術(shù)后3mo的UDVA(LogMAR)、CDVA(LogMAR)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=45.28、50.58，均P<0.01，表1)。

表1 三組患者的生物學(xué)信息比較

2.2各組患者三種公式的PE和AE比較Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的平均預(yù)測(cè)屈光誤差分別為0.37±0.78、0.77±0.88、0.36±0.82D，表2顯示了三組患者分別用3種公式計(jì)算的PE和AE。在A組和B組中，3種公式產(chǎn)生的PE值和AE值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Haigis公式產(chǎn)生的PE值和AE值均高于另兩種公式。而在C組中，Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式所產(chǎn)生的PE值和AE值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩者均明顯低于Haigis公式(P<0.05)。

表2 各組患者三種公式的PE和AE比較M(P25，P75)

圖1顯示了3種公式計(jì)算的術(shù)后PE分布情況。PE在±0.50D以內(nèi)的患眼比例分別為Barrett Universal Ⅱ 53.8%(71/132)、Haigis 38.6%(51/132)和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T 46.2%(61/132)。PE在±1.00D以內(nèi)的患者比例分別為Barrett Universal Ⅱ 81.8%(108/132)、Haigis 60.6%(80/132)和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T 76.5%(101/132)。三種公式的峰值均位于0～0.50D區(qū)間。具體分布情況見(jiàn)表3。

圖1 三種公式導(dǎo)致的PE的分布情況。

表3 三種公式導(dǎo)致的PE值分布%

圖2顯示AL在>26.0～34.0mm范圍內(nèi)的平均PE值變化趨勢(shì)，在AL在>26.0～32.0mm范圍內(nèi)Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的平均PE值在0～0.50D之間，而AL>32.0mm后平均PE值>+0.50D，但均<+0.75D。而Haigis公式在AL>29.0mm后平均PE值逐漸超過(guò)+0.50D，且隨AL的增長(zhǎng)，平均PE值逐漸增大，最大可達(dá)+1.50D。不同眼軸區(qū)間的平均PE值見(jiàn)表4。

圖2 三種公式在不同眼軸區(qū)間的平均PE值變化情況。

表4 三種公式在不同眼軸區(qū)間的平均PE值

2.3三種公式的PE分別與常用參數(shù)的相關(guān)性分析對(duì)各公式計(jì)算過(guò)程中常用的參數(shù)(眼軸、角膜曲率，前房深度)等進(jìn)行了Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)AL(rs=0.437，P<0.001),角膜曲率值(rs=0.327，P<0.001)明顯與Haigis公式產(chǎn)生的PE存在相關(guān)性，Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式所產(chǎn)生的PE值與角膜曲率存在相關(guān)性(rs=0.391，P<0.001)，而與AL和前房深度無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。Barrett Universal Ⅱ公式與這些因素均沒(méi)有相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三種公式的PE分別和AL、角膜曲率及前房深度的相關(guān)性

3討論

在本研究中，我們比較了3種公式(Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式)計(jì)算長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度的準(zhǔn)確性。我們的數(shù)據(jù)顯示在AL為>26.0～30.0mm的患者中，選擇3種公式均可，而對(duì)于AL>30.0mm的超長(zhǎng)眼軸患者，選擇Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式較佳。

在亞洲，超高度近視的發(fā)病率相對(duì)較高。而這部分患者行白內(nèi)障手術(shù)前多因人工晶狀體屈光度的計(jì)算誤差導(dǎo)致術(shù)后視力不佳，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)視導(dǎo)致患者生活出現(xiàn)明顯不適應(yīng)[8]。因此，找到理想的人工晶狀體計(jì)算公式尤為重要。術(shù)后產(chǎn)生屈光誤差的主要來(lái)源是AL、角膜曲率的測(cè)量和人工晶狀體計(jì)算公式的選擇。

AL是影響白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的最主要因素。高度近視患者常發(fā)生后鞏膜葡萄腫，會(huì)嚴(yán)重影響AL測(cè)量的準(zhǔn)確性。此外，因低視力導(dǎo)致的眼球固視不佳也會(huì)影響AL和角膜曲率的測(cè)量[9]。但近年來(lái)一些新型光學(xué)生物測(cè)量?jī)x的出現(xiàn)，使AL測(cè)量的準(zhǔn)確性有了大幅度的提升[10]。在本研究中，我們使用的OA-2000光學(xué)生物測(cè)量?jī)x是通過(guò)頻域OCT(optical coherence tomography, OCT)的原理來(lái)進(jìn)行AL的測(cè)量，與其他儀器相比，它的測(cè)量速度更快，靈敏度更高[11]，測(cè)得的AL和角膜曲率結(jié)果非?？煽?。此外，我們?cè)谛g(shù)前把每個(gè)患者測(cè)得的角膜曲率與角膜地形圖測(cè)得的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，明顯差異者進(jìn)行多次重復(fù)測(cè)量。同時(shí)，我們?cè)趹?yīng)用過(guò)程中將儀器中所有型號(hào)人工晶狀體的Haigis A常數(shù)與ULIB網(wǎng)站中推薦的優(yōu)化常數(shù)進(jìn)行統(tǒng)一，也可以使常數(shù)對(duì)人工晶狀體計(jì)算公式的影響最小化[12]。

