朱華芳 陳小莉 郭一彪 王育梅 福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學中心 362000

近年來，隨著試管嬰兒技術快速發(fā)展，凍融胚胎移植應用逐步廣泛，可為不孕癥患者提供保存胚胎、擇期移植機會[1]。但凍融胚胎移植效果影響因素也較多，其中移植前內膜準備發(fā)揮重要作用[2]。近年來，臨床開始越來越多地關注降調節(jié)激素替代周期的應用，認為該方法可改善子宮內膜容受性，減少周期時限，確保妊娠率[3]。本研究回顧性分析了2015年1月—2018年12月本院凍融胚胎移植998個周期患者臨床資料，重點分析降調節(jié)激素替代周期的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年12月擬行凍融胚胎移植患者的臨床資料，共998個周期。納入標準：(1)自愿行凍融胚胎移植者；(2)在本院行IVF或ICSI助孕有凍存胚胎，處于非贈卵周期；(3)知情同意。排除標準：(1)夫妻雙方任何一方有染色體異常；(2)子宮畸形：單角子宮、子宮縱隔、不全縱隔；宮腔粘連；子宮內膜結核；輸卵管積水等；(3)患有內科疾病，如心臟病、糖尿病等。根據內膜準備方案不同分組，對照組408例，研究組590例。對照組年齡24～38歲，平均年齡(31.06±3.23)歲。研究組年齡23～38歲，平均年齡(31.01±3.38)歲。兩組基線資料保持同質性(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施單純激素替代周期方案：自月經第2天開始，以戊酸雌二醇片(補佳樂，DELPHARM Lille S.A.S.，國藥準字J20130009)口服，初始劑量為3～6mg/d，持續(xù)用藥5d，此后按照超聲監(jiān)測內膜厚度適當增加至6～12mg/d。用藥12～16d后，超聲檢查顯示子宮內膜厚度>8mm，以黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828)肌注，60mg/次，1次/d。卵裂期胚胎于肌注黃體酮后第4天移植，囊胚于肌注黃體酮后第6天移植。研究組實施降調節(jié)激素替代周期方案：自月經第2天，以促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)(北京博恩特藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093809)注射，3.75mg/次。注射后第3～4周，檢測血指標達標[黃體生成素(LH)<5IU/L，雌二醇(E2)<30pg/ml，卵泡刺激素(FSH)<5IU/L)]后，給予補佳樂口服，初始劑量為3～6mg/d，4～5d后超聲監(jiān)測子宮內膜厚度，根據內膜厚度適當調整補佳樂用量，用藥12～16d超聲檢查顯示子宮內膜厚度≥8mm時，以黃體酮注射液肌注，60mg/次，1次/d。卵裂期胚胎于肌注黃體酮后第4天移植，囊胚于肌注黃體酮后第6天移植。兩組移植后均常規(guī)給予黃體支持、妊娠確定等處理。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組移植日內膜厚度、移植胚胎數、移植優(yōu)質胚胎數、補佳樂使用時間、補佳樂使用劑量；(2)比較兩組胚胎種植率、臨床妊娠率、宮外孕率、流產率、活產率。其中，胚胎種植率為孕囊數/總移植胚胎數×100%；臨床妊娠標準為移植后35d超聲顯示存在孕囊；宮外孕標準為超聲檢查顯示孕囊在子宮腔外著床發(fā)育。

2 結果

2.1 凍融胚胎移植相關參數 研究組移植日內膜厚度大于對照組，補佳樂使用時間短于對照組，補佳樂使用劑量小于對照組(P<0.05)；兩組移植胚胎數、移植優(yōu)質胚胎數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組凍融胚胎移植相關參數對比

2.2 臨床結局 研究組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率稍高于對照組，流產率、宮外孕率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床結局對比(%)

3 討論

隨著胚胎冷凍技術的成熟，凍融胚胎移植成為輔助生殖技術一個重要組成部分。而移植前內膜準備方案選擇是影響凍融胚胎移植成功率的一個重要因素。凍融胚胎移植前內膜準備方案包括自然、激素替代及促排卵三個方案。其中，存在排卵障礙者多實施激素替代周期，主要經使用外源性雌激素對子宮內膜發(fā)育進行控制，經黃體酮開放子宮內膜種植窗，以掌握胚胎移植時機。但單純激素替代周期應用也存在不足之處，如無法保證完全垂體抑制作用，用藥期間可能有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，致使出現早發(fā)LH峰，對胚胎著床內環(huán)境造成干擾等[4]。

降調節(jié)激素替代周期主要是在激素替代周期中，聯合應用GnRH-a降調節(jié)，能有效預防LH峰，降低LH峰對內膜容受性的影響[5]。蘇雁等[6]還發(fā)現，多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥等因素所致不孕患者中，應用降調節(jié)激素替代周期的效果顯著，可保證臨床妊娠率。本研究發(fā)現，與對照組相比，研究組移植日內膜厚度較高，且補佳樂使用時間短，補佳樂使用劑量小，與朱愛珍等[7]研究結果相符，這說明凍融胚胎移植中應用降調節(jié)激素替代周期方案可減少雌激素用藥時間及用量，增加內膜厚度。分析是因為，降調節(jié)激素替代周期治療中應用GnRH-a可減少內源性雌激素釋放，對雌激素水平進行控制，在體內創(chuàng)建低雌激素環(huán)境，利于減少雌激素用藥時間及用量，增加了內膜厚度，更利于胚胎種植、植入。此外，本研究還發(fā)現，研究組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率稍高于對照組，宮外孕率、流產率稍低于對照組，這說明凍融胚胎移植中應用降調節(jié)激素替代周期方案在保證胚胎種植率、臨床妊娠率上也具有一定價值?？紤]是因為，GnRH-a降調節(jié)能對內源性LH峰進行抑制，控制異常自發(fā)排卵發(fā)生，還可經由與子宮內膜上GnRH受體結合，促使子宮內膜細胞黏附因子表達提升，改善子宮內膜容受性及子宮內膜局部微環(huán)境，使子宮內膜更易接受外源性激素調控，使得胚胎與內膜發(fā)育更同步，以提升胚胎種植率、臨床妊娠率，減少宮外孕、流產發(fā)生，利于保證活產率。

綜上所述，凍融胚胎移植中應用降調節(jié)激素替代周期方案具有一定價值，可減少雌激素用藥時間及用量，增加內膜厚度，且胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率較單純激素替代周期稍升高，流產率、宮外孕率稍下降，值得進行深入研究。