邵路軍

鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院麻醉科，河南省鄭州市 450000

耳鼻喉短小手術(shù)是耳鼻喉科常用手術(shù)，需要麻醉給予配合。靶控輸注是一種新型的靜脈麻醉藥物輸注模式，是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，通過計算機程序調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度控制麻醉深度，從而提升了麻醉的可控性[1]。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)指導(dǎo)下靶控輸注(TCI)可用于外科手術(shù)[2]，能提升麻醉安全性。依托咪酯可用于麻醉，但要注意其具有的抑制腎上腺皮質(zhì)功能的作用，如使用不當(dāng)會引起機體代謝異常。因此，本文對醫(yī)院2018年1月—2020年1月進(jìn)行耳鼻喉短小手術(shù)的患者進(jìn)行BIS-TCI輸注依托咪酯麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年1月醫(yī)院耳鼻喉科進(jìn)行耳鼻喉短小手術(shù)的患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對麻醉藥物不過敏患者；(2)18～75歲；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉禁忌證患者；(2)妊娠期、哺乳期患者；(3)近3個月接受耳鼻喉手術(shù)或腦部手術(shù)患者；(4)認(rèn)知功能障礙患者；(5)惡性腫瘤患者。根據(jù)麻醉方法不同分為對照組(39例)和觀察組(36例)。對照組：男21例，女18例，年齡18～72歲，平均年齡(42.03±10.09)歲，體重48～88kg，平均體重(50.01±4.58)kg；疾病類型：鼻竇炎18例、聲帶息肉10例、慢性中耳炎4例、其他7例。觀察組：男20例，女16例，年齡24～75歲，平均年齡(42.47±10.07)歲，體重42～87kg，平均體重(50.07±4.59)kg；疾病類型：鼻竇炎18例、聲帶息肉11例、慢性中耳炎2例、其他5例。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)麻醉方法進(jìn)行全身麻醉。患者入室后常規(guī)檢測心電圖、血壓等，建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格500ml，國藥準(zhǔn)字H20055488)100ml/(kg·h)，咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10ml∶50mg，國藥準(zhǔn)字H20031037)0.05mg/kg，舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶20mg，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.3mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，泵入瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格：2mg，國藥準(zhǔn)字H20123421)0.1～0.2μg /(kg·min)。觀察組患者采用BIS-TCI輸注依托咪酯效應(yīng)室濃度模式進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中根據(jù)BIS監(jiān)測結(jié)果將依托咪酯效應(yīng)室濃度控制下0.6μg/ml，等待效應(yīng)室濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值后，進(jìn)行氣管插管，術(shù)中需要維持依托咪酯效應(yīng)室濃度不變。兩組患者的耳鼻喉短小手術(shù)和麻醉由同一手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行。

1.3 評價指標(biāo) (1)生命體征：在入室前、插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢監(jiān)測患者的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)水平。(2)手術(shù)時間、麻醉時間和依托咪酯總用量：統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間和托咪酯總用量。(3)血清皮質(zhì)醇指標(biāo)：麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后24h和48h抽取患者肘靜脈血3ml，離心處理留下血清，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇水平。(4)蘇醒情況：密切觀察患者，準(zhǔn)確記錄蘇醒時間、拔管時間，評定定向力恢復(fù)情況，計算恢復(fù)時間。定向力恢復(fù)評定：以患者清醒時為準(zhǔn)，患者能根據(jù)指令指鼻。(5)不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點生命體征比較 兩組患者不同時間點的HR和MAP出現(xiàn)波動，其中觀察組患者較平穩(wěn)。兩組患者插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢MAP水平較入室前降低，且觀察組患者插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢MAP水平高于對照組(P<0.05)。兩組插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢HR較入室前降低，觀察組患者插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢HR高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點生命體征比較

2.2 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間和依托咪酯總用量比較 觀察組患者手術(shù)時間、麻醉時間和依托咪酯總用量少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間和托咪酯總用量比較

2.3 兩組患者血清皮質(zhì)醇水平比較 兩組患者麻醉前、術(shù)后24h和48h血清皮質(zhì)醇水平較術(shù)畢更高，且觀察組患者術(shù)畢、術(shù)后24h和48h血清皮質(zhì)醇水平低于對照組(P<0.05)，麻醉前兩組血清皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清皮質(zhì)醇水平比較

2.4 兩組患者蘇醒情況比較 比較蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間發(fā)現(xiàn)，觀察組患者均短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者蘇醒情況比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，低于對照組的33.33%(χ2=5.203，P=0.022<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

