奚曉雪，陳婷，侯順玉，戴建榮，陳友國，王慧玲

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）嚴(yán)重影響女性生殖功能，其對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響具有重要研究價(jià)值。血清抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的相對(duì)較理想的指標(biāo)。維生素D（vitamin D，VD）主要生理學(xué)功能是調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣、磷平衡，近年發(fā)現(xiàn)VD參與調(diào)節(jié)人類的生殖過程，其與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系日益成為研究熱點(diǎn)。本研究擬探究子宮內(nèi)膜異位癥病人血清VD、AHM的水平變化及其相關(guān)性，評(píng)估VD與卵巢儲(chǔ)備功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月1日至11月30日入住蘇州市立醫(yī)院的初診為卵巢囊腫（直徑＞5 cm）需手術(shù)切除的病人115例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①未懷孕病人；②年齡范圍18～40歲，月經(jīng)周期規(guī)律；③沒有內(nèi)分泌疾病，包括甲狀腺功能障礙、高催乳素血癥和庫欣綜合征；④以前沒有卵巢手術(shù)史；⑤無吸煙史和飲酒史。按標(biāo)準(zhǔn)排除5例（2例有卵巢手術(shù)史，2例有激素治療史，1例有甲狀腺疾病史）。根據(jù)110例病人的術(shù)后病理報(bào)告，1例因惡性腫瘤而被排除，49例因卵巢子宮內(nèi)膜異位癥而納入巧囊組，其余60例為其他良性病變（對(duì)照組）。所有病人在卵巢囊腫切除術(shù)前一天抽取靜脈血。樣品在室溫下凝固，離心，得到的血清分成等份儲(chǔ)存在-80℃下。VD水平用25羥維生素D總含量測定。血清AMH用酶聯(lián)免疫吸附分析法測定。子宮內(nèi)膜異位癥分期采用美國生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為Ⅰ期（微型）：1～5分，Ⅱ期（輕型）：6～15分，Ⅲ期（中型）：16～40分，Ⅳ期（重型）：＞40分。

將巧囊組病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為維生素D組（25例）和安慰劑組（24例）。兩組病人保持其日常飲食和生活習(xí)慣，包括陽光照射、體育活動(dòng)等。兩組病人均為單盲給藥，每日給予維生素D組病人普通維生素D 6 000 IU，每日給予對(duì)照組病人安慰劑。共治療3個(gè)月。測定兩組病人治療前后的維生素D及AMH水平。該項(xiàng)目經(jīng)蘇州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施（批準(zhǔn)文號(hào)20180101），病人均自愿簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、初潮年齡、月經(jīng)周期相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），巧囊組病人VD及AMH水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表1。

表1 兩組卵巢良性腫瘤病人基本信息比較

2.2 巧囊組和對(duì)照組血清VD及AMH水平比較

對(duì)照組血清AMH明顯高于巧囊組，巧囊組血清25羥維生素D水平明顯低于對(duì)照組。我們還根據(jù)多發(fā)性、雙側(cè)性、子宮內(nèi)膜異位癥分期對(duì)巧囊組的維生素D和AMH水平進(jìn)行了評(píng)估（表2）。Ⅲ-Ⅳ期巧囊組病人血清AMH值低于Ⅰ-Ⅱ期病人（

P

＜0.05）。不同時(shí)期巧囊組病人血清維生素D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.012）。兩組均按年齡分為四組（18～25歲、25～30歲、30～35歲，＞35歲），巧囊組病人（25～30歲）維生素D水平低于對(duì)照組（

P

=0.003），不同年齡段巧囊組病人血清維生素D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.029），見表3，但經(jīng)兩兩比較，調(diào)整后

P

值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表2 巧囊組子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)血清抗苗勒管激素（AMH）和維生素D（VD）水平比較分析/（μg/L，±s）

表3 子宮內(nèi)膜異位癥不同年齡階段的維生素D（VD）水平比較

表4 不同年齡段的巧囊組子宮內(nèi)膜異位癥血清維生素D（VD）水平比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.3 兩組VD與AMH的相關(guān)性分析

通過全局相關(guān)分析，巧囊組25羥維生素D水平與AMH呈正相關(guān)（

r

=0.345，

P

=0.015），而對(duì)照組無相關(guān)性（

r

=0.087，

P

=0.646）。但將巧囊組按多發(fā)性、雙側(cè)性、年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期進(jìn)行亞組劃分，發(fā)現(xiàn)各亞組病人維生素D水平與AMH均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表5）。

表5 巧囊組子宮內(nèi)膜異位癥病人血清AMH和VD水平pearson線性相關(guān)性分析

2.4 VD組和安慰劑組不同時(shí)點(diǎn)血清AMH和VD水平的變化

49例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥中，93.9%（46/49）的病人維生素D水平≤20 μg/L。給予普通維生素D補(bǔ)充治療三月后，VD組血清VD水平升高為（31.63±2.43）μg/L。49例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)前，血清AMH水平為（3.39±0.34）μg/L，術(shù)后3 d下降至（0.67±0.29）μg/L，術(shù)后3月則逐漸恢復(fù)至（0.92±0.33）μg/L。VD組和安慰劑組的血清AMH水平先降低后升高。VD組和安慰劑組病人術(shù)前及術(shù)后3 d血清AHM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而經(jīng)過維生素D治療三個(gè)月后兩組血清AMH水平相比，VD組明顯高于安慰劑組［（1.02±0.32）μg/L比（0.82±0.30）μg/L，