排除以上因素，現(xiàn)階段影響白內(nèi)障術(shù)后屈光不正的主要因素是人工晶狀體計(jì)算公式的選擇。近年，Melles等[5]比較了Barrett Universal Ⅱ、Haigis、Hoffer Q、Holladay 1、Holladay 2、Olsen和SRK/T等諸多公式，他們發(fā)現(xiàn)Barrett Universal Ⅱ公式和Haigis公式在高度近視患者中的預(yù)測(cè)性較好。然而，這項(xiàng)研究?jī)H納入了AL≤28.0mm的高度近視患者，可能是因?yàn)榛颊叩姆N族差異性，超高度近視在非亞裔國(guó)家的發(fā)病率較低。另有研究比較了Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Olsen公式在亞洲超長(zhǎng)眼軸患者中的應(yīng)用[13]，結(jié)果顯示Barrett Universal Ⅱ的預(yù)測(cè)性最佳，而Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式是近年來(lái)出現(xiàn)的新的公式，可廣泛應(yīng)用于多種生物測(cè)量?jī)x，本研究將Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式和Barrett Universal Ⅱ公式進(jìn)行比較，顯示兩者在不同AL患者中的預(yù)測(cè)誤差中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中，我們重點(diǎn)觀察了3種公式對(duì)AL>28.0mm的患者的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。3種公式在AL為28.0～30.0mm的患者中所產(chǎn)生的PE值和AE值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Haigis公式產(chǎn)生的PE值和AE值均高于另兩種公式。從圖2也可以看出AL在>29.0～30.0mm范圍內(nèi)時(shí)，Haigis公式所產(chǎn)生的平均PE值大于+0.50D。在AL>30.0mm的患者中，Barrett Universal Ⅱ和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的平均PE值的變化趨勢(shì)相伴而行，大部分在+0.35～+0.65D之間，而Haigis公式的平均PE值已>+1.00D(圖2、表4)。

Haigis公式是根據(jù)AL，前房深度及3個(gè)人工晶狀體A常數(shù)來(lái)預(yù)估人工晶狀體有效位置進(jìn)一步預(yù)估人工晶狀體屈光度,并建議進(jìn)行A常數(shù)優(yōu)化[14]，而我們的研究顯示即使我們應(yīng)用了ULIB網(wǎng)站推薦的優(yōu)化A常數(shù)，但Haigis公式仍然受AL及角膜曲率影響較大，且眼軸越長(zhǎng)，其預(yù)測(cè)誤差越大，當(dāng)AL>30.0mm時(shí)，Haigis公式所造成的PE值和AE值均大于1.00D，因此對(duì)于超長(zhǎng)眼軸的患者不建議應(yīng)用。Barrett Universal Ⅱ公式是基于光線追蹤的原理,在計(jì)算人工晶狀體有效位置時(shí)考慮了前房深度和晶狀體常數(shù)等綜合因素[15],可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)人工晶狀體有效位置，提高人工晶狀體預(yù)測(cè)屈光度的準(zhǔn)確性[16]。Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式是將AL進(jìn)行特殊優(yōu)化后再次帶入SRK/T公式計(jì)算的結(jié)果，盡可能降低了AL對(duì)計(jì)算結(jié)果的干擾。我們的研究顯示在長(zhǎng)眼軸的患者中，Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均較好。

綜上所述，Barrett Universal Ⅱ公式和Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式均是長(zhǎng)眼軸白內(nèi)障患者計(jì)算人工晶狀體屈光度的優(yōu)選。但對(duì)于一些缺乏新型生物測(cè)量?jī)x的眼科診療機(jī)構(gòu)，在診治此類患者時(shí)，Wang-Koch優(yōu)化眼軸SRK/T公式可作為一個(gè)不錯(cuò)的選擇，方便快捷，盡可能減少術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)視的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步通過(guò)大樣本、多中心的研究來(lái)尋找最佳的人工晶狀體計(jì)算公式選擇方案。