耳鼻喉短小手術(shù)常用于治療鼻竇炎、聲帶息肉、慢性中耳炎等耳鼻喉疾病，其療效好，手術(shù)安全性高。但耳鼻喉短小手術(shù)圍術(shù)期的生命體征穩(wěn)定情況、麻醉恢復(fù)情況直接影響手術(shù)效果，是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點。生命體征不穩(wěn)定、麻醉后不良反應(yīng)和延遲蘇醒會引起一系列的副作用，帶來一系列的并發(fā)癥[3-5]。因此，為了保證耳鼻喉短小手術(shù)安全，麻醉醫(yī)師致力于尋找更加安全有效的麻醉方法。依托咪酯屬于非巴比妥類靜脈麻醉藥物，主要用于靜脈輸注。以往研究發(fā)現(xiàn)[6]，依托咪酯經(jīng)靜脈注射后起效較快，通過血—腦脊液屏障后可在短時內(nèi)將腦部血藥濃度達(dá)到一定峰濃度，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[7]。譚彬彬等[8]認(rèn)為，依托咪酯因為輸注半衰期較短，尤為適合單次給藥或連續(xù)靜脈輸注，因而能在麻醉維持和誘導(dǎo)方面獲得更強的安全性。同時，依托咪酯對心血管系統(tǒng)的影響小，與其他靜脈麻醉藥物相比，對心肌的抑制作用輕微[9]。分析可能的原因是依托咪酯能夠降低心臟耗氧量，改善冠脈血流量。同時，依托咪酯對呼吸系統(tǒng)影響較輕，既能保留患者自主呼吸，又不引起組胺釋放，故而擴(kuò)大了麻醉受眾人群[10]。

BIS-TCI與以往開環(huán)靶控輸注不同，屬于是一種自動控制技術(shù)。BIS-TCI自主通過反饋信號來控制輸注速度，較完美地將腦電雙頻譜指數(shù)和靶控輸注技術(shù)相結(jié)合。麻醉前或麻醉中通過自動或麻醉醫(yī)師設(shè)定的BIS值對比調(diào)整TCI濃度，從而保證了患者麻醉深度，保持平穩(wěn)狀態(tài)[11-12]。耳鼻喉短小手術(shù)在外科中的應(yīng)用雖然能滿足了創(chuàng)面減少、便于患者康復(fù)的要求，但是操作過程中鼻內(nèi)鏡會引起患者劇烈的不適和痛苦，從而影響手術(shù)進(jìn)程。這就提高了耳鼻喉短小手術(shù)限制性，同時為了保證順利進(jìn)鏡，術(shù)中需要保留患者自主呼吸功能，因而常規(guī)麻醉方法難以獲得理想效果。最近幾年，以依托咪酯為主要的深度鎮(zhèn)靜麻醉方法得到臨床推廣。深度鎮(zhèn)靜有效地抑制了外科醫(yī)生操作和器械導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而保證了手術(shù)順利實行。

在耳鼻喉短小手術(shù)日常手術(shù)中，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生能夠避免患者生命體征波動，但仍然難以完全達(dá)到手術(shù)的要求，而BIS-TCI靜脈麻醉方法顯得更為有效。本文結(jié)果顯示，進(jìn)行BIS-TCI依托咪酯麻醉的觀察組患者在插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢MAP水平高于常規(guī)麻醉的對照組，觀察組患者插管時、手術(shù)開始時和術(shù)畢HR水平高于對照組。同時，觀察組患者手術(shù)時間、麻醉時間和依托咪酯總用量明顯減少。BIS-TCI根據(jù)手術(shù)刺激大小調(diào)節(jié)依托咪酯用量和濃度，以達(dá)到預(yù)設(shè)好維持的BIS值，保證了麻醉深度，從而使麻醉可控制性更強，進(jìn)而穩(wěn)定了生命體征，減少了麻醉藥物總用量。與對照組相比，觀察組患者術(shù)畢時皮質(zhì)醇水平明顯下降，而術(shù)后24h和48h血清皮質(zhì)醇水平升高，且觀察組患者蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間和不良反應(yīng)率發(fā)生率較少。證實BIS-TCI依托咪酯安全、有效，可促使患者盡快清醒，并能減少麻醉不良反應(yīng)。

值得注意的是，BIS數(shù)值本身容易受到多種因素的影響：(1)前額和枕部BIS值不同，會導(dǎo)致BIS值不同。這也會影響B(tài)IS-TCI系統(tǒng)反饋，導(dǎo)致依托咪酯錯誤輸注，進(jìn)而影響麻醉效果。(2)阿片類鎮(zhèn)靜藥物影響B(tài)IS數(shù)值，當(dāng)傷害性刺激氣管插管時和切皮存在時會阻止BIS數(shù)值的升高。(3)疼痛會影響B(tài)IS數(shù)值。

綜上所述，BIS-TCI依托咪酯效應(yīng)室濃度模式能夠減少耳鼻喉短小手術(shù)中麻醉藥物的使用劑量，促使患者快速蘇醒，穩(wěn)定機體生命體征，減少不良反應(yīng)，值得運用。