鄧浩，呂俊生，王道俊，朱波濤，張維亞

踝關節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型之一，有流行病學調(diào)查顯示，踝關節(jié)骨折常見于青壯年，其發(fā)病率約為3.9%，在臨床治療中，踝關節(jié)骨折常伴有三角韌帶的損傷。對于踝關節(jié)骨折病人的治療通常采取解剖結構的早期復位，但是對于三角韌帶損傷的修復仍然存在一定的爭議。有研究報道認為在對踝關節(jié)骨折病人進行三角韌帶修復后，術后可能產(chǎn)生踝關節(jié)疼痛，僵硬以及腫脹等并發(fā)癥。但是病人術后，距骨接觸范圍隨之增大，踝關節(jié)骨折內(nèi)外側結構的整體性可以得到有效恢復，提升踝關節(jié)正常的生物力學作用。本研究觀察三角韌帶損傷對踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術后踝關節(jié)內(nèi)側間隙和關節(jié)外翻的影響，為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為建湖縣中醫(yī)院于2016年1月至2019年1月期間收治的120例踝關節(jié)骨折病人，其中，男性病人69例，女性病人51例，年齡范圍50～71歲，年齡（65.21±2.33）歲。骨折原因包括車禍55例，高處墜落傷29例、扭傷36例。骨折分型（Lauge-Hansen，朗漢氏分型）包括旋后外旋型（SER）Ⅲ度59例、旋后外旋型Ⅳ度37例和旋前外旋（PER）Ⅳ度24例。三角韌帶的損傷程度結合MR檢查提示：單純淺層撕裂62例、完全淺層撕裂，可涉及彈簧韌帶撕裂31例，深淺層均損傷27例，其中SERⅢ度59例MR提示三角韌帶單純淺層撕裂，SERⅣ度37例MR提示三角韌帶單純淺層撕裂3例、完全淺層撕裂31例、淺深層均損傷3例，PERⅣ度24例MR存在三角韌帶淺深層均損傷，將此120例病人按照踝關節(jié)骨折的Lauge-Hansen分型結合各型三角韌帶損傷情況，用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例，兩組一般情況之間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 踝關節(jié)骨折120例的一般資料比較

納入標準：（1）新鮮踝關節(jié)骨折；（2）踝穴位X片內(nèi)側關節(jié)間隙＞4 mm；（3）外翻應力位X片測量距骨傾斜角＞10°；（4）踝關節(jié)MR表現(xiàn)內(nèi)踝下方低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫；（5）術前沒有血管、神經(jīng)損傷癥狀；（6）術前沒有感染跡象，骨折情況能夠允許行內(nèi)固定手術；（7）可耐受手術。

排除標準：（1）開放性踝關節(jié)骨折；（2）踝關節(jié)粉碎性骨折導致不能行內(nèi)固定；（3）雙下肢出現(xiàn)了多發(fā)骨折；（4）術后不能遵循醫(yī)囑進行康復治療；（5）同時有嚴重糖尿病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤的病人。

1.2 研究方法

兩組病人均采取切開復位內(nèi)固定手術，觀察組考慮手術修復踝內(nèi)側損傷的三角韌帶能有效維持損傷踝關節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是深層結構的修復，防止踝關節(jié)過度外翻和外展，有效限制距骨過度前傾、外翻及旋前，在骨折切開復位內(nèi)固定基礎上采取三角韌帶損傷探查修復手術。對照組未手術探查修復三角韌帶。

