羅麗蘭 吳岸曉 王麗婷 廣東省惠州市第六人民醫(yī)院產(chǎn)科 516211

在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，分娩痛屬于一種自然的生理反應(yīng)，也是難以避免、無(wú)法忽視的一個(gè)過(guò)程，然而過(guò)度的疼痛會(huì)直接影響母體及胎兒，易引發(fā)不良的后果，且不利于產(chǎn)后的恢復(fù)[1]。近年來(lái)，受多種因素的影響，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率始終占據(jù)較高的水平，其中最常見(jiàn)的因素則是對(duì)分娩痛的恐懼，另外，受“二胎”政策開(kāi)放的影響，瘢痕子宮妊娠的孕婦占比較高，加上剖宮產(chǎn)術(shù)后較高的并發(fā)癥，對(duì)于初產(chǎn)婦而言，給予其有效的分娩鎮(zhèn)痛對(duì)其產(chǎn)后恢復(fù)有重要意義[2]。但目前，我國(guó)大規(guī)模開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院相對(duì)較少，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響也存在爭(zhēng)議，更缺少大樣本量的研究。然而在國(guó)外的有關(guān)報(bào)道中指出，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，而采用低濃度的局麻藥物則不會(huì)造成產(chǎn)程延長(zhǎng)[3]?；诖?，本文選取109例初產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1—12月我院收治的109例初產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦；(2)產(chǎn)婦的胎位正常，且為單胎妊娠；(3)產(chǎn)婦未合并妊娠期并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦存在麻醉禁忌證；(2)產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的意識(shí)不強(qiáng)；(3)產(chǎn)婦突發(fā)急產(chǎn)；(4)臨床產(chǎn)檢資料不完整。根據(jù)其是否實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的不同將109例初產(chǎn)婦分為5組。其中未實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩的19例納入A組，宮口未開(kāi)至2cm實(shí)施鎮(zhèn)痛的20例納入B組，宮口開(kāi)至2～3cm實(shí)施鎮(zhèn)痛的26例納入C組，宮口開(kāi)至3～4cm實(shí)施鎮(zhèn)痛的23例納入D組，宮口開(kāi)至4cm以上實(shí)施鎮(zhèn)痛的21例納入E組。5組一般資料經(jīng)對(duì)比具備分組比較價(jià)值(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 5組一般資料比較

1.2 方法 A組產(chǎn)婦單純采用常規(guī)分娩方式，未給予分娩鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中若存在宮縮乏力現(xiàn)象，則遵醫(yī)囑靜脈滴注縮宮素治療，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦采用拉瑪澤呼吸減痛法緩解疼痛。而B(niǎo)組、C組、D組和E組則給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其中B組在宮口未開(kāi)至2cm時(shí)給予鎮(zhèn)痛，C組在宮口開(kāi)至2～3cm實(shí)施鎮(zhèn)痛，D組在宮口開(kāi)至3～4cm實(shí)施鎮(zhèn)痛，E組在宮口開(kāi)至4cm以上實(shí)施鎮(zhèn)痛，具體的鎮(zhèn)痛方式如下：協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，建立靜脈通路，行常規(guī)消毒后選用1%鹽酸利多卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司 ；國(guó)藥準(zhǔn)字：H11022295；規(guī)格：5ml∶0.1g)20mg，將其溶于2ml的0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。然后選取L2～L3或L3～L4的間隙進(jìn)行穿刺，采用18G硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將0.1%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：海南斯達(dá)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051073；規(guī)格：10ml∶89.4mg)150mg、0.5μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171；規(guī)格：1m1∶50μg)60μg溶于150ml的0.9%氯化鈉溶液中，連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，以5ml/h的劑量進(jìn)行持續(xù)給藥，最大用藥劑量不可超過(guò)19ml/h，待產(chǎn)婦宮口全開(kāi)后停止給藥，分娩結(jié)束后拔出鎮(zhèn)痛泵，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心電圖、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄每組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、分娩方式和新生兒Apgar評(píng)分，比較5組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 5組分娩方式比較 5組在自然分娩、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面比較無(wú)明顯差異(χ2=0.531，P=1.000>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 5組分娩方式比較[n(%)]

2.2 5組自然分娩產(chǎn)婦和陰道助產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)比較 5組在排除剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦后，第三產(chǎn)程對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；但在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程方面5組時(shí)長(zhǎng)對(duì)比存在明顯差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 5組產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)比較

2.3 5組新生兒評(píng)分比較 5組在出生后1min和出生后5min的新生兒評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 5組新生兒評(píng)分比較分)

