李強(qiáng)，雷勝龍，郭圣龍，潘松林，高志國，葉金甜，張偉，吳冕，李珍珍

（湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

腦卒中是一種腦血管意外事件，發(fā)病率高，致殘率高，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為第二大死亡和致殘的原因，每年約有超過1 300萬的新發(fā)病例，且近年來卒中的發(fā)病在青壯年人群中呈上升趨勢，作為全球性公共衛(wèi)生問題，卒中對人類的生命健康構(gòu)成了巨大威脅［1－2］，其中缺血性腦卒中占60%以上。在我國每年約有200萬新發(fā)病例，其中70%～80%的卒中患者因受功能障礙的影響不能獨(dú)立生活，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽障礙、言語障礙、繼發(fā)癲癇和抑郁等［3－6］?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證實(shí)，早期有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者神經(jīng)損傷程度，減輕殘障，提高滿意度，促進(jìn)卒中康復(fù)進(jìn)程，節(jié)約社會(huì)資源。借助針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)優(yōu)勢，再結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，缺血性腦卒中的康復(fù)效果會(huì)更佳［7－8］。因此，本課題基于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）和顱腦磁共振灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）技術(shù)研究針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死早期運(yùn)動(dòng)障礙的臨床療效以及作用機(jī)制，為缺血性腦卒中的防治提供可靠的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全部病例來源于2019年7月—2020年9月期間荊門市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，共40 例，隨機(jī)分為兩組。其中對照組20 例中年齡（57.15±5.23）歲；男性12例，女性8例；病程4～31 d。觀察組20 例中年齡（55.75±6.56）歲；男性9 例，女性11例；病程3～27 d。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2019007）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：急性期患者，癥狀和體征持續(xù)24 h 以上未發(fā)現(xiàn)新的病灶，多表現(xiàn)為局灶神經(jīng)損傷，影像學(xué)檢查（頭顱MRI、CT）無出血現(xiàn)象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)合顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)腦血管梗死，且為首次發(fā)病的患者；③年齡40～70歲；④病程3～31 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征不穩(wěn)定，病情進(jìn)展或出現(xiàn)意識障礙者；②非首次發(fā)病的患者；③顱內(nèi)有支架、安裝心臟起搏器者；④合并肝腎功能不良、慢性呼吸系統(tǒng)疾病或腫瘤患者；⑤金屬過敏者；⑥既往有暈針史的患者。

1.5 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.5.1 藥物治療及護(hù)理方法

兩組患者均住在神經(jīng)內(nèi)科卒中單元，按照國家高級卒中中心建設(shè)規(guī)范實(shí)施康復(fù)護(hù)理和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，患者管理符合《中國腦血管臨床管理指南》［10］相關(guān)疾病的臨床管理規(guī)范。

1.5.2 針刺和康復(fù)訓(xùn)練方法

對照組患者不進(jìn)行針刺治療，僅給予現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療。針對患者肢體功能障礙情況制定個(gè)體康復(fù)訓(xùn)練方案，主要是在床邊進(jìn)行一級康復(fù)治療為主，由取得康復(fù)治療師證的康復(fù)治療師操作完成。①床上康復(fù)訓(xùn)練。宣教護(hù)工/家屬人員進(jìn)行良姿位擺放，每2～3 h 翻身1 次。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。在患者全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)輕柔、靈活地活動(dòng)肩、肘、腕、髖、踝、膝等關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，對關(guān)節(jié)進(jìn)行促通。③肌力訓(xùn)練，四肢肌力促通訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，進(jìn)一步行核心肌力臀橋訓(xùn)練，然后進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，循序漸進(jìn)開展。④坐位訓(xùn)練和站立訓(xùn)練。初始逐漸把床頭升高45°、70°、90°，逐漸過渡到獨(dú)立坐位，然后轉(zhuǎn)移到床邊坐位，進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，然后進(jìn)行站立訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練和重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑤步行訓(xùn)練。當(dāng)患者能獨(dú)立站立時(shí)，可訓(xùn)練自主行走，首先在原地踏步、左右跨步，前后邁步、退步，再進(jìn)行上下樓梯等復(fù)雜動(dòng)作訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練45 min，每周6次，連續(xù)訓(xùn)練3周。

觀察組在康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺治療。使用一次性針灸針（環(huán)球牌，規(guī)格φ0.30×40 mm），取穴參照“十一五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［11］中取穴方法。頭部選穴百會(huì)、風(fēng)池、水溝，上肢選穴合谷、列缺、陽溪、偏歷、手三里、曲池、肘髎、臂臑、肩髃、肩髎，下肢選穴髀關(guān)、伏兔、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、血海、委中、條口、承山、懸鐘、陽交、外丘、丘墟、照海、京骨和太沖。針刺操作由針灸醫(yī)師完成。操作方法：水溝向偏癱側(cè)斜刺1.5 mm，提插捻轉(zhuǎn)使眼球濕潤后即拔針，不留針；委中穴直刺25 mm許得氣后捻轉(zhuǎn)提插使患肢抽搐3次后拔針，不留針［12］；余穴或平刺或直刺以得氣為度，留針30 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