切開復位內(nèi)固定手術：取仰臥、側臥、或俯臥位均可，一般按照外踝、后踝、內(nèi)踝的次序?qū)嵤┦中g固定。在踝關節(jié)外側腓骨遠段外后側或外側切開顯露外踝和腓骨遠段和后踝骨折處，對骨折周圍血腫和軟組織適當清理，便于解剖復位骨折處。在外踝骨折復位后實施解剖鋼板固定，有遠側脛腓聯(lián)合分離者應同時鉗夾復位用螺釘經(jīng)過或不經(jīng)過鋼板至少行3層皮質(zhì)固定，后踝骨折處根據(jù)具體情況行2～3枚空心拉力螺釘或鋼板固定。在內(nèi)踝骨折處縱向或內(nèi)踝遠處前或后側弧形切開，顯露骨折區(qū)域，通過點式復位鉗臨時復位固定，2枚空心拉力螺釘對內(nèi)踝固定。通過C臂透視X線機對手術處復位內(nèi)固定情況進行復查，最后使用生理鹽水沖洗切口創(chuàng)面、無張力縫合切口處。輔以石膏或支具維持踝關節(jié)背伸位，抬高患肢，加強術后切口護理。

三角韌帶修復：在內(nèi)踝遠后處弧形切開。充分暴露探查內(nèi)踝三角韌帶淺深層結構和踝管骨性鞘管及脛后血管神經(jīng)肌腱的完整性，一般淺層損傷多位于韌帶中部及內(nèi)踝止點處，深層損傷多位于距骨止點處，對三角韌帶骨性附著點位置撕脫的采用錨釘或骨鉆孔重建固定法，對外踝骨折、脛腓聯(lián)合分離、后踝骨折處進行固定后，重建內(nèi)踝三角韌帶淺深部結構，對三角韌帶中央實質(zhì)斷裂處可進行直接縫合。輔以石膏或支具維持踝關節(jié)背伸和內(nèi)翻位，減輕內(nèi)踝三角韌帶重建修復處張力，便于三角韌帶損傷處修復。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組踝關節(jié)功能恢復情況比較踝關節(jié)的功能恢復情況依據(jù)Baird-Jackson評分進行。評分在96～100則為優(yōu)，評分在91～95則為良，評分在81～90則為中，評分在0～80則為差，評分81～100為良好。

1.3.2 兩組疼痛情況比較使用視覺模擬法（VAS）對兩組手術前，術后1、3、6月的疼痛情況進行比較。

1.3.3 兩組踝關節(jié)主動外翻角以及外翻力度比較分別對手術前以及手術6月的踝關節(jié)主動外翻角以及外翻力度進行比較。

1.3.4 兩組踝關節(jié)內(nèi)側間隙比較分別對手術前以及手術6月的踝關節(jié)內(nèi)側間隙進行比較。

2 結果

2.1 兩組踝關節(jié)功能恢復情況比較

與對照組相比，觀察組踝關節(jié)功能恢復情況顯著升高，詳見表2。

表2 踝關節(jié)骨折120例的踝關節(jié)功能恢復情況比較/例（%）

2.2 兩組疼痛情況比較

治療前后，兩組疼痛情況之間的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），詳見表3。

表3 踝關節(jié)骨折120例的疼痛情況比較/(分，±s)

2.3 兩組踝關節(jié)主動外翻角、外翻力度及踝關節(jié)內(nèi)側間隙比較

治療前，兩組踝關節(jié)主動外翻角以及外翻力度之間的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組踝關節(jié)主動外翻角以及外翻力度顯著改善，且觀察組踝關節(jié)主動外翻角顯著低于對照組，外翻力度顯著高于對照組。治療前，兩組踝關節(jié)內(nèi)側間隙之間的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組踝關節(jié)內(nèi)側間隙均顯著下降，且觀察組踝關節(jié)內(nèi)側間隙顯著低于對照組（