3 討論

自然分娩屬于一種正常的生理過(guò)程，相較于剖宮產(chǎn)而言，它對(duì)母體造成的創(chuàng)傷較小，且產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)較快，分娩并發(fā)癥較少，對(duì)產(chǎn)婦自身及新生兒均屬于利大于弊[4]。然而在長(zhǎng)時(shí)間的分娩過(guò)程中，強(qiáng)烈的分娩痛是難以避免的，在此情形下，易造成產(chǎn)婦較大的情緒波動(dòng)，增加母體及胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也容易誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥狀的出現(xiàn)，影響母體及胎兒的生理健康[5]。因此，減輕分娩過(guò)程中的分娩痛對(duì)維系母體及胎兒身心健康有重要意義。目前，臨床最常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方式為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，該方式不僅具備顯著的鎮(zhèn)痛效果，更會(huì)不增加對(duì)母體及胎兒的負(fù)面影響，具有較高的安全性和有效性[6]。但在分娩過(guò)程中不同時(shí)機(jī)實(shí)施的分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程、分娩方式以及新生兒結(jié)局產(chǎn)生不同的影響，臨床一直存在爭(zhēng)議。

在產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中，第一產(chǎn)程中存在分娩痛主要是由子宮收縮、下段的拉伸以及宮口開(kāi)大等共同作用而成，在此時(shí)給予分娩鎮(zhèn)痛會(huì)直接對(duì)宮縮產(chǎn)生抑制作用，減緩宮頸擴(kuò)張的速度，對(duì)胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響，進(jìn)而延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)[7]。而且大量晶體液輸注后會(huì)減少抗利尿激素的釋放，抑制縮宮素的生成，造成子宮收縮現(xiàn)象暫時(shí)減少，從而造成第一產(chǎn)程延長(zhǎng)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B、C、D和E組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于A組(均排除剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦)，由此表明，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)越早，第一產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，推測(cè)可能與體內(nèi)激素水平過(guò)早發(fā)生變化，子宮收縮過(guò)早受到抑制有關(guān)，并且在麻醉前過(guò)早的輸注液體也會(huì)促使產(chǎn)婦體內(nèi)縮宮素濃度降低，延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。而在第二產(chǎn)程，分娩疼痛主要來(lái)源于產(chǎn)道的擴(kuò)張，胎頭對(duì)肛提肌的壓迫等，因子宮收縮和宮口擴(kuò)張所引發(fā)的疼痛相對(duì)較少[8]。本文結(jié)果顯示，B、C、D和E組第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于A組(均排除剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦)，且分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施越晚的產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)的現(xiàn)象也越明顯。究其原因推測(cè)可能是因?yàn)槁樽碜饔玫难舆t，促使胎頭對(duì)盆底組織的壓迫，產(chǎn)婦壓迫而自動(dòng)形成的反射性主動(dòng)用力的時(shí)間也受到延遲，加上麻醉對(duì)骨骼肌的松弛作用，會(huì)逐漸減弱產(chǎn)婦的產(chǎn)力，進(jìn)而造成盆地肌肉的松弛，胎頭難以順利的旋轉(zhuǎn)，促使其下降速度減慢，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)[9]。然而對(duì)于過(guò)早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦而言，因其在第一產(chǎn)程中得到充分的休息，促使其有更多的精力面對(duì)第二產(chǎn)程的屏氣用力，進(jìn)而不會(huì)影響產(chǎn)婦的分娩方式和新生兒的結(jié)局。

經(jīng)研究顯示，產(chǎn)婦無(wú)法忍受分娩疼痛是造成剖宮產(chǎn)人數(shù)居高不下的主要原因。并且剖宮產(chǎn)的實(shí)施會(huì)直接增加母體及胎兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，在要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，部分產(chǎn)婦會(huì)存在胎頭旋轉(zhuǎn)下降異常等某些難產(chǎn)高危因素，進(jìn)而增加產(chǎn)婦的疼痛的感知。另外，早期行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦還存在疼痛耐受力較低的現(xiàn)象，部分產(chǎn)婦甚至在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后仍無(wú)法完全達(dá)到無(wú)痛的效果，而本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5組產(chǎn)婦在分娩方式方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，由此表明，無(wú)論何種時(shí)機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛均不會(huì)造成剖宮產(chǎn)人數(shù)的升高，對(duì)母體及胎兒的預(yù)后不利影響較少。除此以外，本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是出生后1min和出生后5min，5組新生兒評(píng)分對(duì)比均無(wú)明顯差異(P>0.05)，該結(jié)果與宋佳等[10]研究結(jié)果一致，分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施不會(huì)增加胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)新生兒結(jié)局的影響較小，臨床實(shí)踐的安全性較高。

綜上所述，對(duì)于初產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)其產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，但卻不會(huì)增加剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的發(fā)生率，可以有效保障新生兒的安全，然而鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇方面仍需綜合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，權(quán)衡利弊后選擇最佳的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)。