李自強(qiáng) 四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 635000

胎兒先天性腎臟發(fā)育異常屬于常見的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，在胎兒畸形中占比約15%[1]，腎臟畸形對(duì)妊娠結(jié)果有重大影響，尤其是合并嚴(yán)重羊水過少時(shí)，將會(huì)影響胎兒腎臟發(fā)育，導(dǎo)致產(chǎn)后腎發(fā)育不良和死亡率升高。目前診斷胎兒先天性腎臟異常的方法以超聲為主，但其會(huì)受到妊娠合并巨大子宮肌瘤、母體遮擋、羊水過少、肥胖、雙胎或多胎妊娠、胎兒體位特殊等因素影響導(dǎo)致診斷結(jié)果失真，限制了其應(yīng)用范圍[2]，需采取其他影像學(xué)檢查手段進(jìn)一步明確畸形。近年MRI成像的應(yīng)用范圍從中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸擴(kuò)展至軀干，其不受上述超聲診斷不良因素的限制，對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒畸形的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)得到了證實(shí)。以下將探討MRI檢查對(duì)胎兒先天性腎臟異常的診斷價(jià)值，采取回顧性分析法，抽取2017年8月—2020年9月收治的62例先天性腎臟發(fā)育異常胎兒為研究樣本，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2020年9月收治的62例先天性腎臟發(fā)育異常胎兒臨床資料，孕婦年齡24～34歲，平均年齡(27.17±2.63)歲，孕周21～36周，平均孕周(27.64±1.24)周，胎兒性別包括男35例、女27例。有12例胎兒出生，50例胎兒引產(chǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為自然受孕、單胎妊娠；(2)所有胎兒經(jīng)隨訪證實(shí)為先天性腎臟異常，出生后的胎兒以手術(shù)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，引產(chǎn)胎兒以尸檢結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)；(3)所有孕婦及其家屬均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循《赫爾辛基宣言》所述的倫理準(zhǔn)則。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠、依從性差、精神障礙和意識(shí)障礙的孕婦。

1.2 診斷方法 (1)超聲診斷。儀器為GE公司Voluson 730 Expert四維超聲診斷系統(tǒng)，凸陣三維容積探頭，頻率2.0～5.0MHz，掃描時(shí)孕婦取仰臥位，對(duì)胎兒腎臟位置、形態(tài)、數(shù)量、大小、血流狀態(tài)和內(nèi)部回聲進(jìn)行觀察。(2)MRI診斷。儀器為西門子Skyra 3.0T磁共振成像儀，8通道相控陣表面線圈，掃描野400mm×545mm，層厚3mm，層間距2.5～3.5mm，激勵(lì)次數(shù)1～2次。T2加權(quán)成像序列為真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(True FISP)和半傅里葉單激勵(lì)快速自旋回波序列(HASTE)，參數(shù)設(shè)置為：True FISP：重復(fù)時(shí)間750ms，恢復(fù)時(shí)間1.8ms，翻轉(zhuǎn)角55°，HASTE：重復(fù)時(shí)間1 400ms，恢復(fù)時(shí)間65s，翻轉(zhuǎn)角120°；DWI成像為單次激發(fā)回波平面羅傘敏感序列，參數(shù)設(shè)置為：重復(fù)時(shí)間8 000ms，恢復(fù)時(shí)間90s，激發(fā)角度150°，掃描1次90s，矩陣192×192，采取橫斷位掃描。T1WI、True FISP、HASTE序列行橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，DWI行橫斷位掃描。掃描時(shí)孕婦保持左側(cè)臥位或仰臥位，頭部先進(jìn)入儀器，先對(duì)中下腹和盆腔進(jìn)行定位掃描，再對(duì)胎兒腹部進(jìn)行定位掃描，每個(gè)序列掃描時(shí)均以已完成掃描的前一序列為定位參照，將吸收率(SAR)值嚴(yán)格控制在3W·kg以內(nèi)。