P

＜0.05），詳見表4。

表4 兩組病人踝關節(jié)外翻角、外翻力度及內(nèi)側間隙比較/±s

3 討論

踝關節(jié)是人體的負重關節(jié)，踝關節(jié)的骨折多因間接暴力導致，類型多樣，一般依據(jù)暴力方向、大小和足的位置的進行劃分。踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷者，以旋前外旋型發(fā)生概率最高，其次為旋后外旋及旋前外展。踝部骨折如果復位不理想，造成距骨與脛骨遠端的關節(jié)面對合不好，術后容易出現(xiàn)骨折處畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重者會影響病人的生活質(zhì)量。目前的踝關節(jié)周圍骨折治療的環(huán)形理論不只是冠狀位穩(wěn)定還應該包括水平位旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。在正常的生理結構下，機體的踝關節(jié)內(nèi)外側結構以及脛腓下聯(lián)合共同形成相互制約的平衡狀態(tài)，所以在臨床治療中，通過對踝關節(jié)損傷結構的解剖復位并維持踝關節(jié)穩(wěn)定，對于踝部骨折的治療具有積極的意義。三角韌帶深層結構的穩(wěn)定性對于病人踝關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性具有重要的意義。而在對于距骨于踝穴位內(nèi)的正常運動狀態(tài)具有不可替代的作用。如果內(nèi)踝三角韌帶完全斷裂會對脛后血管、神經(jīng)、肌腱等形成壓迫，如果斷裂三角韌帶翻轉(zhuǎn)進入內(nèi)踝與距骨之間，會造成內(nèi)踝距骨間卡頓，此時應當根據(jù)損傷情況進行三角韌帶的修復。

三角韌帶發(fā)生斷裂，如果不影響踝關節(jié)整體的穩(wěn)定性，可進行適當?shù)谋Ｊ匦灾委?；當踝關節(jié)的完整性、穩(wěn)定性以及腓骨的長度發(fā)生改變，應根據(jù)情況，早期行三角韌帶損傷的修復手術。有研究報道顯示，在對病人進行三角韌帶手術后，可能會出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等并發(fā)癥，分析認為，踝關節(jié)是人體最為重要的負重性關節(jié)，三角韌帶損傷后可能會造成踝穴關節(jié)面與距骨接觸面增大，最終造成受力不均，進而形成以上并發(fā)癥。但是在本研究中，通過對病人治療后的疼痛情況進行比較。在對病人進行三角韌帶修復手術以及單純性內(nèi)固定手術后，兩組疼痛情況之間的差異不存在統(tǒng)計學意義。分析認為，本研究采取的病人主要為60歲以上的老年病人，與以往研究存在一定的差異。通過對病人的治療效果的評價分析顯示：通過對病人的三角韌帶的修復，病人的踝關節(jié)功能的恢復狀態(tài)顯著優(yōu)于單純性內(nèi)固定手術病人。觀察踝關節(jié)內(nèi)側三角韌帶嚴重損傷形成踝內(nèi)側慢性不穩(wěn)定的病人，病人容易出現(xiàn)反復的外翻或旋前扭傷，從而會出現(xiàn)踝和足內(nèi)翻肌功能失常，相對正常踝關節(jié)而言踝關節(jié)外翻力度和外翻角度顯著增加。本研究通過對病人的踝關節(jié)外翻力度以及外翻角度分析顯示，通過手術治療，病人術后踝關節(jié)的外翻力度以及外翻角度較術前顯著降低。分析認為，在對病人的三角韌帶功能的重建，病人的踝關節(jié)跖屈肌與足的內(nèi)翻肌和踝背伸肌與足外翻肌肌力恢復，維持了踝與足的穩(wěn)定與平衡，脛后肌功能的恢復，也顯著改善腓骨長短肌功能，對于病人的治療具有積極的意義。而從兩組病人的踝關節(jié)內(nèi)側間隙比較顯示，通過對病人的三角韌帶功能的重建，由于韌帶的相互制約性作用，病人的踝骨與距骨之間的距離顯著恢復，對于病人的日后恢復具有積極的意義。

綜上所述，三角韌帶損傷修復手術，對恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性尤其內(nèi)側穩(wěn)定性至關重要，對踝關節(jié)骨折內(nèi)固定術后踝關節(jié)內(nèi)側間隙和關節(jié)外翻顯著改善，術后病人踝關節(jié)的功能恢復良好，建議臨床推廣。