沈金峰，胡芳，晏子友*，李云生

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是由各種因素誘發(fā)腎臟功能和（或）結(jié)構(gòu)異常的慢性疾?。?］。CKD 患者腎功能下降，鈣磷代謝出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致骨代謝異常和血管鈣化，加快CKD 的進(jìn)展，使病死率大大增加［2］。CKD 患者T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化和凋亡的增加使得T淋巴細(xì)胞減少，患者易發(fā)生感染［3］。既往研究發(fā)現(xiàn)健脾益腎解毒法能有效治療CKD。另有現(xiàn)代研究證明，此法可以治療多種腎臟疾?。?］。本實(shí)驗(yàn)采用健脾益腎解毒法對CKD4 期患者進(jìn)行治療，通過觀察該療法對鈣磷代謝、T 淋巴細(xì)胞水平的影響，驗(yàn)證健脾益腎解毒法對CKD患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月—2018年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科按照隨機(jī)數(shù)字表收治的CKD4 期患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各30 例。觀察組中男16 例，女14 例；年齡（41.56±6.25）歲；病程（8.56±3.78）年。對照組中男15 例，女15 例；年齡（42.07 ± 6.15）歲；病程（8.31 ± 3.92）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CKD4期診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2012年“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）”和“改善全球腎臟病預(yù)后（KDIGO）”中CKD 的定義制定。①有腎移植病史；②腎小管相關(guān)病變；③影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常；④組織學(xué)異常；⑤尿沉渣異常；⑥尿白蛋白肌酐比值A(chǔ)CR ≥30 mg/g；尿白蛋白排泄率AER ≥30 mg/24 h。滿足上述其中任意一項(xiàng)并結(jié)合GFR下降，eGFR < 60 mL/（min·1.73 m2），超過3 個(gè)月即可診斷為慢性腎臟病。腎小球?yàn)V過率為（GFR）15～29 mL/min，按腎功能分期屬于CKD4期［5］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［6］診斷為慢性腎衰病，辨證為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證。

脾腎氣虛證。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，食少納呆。次癥：舌淡有齒印，口淡不渴，脘腹脹滿，脈沉細(xì)，大便不實(shí)。

濕濁內(nèi)蘊(yùn)證。主癥：身重困倦，惡心嘔吐，食少納呆。次癥：口黏膩，脘腹脹滿，舌苔厚膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)CKD4 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清楚，聽力正常，溝通無障礙者；④患者及其家屬知情并且簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符；②正處于孕期、經(jīng)期、哺乳期的女性；③不接受口服中藥的患者；④有手術(shù)、腫瘤、消化道疾病等既往史；⑤近期有急性心衰等嚴(yán)重心血管疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

①優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食；②合理控制血壓；③合理控制血糖；④糾正貧血；⑤糾正酸堿失衡；⑥糾正營養(yǎng)不良；⑦避免勞累，預(yù)防感染，禁止使用腎毒性藥物。

1.5.2 觀察組

在對照組常規(guī)治療上采用健脾益腎解毒法擬定治療所用方劑。組方：生黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，生地黃10 g，山茱萸10 g，淮山藥15 g，丹參15 g，澤瀉10 g，土茯苓20 g，生大黃（后下）10 g，淫羊藿15 g，六月雪20 g，白花蛇舌草20 g，薏苡仁20 g，蒲公英20 g。將上述中藥用水浸泡0.5 h 后，煎至300 mL，每日早晚各服用150 mL。共治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性觀察

一般性觀察：生命體征檢查，血、尿、大便常規(guī)；心電圖；肝功能檢查。1.6.2 療效性觀察

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測Scr、BUN、UA、P+和Ca2+；根據(jù)腎小球?yàn)V過率的估算用腎臟病改良公式（MDRD）計(jì)算eGFR；流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+；全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清iPTH 水平。觀察用藥后有無不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時(shí)采取應(yīng)對措施并記錄。

1.7 臨床療效評價(jià)

中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］。以積分減少率判定療效，顯效：臨床癥狀或體征明顯好轉(zhuǎn)，癥狀總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀或體征均有改善，癥狀總積分減少≥30%，< 70%；無效：臨床癥狀或體征無明顯好轉(zhuǎn)或加重者，癥狀總積分減少<30%。

療效指數(shù)（%）=（治療后積分－治療前積分）/治療前積分×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)對比；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

觀察組中醫(yī)證候總有效率為83.33%，對照組中醫(yī)證候總有效率為63.33%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前Scr、BUN、UA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。與治療前相比，兩組治療后Scr、BUN、UA 均有不同程度下降（P <0.05）；與對照組治療后相比，觀察組Scr、BUN、UA 指標(biāo)降低更明顯（P <0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Scr、BUN、UA比較（±s，n=30）

表2 兩組治療前后Scr、BUN、UA比較（±s，n=30）

注：與本組治療前比較，△P < 0.05；與對照組治療后比較，※P <0.05。

UA（μmol/L）488.73±49.79 421.45±41.53△490.43±51.83 358.31±34.65△※組別對照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后Scr（μmol/L）446.42±49.53 396.56±43.82△450.25±52.67 276.61±39.27△※BUN（mmol/L）15.73±2.42 13.46±2.15△16.19±2.50 9.43±1.76△※