1.3 觀察方法 (1)超聲診斷由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生判定結(jié)果，羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)為羊水指數(shù)(AFI)≤5cm，或最大垂直深度(SDP)≤2cm。(2)MRI診斷由兩位有10年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生共同評(píng)估，有相悖意見時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。經(jīng)MRI主機(jī)自帶軟件測(cè)量胎兒腎臟ADC值和DWI信號(hào)強(qiáng)度，參考T2WI圖像設(shè)置興趣區(qū)——除腎囊腫沿病灶邊緣手動(dòng)繪制外，其余腎臟異常均在橫軸位腎門層面圖像上將腎實(shí)質(zhì)作為目標(biāo)，沿腎臟邊緣手動(dòng)繪制不規(guī)則興趣區(qū)，考慮到減少部分容積效應(yīng)，繪制時(shí)需盡可能避免將腎周脂肪和腎集合系統(tǒng)納入其中。每個(gè)腎臟ADC值和DWI信號(hào)強(qiáng)度分別測(cè)量3次取平均值，雙側(cè)腎臟分別測(cè)量記錄。(3)對(duì)比不同類型異常腎臟與正常腎臟DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值，并對(duì)比超聲和MRI的診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先天性腎臟異常類型 隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)62例胎兒有78個(gè)先天性發(fā)育異常腎臟，另46個(gè)腎臟發(fā)育正常。具體異常情況見表1。單側(cè)腎臟異常胎兒有46例，包括左側(cè)25例，右側(cè)21例；雙側(cè)腎臟異常胎兒有16例，包括相同類型異常12例，不同類型4例。62例患兒中有5例合并羊水過少，4例合并雙肺發(fā)育不良。

表1 胎兒先天性腎臟異常類型統(tǒng)計(jì)(n=78)

2.2 不同類型異常腎臟與正常腎臟DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值 正常腎臟DWI信號(hào)強(qiáng)度高于單純性腎囊腫，且ADC值低于單純性腎囊腫和多囊性發(fā)育不良腎，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型異常腎臟與正常腎臟DWI 信號(hào)強(qiáng)度和ADC值對(duì)比

2.3 診斷準(zhǔn)確率 以隨訪結(jié)果為參考，MRI診斷準(zhǔn)確率與超聲相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。有2個(gè)腎臟MRI誤診為重復(fù)腎伴輸尿管異位開口或輸尿管囊腫，顯示重復(fù)腎但未發(fā)現(xiàn)輸尿管異常，超聲則僅提示腎積水；有1個(gè)左側(cè)膀胱輸尿管連接處梗阻MRI誤診為腎盂輸尿管連接處梗阻；有1個(gè)盆腔異位腎、1個(gè)融合型橫過異位腎超聲均誤診為腎缺如；有5例合并羊水過少的胎兒超聲未能正確診斷；4例合并雙肺發(fā)育不良的胎兒超聲未能檢出。

表3 超聲與MRI對(duì)先天性腎臟異常的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[n(%)]

3 討論

在診斷胎兒先天性腎臟異常時(shí)，超聲屬于首選檢查方法，但會(huì)受到雙胎、多胎、羊水過少、母體肥胖等因素干擾導(dǎo)致誤診或漏診，羊水過少雖然對(duì)胎兒活動(dòng)造成了限制，但反而為MRI診斷提供了良好條件。此外，羊水過少與胎兒腎臟發(fā)育異常有密切相關(guān)性，因此針對(duì)超聲無法確診的合并羊水過少病例，推薦采取MRI檢查。

