周金花 福建省德化縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 362500

宮腔鏡具有放大效應(yīng)，可直接檢視子宮內(nèi)病變，是婦科疾病診療常用的儀器。利用宮腔鏡手術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等具有顯著療效，且無須開腹，具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到患者的廣泛青睞[1]。但宮腔鏡需在膨?qū)m液介質(zhì)下對(duì)子宮腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，臨床一般選用等滲溶液或低滲溶液，而這些介質(zhì)在經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)面時(shí)被機(jī)體大量快速吸收后會(huì)潴留體內(nèi)，造成水中毒，如不及時(shí)治療，容易造成死亡，嚴(yán)重危及患者生命。因此，為進(jìn)一步降低水中毒的發(fā)生率，本研究對(duì)宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的影響因素進(jìn)行分析。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月就診于我院的200例宮腔鏡手術(shù)患者臨床資料，將172例未發(fā)生水中毒的患者納入對(duì)照組，將28例發(fā)生水中毒的患者納入觀察組。對(duì)照組年齡20～50歲，平均年齡(32.54±3.68)歲；手術(shù)方式：宮腹腔鏡聯(lián)合宮腔粘連分離術(shù)63例，子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)24例，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)85例；住院時(shí)間3～5d，平均住院時(shí)間(3.25±1.50)d。觀察組年齡21～50歲，平均年齡(32.45±3.57)歲；手術(shù)方式：宮腹腔鏡聯(lián)合宮腔粘連分離術(shù)10例，子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)6例，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)12例；住院時(shí)間3～5d，平均住院時(shí)間(3.20±1.52)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受宮腔鏡手術(shù)；②術(shù)后子宮內(nèi)膜活檢無子宮惡性病變；③患者大部分有絕育史；④水中毒患者血鈉、血漿滲透壓均降低，血清鈉<135mmol/L，尿鈉>20mmol/L。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；③嚴(yán)重肺部疾病者；④精神疾病者；⑤病例資料不完整者。

1.3 方法 比較宮腔鏡手術(shù)患者并發(fā)與未并發(fā)水中毒患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、灌流液出入量、灌流介質(zhì)類型、膨?qū)m壓力等，并對(duì)以上因素是否為宮腔鏡手術(shù)患者并發(fā)水中毒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、灌流液出入量、灌流介質(zhì)類型、膨?qū)m壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 宮腔鏡手術(shù)患者并發(fā)水中毒的影響因素單因素分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒為因變量(1=并發(fā)，0=未并發(fā))，以手術(shù)時(shí)間、灌流液出入量、灌流介質(zhì)類型、膨?qū)m壓力為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間>1h、灌流液出入量≥1 000ml、灌流介質(zhì)類型為非電解質(zhì)、膨?qū)m壓力≥90mmHg等為宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 宮腔鏡手術(shù)患者并發(fā)水中毒的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是婦科疾病診療的常用方法，具有療效顯著、操作簡便、微創(chuàng)的優(yōu)勢。但在宮腔鏡手術(shù)實(shí)施的過程中，機(jī)體會(huì)因多種因素的影響而并發(fā)水中毒，導(dǎo)致患者死亡[2]。因此，探究宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的影響因素對(duì)于提高手術(shù)效果、降低水中毒的發(fā)生率具有重要意義。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)初步分析及多因素Logistic回歸分析檢驗(yàn)證實(shí)，手術(shù)時(shí)間>1h、灌流液出入量≥1 000ml、灌流介質(zhì)類型為非電解質(zhì)、膨?qū)m壓力≥90mmHg等為宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的危險(xiǎn)因素。分析原因在于：(1)人體主要通過子宮內(nèi)膜肌層中開放性血管及腹膜血管來吸收灌注液，當(dāng)灌注液吸入的量較少時(shí)，機(jī)體有自我調(diào)節(jié)能力，可對(duì)其自行調(diào)節(jié)，不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀；但當(dāng)機(jī)體短期內(nèi)吸入大量的灌注液時(shí)，其自我調(diào)節(jié)能力受到影響，導(dǎo)致血容量過多，出現(xiàn)低血鈉癥狀[3]。因此，灌流液的過度吸收會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留體內(nèi)，引發(fā)呼吸急促、肺動(dòng)脈壓增高等肺水腫癥狀或出現(xiàn)失語、頭痛、躁動(dòng)、昏迷、精神錯(cuò)亂等腦水腫癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全。(2)宮腔鏡手術(shù)的灌流介質(zhì)類型主要分為非電解質(zhì)和電解質(zhì)介質(zhì)。生理鹽水、5%葡萄糖鹽水、乳酸鈉林格氏液等為常用電解質(zhì)灌流介質(zhì)，其中的電解質(zhì)離子可以使血漿的滲透壓水平保持平衡，使機(jī)體在一定限度內(nèi)過量吸收液體也不會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥。5%甘露醇、5%葡萄糖、3%山梨醇、1.5%甘氨酸等均為非電解質(zhì)介質(zhì)，因其缺乏電解質(zhì)成分，在血管內(nèi)會(huì)被人體快速代謝，無法維持血漿的總滲透壓，導(dǎo)致液體積聚體內(nèi)的早期即可引發(fā)低鈉血癥和肺水腫，造成水中毒[4]。因此，相較于電解質(zhì)介質(zhì)，非電解質(zhì)介質(zhì)是引發(fā)宮腔鏡水中毒的危險(xiǎn)因素。(3)膨?qū)m壓力可保證宮腔鏡手術(shù)獲取足夠的操作空間，其壓力維持與灌流介質(zhì)的滲漏、流速等密切相關(guān)。當(dāng)膨?qū)m壓力在40mmHg以下時(shí)，灌流介質(zhì)無法從輸卵管溢出，當(dāng)壓力在55mmHg以上時(shí)，會(huì)導(dǎo)致灌流液通過，而60～75mmHg的膨?qū)m壓力會(huì)促使宮腔膨脹，但在進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，顯露雙側(cè)子宮角需要100mmHg左右的宮腔壓力[5]。因而，在進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)時(shí)設(shè)置90mmHg的膨?qū)m壓力既可以滿足操作空間需求，又可以避免灌流介質(zhì)的吸收和破裂血管的出現(xiàn)，不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。而當(dāng)膨?qū)m壓力≥90mmHg時(shí)，即便患者的灌流液吸入量正常，也可能造成水中毒，危害患者健康。(4)手術(shù)時(shí)間過長也會(huì)導(dǎo)致宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的發(fā)生。在灌流介質(zhì)、膨?qū)m壓力相同的情況下，手術(shù)時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致灌流液經(jīng)血管的吸收量增加。一般情況下，宮腔鏡手術(shù)時(shí)灌流液吸收速度為10～30ml/min，手術(shù)時(shí)間<1h，而手術(shù)時(shí)間越長，灌流介質(zhì)的作用時(shí)間越長，被人體吸收量越多，進(jìn)而發(fā)生水中毒概率越高。因此，減少手術(shù)時(shí)間是阻礙灌流介質(zhì)被機(jī)體吸收、預(yù)防水中毒的主要方式。