2.3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞水平的比較

兩組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。與治療前相比，兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降（P<0.05）；與對照組治療后相比，觀察組CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降更明顯（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較（±s）

表3 兩組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P < 0.05；與對照組治療后比較，※P <0.05。

組別對照組例數(shù)30+（%）32.06±2.09 34.45±2.25△31.86±2.04 39.78±2.81△※時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD4+（%）33.06±2.47 30.10±2.18△32.65±2.41 27.55±2.11△※CD8 CD4+/CD8+0.90±0.24 1.18±0.30△0.92±0.19 1.39±0.35△※觀察組30

2.4 兩組治療前后鈣磷代謝情況的比較

兩組治療前P+、Ca2+、iPTH 指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前相比，兩組P+、iPTH 指標(biāo)均下降，Ca2+均升高（P<0.05）；與對照組治療后相比，觀察組P+、iPTH 下降及Ca2+升高更顯著（P <0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后P+、Ca2+、iPTH情況的比較（±s）

表4 兩組治療前后P+、Ca2+、iPTH情況的比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P < 0.05；與對照組治療后比較，※P <0.05。

P+（μmol/L）1.95±0.14 1.85±0.13△1.98±0.15 1.52±0.11△※Ca2+（mmol/L）2.10±0.18 2.25±0.21 2.11±0.19 2.34±0.22△※iPTH（μmol/L）201.21±25.65 165.43±20.84△196.45±23.89 99.25±19.72△※組別對照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后

2.5 不良反應(yīng)

觀察組和對照組在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。生命體征檢查顯示無明顯異常，血、尿、大便常規(guī)及心電圖、PT 和肝功能等指標(biāo)未見明顯改變，表明健脾益腎解毒法在臨床上使用具有一定的安全性。

3 討論

通過既往對慢性腎衰病的研究，筆者認(rèn)為本病病因主要在于虛、瘀、濕、毒。虛是慢性腎衰病發(fā)病的根源，濕、瘀、毒則是加速慢性腎衰病進(jìn)展的病理產(chǎn)物［7］。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，“本虛”以脾腎虧虛為主［8－9］，是慢性腎衰病的發(fā)病始因［10］；而肌酐、尿素氮、磷、PTH等指標(biāo)的升高則類似于中醫(yī)慢性腎衰病邪聚成毒的病理機(jī)制，即“標(biāo)實(shí)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故本病治療當(dāng)扶正以祛邪。健脾益腎解毒法可以扶助正氣以祛邪實(shí)，本法所用方劑由補(bǔ)中益氣湯加減組成，方中黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾為君藥。生地黃、山茱萸、淮山藥補(bǔ)益肝腎；薏苡仁、澤瀉、土茯苓健脾運(yùn)，利水濕；淫羊藿溫腎助陽；上7味同為臣藥。君臣聯(lián)合脾腎同補(bǔ)，培土固元。佐用大黃，泄瘀濁毒；丹參活血化瘀，白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒利濕，六月雪健脾利濕。全方補(bǔ)瀉結(jié)合，標(biāo)本兼顧，共奏扶正祛邪之功。

CKD 是指腎臟功能和（或）結(jié)構(gòu)損傷甚至喪失的一類腎系疾?。?1］。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組均可以降低Scr、BUN、UA 水平（P<0.05），觀察組在降低Scr、BUN、UA方面優(yōu)于對照組（P< 0.05），說明健脾益腎解毒法可以祛邪（Scr、BUN、UA），從而保護(hù)患者腎功能。

礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD－MBD）是CKD 患者常見的并發(fā)癥［12］，尤其是鈣磷代謝紊亂［13］。鈣磷代謝紊亂可誘導(dǎo)腎性骨病、增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率［14－15］。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CKD4 期患者Ca2+偏低，而P+、iPTH 偏高，表現(xiàn)為低Ca2+、高P+、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。CKD4 期患者采用健脾益腎解毒法治療后Ca2+升高，P+、iPTH 下降，說明健脾益腎解毒法可以改善患者鈣磷代謝。

T 淋巴細(xì)胞亞群在細(xì)胞免疫功能中具有關(guān)鍵性調(diào)節(jié)作用［16－17］。CD4+、CD8+是免疫調(diào)節(jié)中重要免疫因子，CD4+T細(xì)胞通過協(xié)調(diào)輔助B細(xì)胞進(jìn)行分化，進(jìn)而誘導(dǎo)抗體的產(chǎn)生，而CD8+T細(xì)胞對抗體的合成與T細(xì)胞的形成進(jìn)行抑制，二者共同維持機(jī)體免疫應(yīng)答的平衡［18－20］。研究表明C KD4 期患者的免疫功能會出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為以T 細(xì)胞功能低下為主的細(xì)胞免疫功能受限［21－22］。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CKD4 期患者CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD8+水平升高，這與上述文獻(xiàn)內(nèi)容相符。CKD4期患者予補(bǔ)中益氣加減后，CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平下降，說明健脾益腎解毒法可以提高患者免疫功能。

基于以上結(jié)論，筆者認(rèn)為健脾益腎解毒法對CKD4期患者具有較好的治療作用。但本實(shí)驗(yàn)觀察上存在樣本量較少、研究周期短等不足之處，今后將增加樣本量，延長研究時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證健脾益腎解毒法的療效。