王新棟，李德元，曹貴章

胃癌為我國多發(fā)惡性疾病，病死率較高。因胃癌臨床多無特異性，且病灶多位于胃體下部，臨床診斷困難，多數(shù)胃癌病人確診時已至進(jìn)展期，臨床治療存在較大困難。開腹胃癌D2根治術(shù)（OD2RS）可徹底切除病灶，清掃局部淋巴結(jié)，改善病人預(yù)后，目前已成為局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌（LADGC）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但因該術(shù)式創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，常易給病人帶來較大痛苦。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)（LD2RS）已逐漸應(yīng)用于臨床，并獲得了一定的好評。本研究將LD2RS應(yīng)用于LADGC的治療，在評價其療效的同時探究其對病人血清糖類抗原724（CA724）、胃蛋白酶原（PG）及胃泌素-17（G-17）的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年1月至2015年12月入住青海省交通醫(yī)院的LADGC病人116例，男性75例（64.66%），女性41例（35.34%）；年齡范圍48～76歲，年齡（58.62±6.05）歲；病灶直徑范圍1.60～6.60 cm，直徑（4.23±0.44）cm。浸潤深度：T43例（37.07%），T63例（54.31%），T10例（8.62%）。TNM分期：Ⅱ期63例（54.31%），ⅢA期27例（23.28%），ⅢB期18例（15.52%），ⅢC期8例（6.90%）。病理：高中分化64例（55.17%），低分化47例（40.52%），黏液腺癌5例（4.31%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為LADGC病人；未轉(zhuǎn)移病人；知情同意病人；預(yù)期生存＞90 d病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)病人；合并其他腫瘤病人；肝腎等臟器功能異常；放化療史或行放化療病人；免疫性疾病病人；依從性差病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。依照隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人分為腹腔鏡組（

n

=58）與開腹組（

n

=58），兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌116例基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 開腹組開腹組行OD2RS治療。全麻，仰臥位，于上腹正中左繞臍位切開，切除病灶，并行周圍淋巴結(jié)清掃。消化道重建后常規(guī)放置引流管，腹腔逐層關(guān)閉。

1.2.2 腹腔鏡組腹腔鏡組行腹腔鏡輔助下LD2RS治療。全麻，截石位，于臍下穿刺置入Trocar（10 mm）為觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?，于左右上腹位建立主操作孔、輔助操作孔。腹腔鏡全面探查腹腔，徹底游離全胃，清理胃內(nèi)淋巴結(jié)，關(guān)閉二氧化碳?xì)飧?，荷包包埋后于腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃大部切除及根治性全胃切除。常規(guī)放置引流管，腹腔逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組切口長度、術(shù)中失血量、病灶近端切緣、病灶遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、流質(zhì)飲食進(jìn)食時間、首次下床時間等手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后7 d血清CA724、PG及G-17等腫瘤標(biāo)志物水平；術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年生存情況等指標(biāo)。CA724、PG及G-17均以ELISA法檢測。術(shù)后，兩組均隨訪3年，病人死亡隨訪自然結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于開腹組（

P

＜0.05）；兩組病灶近端切緣、病灶遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)指標(biāo)比較表/±s

2.2 兩組CA724、PG及G-17比較

術(shù)前，兩組CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組CA724、PGⅡ及G-17水平均較術(shù)前降低，PGⅠ水平均較術(shù)前升高（

P

＜0.05）；術(shù)后7 d，兩組CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表3。

表3 兩組局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌CA724、PG及G-17比較/±s

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生吻合口出血2例，切口感染1例，肺部感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.90%（4/58），開腹組術(shù)后發(fā)生吻合口出血2例，吻合口瘺3例，切口感染2例，肺部感染3例，胃癱3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.41%（13/58），腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后3年生存情況比較

腹腔鏡組術(shù)后3年無瘤生存率31.03%（18/58）、總體生存率39.65%（23/58）與開腹組術(shù)后3年無瘤生存率34.48%（20/58）、總體生存率43.10%（25/58）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡治療早期胃癌療效確切，目前已成為成熟術(shù)式。但因LADGC病灶已侵犯漿膜、肌層，術(shù)中病灶切除及淋巴結(jié)清掃范圍均相對較大，若行腹腔鏡治療操作上常存在一定的困難。盡管腹腔鏡治療LADGC目前尚存爭議，但臨床研究證明與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡治療LADGC具有下述優(yōu)勢：①腹腔鏡術(shù)切口小，可減少機(jī)體創(chuàng)傷，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。②腹腔鏡下視野開闊，可準(zhǔn)確掌握病灶的位置、直徑等特征。③腹腔鏡可徹底切除病灶、清掃淋巴結(jié)，避免病灶殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。④術(shù)中以超聲刀不但能夠快速止血，減少術(shù)中出血量，銳性分離病灶，避免擠壓病灶組織，避免腫瘤細(xì)胞經(jīng)微血管及淋巴管轉(zhuǎn)移。⑤術(shù)中以持物鉗鉗取病灶可避免臟器過度暴露，減少應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，腹腔鏡組術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于開腹組，兩組病灶近端切緣、病灶遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3年無瘤生存率、總體生存率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示LD2RS治療LADGC不但創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且可達(dá)到與OD2RS相同的療效。

血清腫瘤標(biāo)志物是評價腫瘤發(fā)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。CA724、PG及G-17均為血清腫瘤標(biāo)志物，在胃癌愈合評價中具有重要價值。CA724為胃癌抗原，在胃癌檢測中具有較高的敏感性。PG為胃蛋白酶原，包括PGⅠ、PGⅡ兩種亞型，其水平可準(zhǔn)確評價胃黏膜分泌功能，對胃黏膜病變情況較為敏感。發(fā)生胃癌時，病人PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ水平迅速降低，PGⅡ水平迅速升高。G-17分泌于胃竇細(xì)胞，可刺激胃黏膜細(xì)胞分裂分化、促進(jìn)胃酸分泌，可準(zhǔn)確評價胃竇萎縮及其分泌功能。G-17可引發(fā)高胃泌素血癥，長期刺激胃黏膜，促進(jìn)胃癌發(fā)生。在HP感染后發(fā)生胃癌的病人中，G-17具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用。研究證明，高水平血清G-17與胃癌臨床分期密切相關(guān)。在本研究中，術(shù)后7 d，兩組CA724、PGⅡ及G-17水平均較術(shù)前降低，PGⅠ水平均較術(shù)前升高，且兩組CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示LD2RS治療LADGC可有效切除病灶，與OD2RS療效較為一致。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價淋巴結(jié)清掃是否徹底的重要指標(biāo)。因LADGC淋巴結(jié)引流范圍廣，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于血管周圍，并且部分血管不但解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜同時還存在變異，若操作不當(dāng)，常易導(dǎo)致出血。為避免出血，術(shù)中局部牽拉切不可過度用力，并以面狀牽拉代替點(diǎn)狀牽拉。發(fā)生出血后電凝止血選擇較大功率，或填塞止血材料壓迫止血，也可夾閉相應(yīng)動脈止血。對于肥胖病人可適當(dāng)擴(kuò)大輔助切口，使操作更為順利。本研究腹腔鏡組2例病人術(shù)中出血，分別以大功率電凝、夾閉相應(yīng)動脈的方式徹底止血。

綜上，LD2RS治療LADGC創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可有效清除CA724、PGⅠ、PGⅡ及G-17，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可達(dá)到與OD2RS相同的療效，可推薦于LADGC的臨床治療。