為進(jìn)一步降低宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的發(fā)生率，可采取以下干預(yù)措施：(1)精確計(jì)算灌流液出入量：為準(zhǔn)確計(jì)算灌流液出入量，護(hù)士可將定制的沖洗液收集器掛于會(huì)陰部來收集灌流液，并用吸引器吸出其中液體，仔細(xì)測量漏出量，計(jì)算膨?qū)m液的吸收量，當(dāng)機(jī)體吸收量>1 000ml時(shí)，需密切關(guān)注患者生命體征，當(dāng)吸收量>1 500ml時(shí)，需立即停止手術(shù)。(2)合理設(shè)置膨?qū)m壓力：巡回護(hù)士根據(jù)宮腔鏡的圖像清晰度進(jìn)行膨?qū)m壓力的調(diào)整，由低至高，并在手術(shù)過程中仔細(xì)觀察顯示器，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，直到清晰探查宮腔為止。(3)有效控制手術(shù)時(shí)間：對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，并定期組織演習(xí)，使其熟悉宮腔鏡手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)以及故障排除方法，以便在術(shù)中密切配合，加快手術(shù)進(jìn)度，減少手術(shù)時(shí)間，一旦手術(shù)時(shí)間達(dá)到1h，護(hù)士需立即提醒醫(yī)生，對(duì)于出血量多且手術(shù)范圍較廣的患者，可進(jìn)行二次手術(shù)。(4)合理選擇灌流液：術(shù)前，醫(yī)生需詳細(xì)了解患者的病情和身體狀況，評(píng)估患者發(fā)生水中毒的風(fēng)險(xiǎn)，并與麻醉醫(yī)師、護(hù)士等展開會(huì)議討論，盡可能選擇安全性較高的膨?qū)m液。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間>1h、灌流液出入量≥1 000ml、灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)、膨?qū)m壓力≥90mmHg的宮腔鏡手術(shù)患者更易并發(fā)水中毒，臨床可通過有效控制手術(shù)時(shí)間、精確計(jì)算灌流液出入量、合理選擇灌流液及設(shè)置膨?qū)m壓力來降低水中毒的發(fā)生率。