胎兒腎臟為卵圓形，分布在脊柱兩側(cè)，產(chǎn)前MRI檢查能完整清晰的顯示出胎兒泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在T1WI、T2WI下腎實(shí)質(zhì)為中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI信號(hào)強(qiáng)度要比胎兒肝臟、脾臟更高，但低于小腸、胃泡等含有羊水以及含尿液的腎臟集合系統(tǒng)，T1WI信號(hào)強(qiáng)度則容易與高信號(hào)結(jié)腸腸管和低信號(hào)小腸進(jìn)行對(duì)比[3]。胎兒腎血管阻力較高，腎小球?yàn)V過率低，腎臟血流灌注低，受上述因素作用，DWI成像可顯示出獨(dú)有的高信號(hào)特征，合并泌尿系統(tǒng)梗阻時(shí)輸尿管擴(kuò)張，可表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)[4]。此外，MRI具有更大的掃描野，可完整顯示子宮和胎兒狀況，對(duì)可能合并其他系統(tǒng)先天性發(fā)育異常(尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部)有重要的評(píng)估作用[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷準(zhǔn)確率(93.59%)與超聲(87.18%)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c樣本量過少有關(guān)，但有5例合并羊水過少的胎兒超聲未能正確診斷；4例合并雙肺發(fā)育不良的胎兒超聲未能檢出，說明在面臨羊水過少這一困擾時(shí)，MRI診斷更具優(yōu)勢(shì)。

MRI可采取多種成像序列，采取DWI掃描時(shí)可通過信號(hào)強(qiáng)度對(duì)活體組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察，水分子擴(kuò)散速度越慢則DWI為高信號(hào)，反之為低信號(hào)[6]；ADC值則可用于對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)程度進(jìn)行定量分析，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)越慢則ADC值越大，反之則越小[7]。由于胎兒腎臟屬于富含水分子的器官，因此對(duì)DWI信號(hào)強(qiáng)度和ADC值進(jìn)行觀察適用于評(píng)估腎臟生長(zhǎng)發(fā)育[8]。MRI快速成像序列尤其是DWI能準(zhǔn)確判斷正常腎區(qū)內(nèi)是否有正常腎臟或體積變小的腎臟存在，其對(duì)腎臟不發(fā)育、腎臟發(fā)育不全、異位腎、融合型橫過異位腎的診斷準(zhǔn)確性高于超聲，因此若超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒正常腎區(qū)未見腎臟時(shí)不能盲目將其定為腎臟不發(fā)育，應(yīng)結(jié)合MRI進(jìn)行明確診斷[9]。此外，T1WI能用于區(qū)分腸管和輸尿管擴(kuò)張，前者在中晚孕期為高信號(hào)，后者則為低信號(hào)，本次研究發(fā)現(xiàn)多囊性發(fā)育不良腎ADC值高于正常腎臟，這與集合小管分化受損和腎單位誘導(dǎo)停止導(dǎo)致的多發(fā)囊腔有關(guān)。有研究指出[10]，嚴(yán)重先天性腎臟異常多合并羊水過少，而羊水過少也是肺發(fā)育不良、Potter綜合征的高危因素，對(duì)胎兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。超聲檢查時(shí)缺乏良好聲窗，顯示解剖結(jié)構(gòu)的能力較低，無法準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)育狀態(tài)，而MRI檢查時(shí)由于羊水過少對(duì)胎兒運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生限制，可減少運(yùn)動(dòng)偽影，因此對(duì)器官評(píng)估的準(zhǔn)確性更高。此外，MRI通過對(duì)肺與肝臟信號(hào)比、相對(duì)或絕對(duì)肺體積等量化指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，可發(fā)現(xiàn)胎兒是否合并肺發(fā)育不良，從而為預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。

綜上所述，超聲和MRI均可作為產(chǎn)前判斷胎兒發(fā)育狀態(tài)的無創(chuàng)檢查手段，但超聲無法準(zhǔn)確判斷羊水過少和肺發(fā)育不良，MRI則能清晰、客觀、完整地顯示胎兒解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷腎臟發(fā)育異常原因，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)和位置，并可判斷肺發(fā)育情況，在胎兒先天性腎臟異常診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值。