P

=0.029］。VD組和安慰劑組術(shù)后3 d血清AMH下降比率分別為19.43%和20.47%，VD組和安慰劑組術(shù)后3月血清AMH恢復(fù)比率（%）分別為30.26和23.98。見表6。

表6 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥在不同檢測時(shí)間點(diǎn)血清抗苗勒管激素（AMH）和維生素D（VD）的比較/（μg/L，±s）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性慢性炎癥疾病，具有惡性腫瘤和自身免疫性疾病的某些特征。VD是一種復(fù)雜的調(diào)節(jié)劑，具有抗增殖，抗炎和免疫調(diào)節(jié)性質(zhì)。維生素D受體及其代謝的酶類（1α-羥化酶）存在于正常子宮內(nèi)膜，研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥病人子宮內(nèi)膜VD受體和1α-羥化酶的表達(dá)上調(diào)，提示VD可能通過自分泌或者旁分泌方式參與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展。

我們發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病人血清VD水平較低，與之前一些報(bào)道結(jié)果相一致。但也有子宮內(nèi)膜異位癥病人血清VD水平升高，或與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的報(bào)道。這些不同可能是由于種族或地域的差異造成的。本研究在長江下游流域的漢族人群中開展，亦存在人種基因、飲食習(xí)慣及光照等特異性，是否與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥血清維生素D水平相關(guān)仍需大樣本、多中心的研究。

本研究提示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥血清AMH水平較低。AMH在竇前卵泡和小竇卵泡（直徑≤4 mm）中高表達(dá)，在4～8 mm卵泡中表達(dá)量逐漸下降，而在8 mm以上的竇卵泡中表達(dá)消失，在閉鎖卵泡中亦無表達(dá)。AMH水平相對(duì)穩(wěn)定，在月經(jīng)周期中無明顯波動(dòng)，且不受外源性類固醇激素及自身下丘腦-垂體-卵巢軸的影響。AMH目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的相對(duì)理想指標(biāo)。近年來，有研究報(bào)道，巧囊病人與其他良性囊腫病人相比，其卵巢儲(chǔ)備功能較低，因?yàn)橛袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)，巧囊壁毗鄰區(qū)域的卵巢組織常被破壞，而且這些組織里面沒有典型的卵泡結(jié)構(gòu)，從而損害了卵巢功能；而其他良性卵巢囊腫的囊壁無此種變化。此外，子宮內(nèi)膜異位癥本身可能對(duì)卵巢卵泡發(fā)育及AMH表達(dá)水平有不利的影響。

近年來，一些基礎(chǔ)研究包括動(dòng)物試驗(yàn)和細(xì)胞試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)VD與AMH存在相關(guān)性。VD可調(diào)節(jié)AMH信號(hào)通路，影響FSH敏感性，參與黃體酮的生成和釋放。但臨床研究結(jié)果有較強(qiáng)的分歧，一些研究支持VD和卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)，一些未能確定VD和AMH水平之間的相關(guān)性。Merhi等進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)高育齡婦女血清維生素D與AMH之間呈弱的顯著正相關(guān)。Dennis等通過分析33名絕經(jīng)前婦女相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，AMH具有季節(jié)性變化，且與VD水平變化相一致。Nicola A報(bào)道，女性血清VD水平急劇升高可導(dǎo)致AMH的改變。相反，一項(xiàng)對(duì)67例病人進(jìn)行的前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D對(duì)血清AMH水平有任何益處。如前所述，VD水平是否與AMH相關(guān)仍然是存在爭議。VD在AMH調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，VD參與生殖生理調(diào)節(jié)的分子機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

既往關(guān)于VD和AMH的臨床研究集中在多囊卵巢綜合征和不孕病人中，尚無子宮內(nèi)膜異位癥病人的相關(guān)報(bào)道，我們試圖評(píng)估VD和AMH在子宮內(nèi)膜異位癥病人中的相關(guān)性。我們的結(jié)果顯示，VD與AMH在子宮內(nèi)膜異位癥病人中呈弱的正相關(guān)?？墒沁M(jìn)一步按年齡亞組分析后，各個(gè)亞組與AMH之間無相關(guān)性，可能跟本次研究樣本量太小有關(guān)。

我們在秋季開展此項(xiàng)研究，盡量避免季節(jié)對(duì)血清VD水平的影響?？晌覀兊难芯恳灿幸恍┎蛔恪Ｒ?yàn)槲覀兂晥?bào)告有的測量了竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC），有的沒有AFC，無法聯(lián)合AFC來評(píng)估卵巢功能。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病人的AMH和VD水平低于對(duì)照組，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的VD和AMH水平呈弱的正相關(guān)。術(shù)后接受VD治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病人，血清AMH水平有一定程度的恢復(fù)，VD或可用來改善卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢功能，但因樣本量較小，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究。