1.5.3 MEP和PWI檢測

在兩組康復(fù)治療前后各做一次MEP 評估，由經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)MEP。儀器設(shè)備使用偉思Magneuro 磁刺激儀，MEP 檢測模塊評估（TMS－MEP），檢測C3/C4 運(yùn)動(dòng)區(qū)域運(yùn)動(dòng)電位?；颊呷∨P位，帶上定位帽，MEP 模塊打開，連接A 通道，電極貼于患側(cè)上肢大拇指短展肌，圓形線圈置于大腦患者C3 區(qū)前2 cm 距頭中線2 cm 處，設(shè)置50%刺激強(qiáng)度刺激，頻率為1 Hz，能連續(xù)誘發(fā)出大于50 μV的MEP為運(yùn)動(dòng)閾值。PWI檢查由影像科醫(yī)師運(yùn)用美國GE 公司生產(chǎn)的HDe 1.5 T 磁共振成像儀對患者實(shí)施，測定大腦血供情況。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 MEP波形和PWI血供

觀察TMS－MEP 波形、閾值、潛伏期時(shí)長變化，反應(yīng)神經(jīng)損害情況。觀察PWI 的大腦血供情況，分別觀察大腦同一位置1.5 s 和2.5 s 血供情況變化，對比大腦半球?qū)ΨQ位置的血供變化。

1.6.2 FMA、MBI評分和徒手肌力評估

運(yùn)用Fugl－Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分量表（FMA）來評定肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，該表采用0～2 分三級評分法，上肢功能由10 個(gè)大項(xiàng)組成，總分值66 分，下肢功能由7 個(gè)大項(xiàng)組成，總分值34 分，分?jǐn)?shù)高表明運(yùn)動(dòng)功能越好，分?jǐn)?shù)越低表示運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重［7］。運(yùn)用日常生活自我照顧能力評估量表（MBI）來評價(jià)患者生活能力。運(yùn)用徒手肌力評估（MMT）來評定患肢肌力情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，臨床康復(fù)療效率采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用非參秩和檢驗(yàn)。P<0.05代表差異具有計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MEP變化比較

對照組治療前做患側(cè)大腦MEP 檢測時(shí)，能誘發(fā)出MEP 電位的僅為2 例，且MEP 波形異常，18 例未能誘發(fā)出MEP 電位；治療后13 例可以誘導(dǎo)出MEP 電位，且MEP 波形較治療前有所改善，仍有7 例未能誘發(fā)出MEP 電位。觀察組康復(fù)治療前能誘發(fā)出MEP 電位的患者為1 例，且MEP 波形異常，19 例未能誘發(fā)出MEP電位；治療結(jié)束后17 例可以誘導(dǎo)出MEP 電位，波形較前有所改善，有3例未能誘發(fā)出電位。見圖1。

圖1 治療前后MEP波形圖比較

2.2 PWI變化比較

兩組治療前后同一患者大腦PWI 比較，可見右側(cè)大腦梗死后，兩側(cè)大腦半球的色彩分有明顯不同，右側(cè)半球血供偏低，在梗死區(qū)半球和健側(cè)半球取對稱的四個(gè)點(diǎn)（5 vs 7，6 vs 8）對比兩者的血供情況，5 區(qū)域比7 區(qū)域的血供少約30%，而梗死核心區(qū)域血供則少了60%以上，見圖2。在治療結(jié)束后，兩側(cè)大腦半球的顏色分布略有不同，右側(cè)半球血供有所恢復(fù)，但梗死半球2區(qū)域的血供比健側(cè)1區(qū)域的仍低16%，見圖3。

圖2 PWI變化情況圖

圖3 治療結(jié)束后PWI變化情況圖

2.3 兩組患者治療前后FMA評分及MBI指數(shù)比較

兩組患者治療前FMA 量表評分及MBI 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組的FMA量表評分及MBI 指數(shù)較治療前都有所升高（P< 0.05），且觀察組較對照組升高明顯，兩者治療后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后FMA評分及MBI指數(shù)比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后FMA評分及MBI指數(shù)比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P < 0.05；與對照組治療后比較，2）P<0.05。

組別對照組例數(shù)20 MBI指數(shù)47.13±8.46 58.33±10.471）41.59±9.79 69.96±75.691）2）觀察組20時(shí)間治療前治療后治療前治療后FMA評分43.36±6.54 57.53±7.391）39.78±9.53 67.33±7.341）2）

2.4 兩組患者治療前后患肢的徒手肌力比較

治療后兩組的肌力都有所改善，觀察組的肌力改善例數(shù)較對照組的多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肌力改善方面，0 級肌力患者觀察組較對照組減少，2 級肌力的患者多于對照組，而3 級肌力觀察組較多。見表2。

表2 兩組患者治療前后患肢肌力比較

3 討論

腦梗死發(fā)生后，腦組織因缺血發(fā)生能量代謝異常，致使膜電位下降，引起細(xì)胞高滲，發(fā)生腫脹中毒。若得不到有效血供，腦細(xì)胞會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大面積缺血性壞死，導(dǎo)致復(fù)雜癥狀，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙是最常見的，也嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量［13－14］。運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生多由于腦神經(jīng)損傷后對下級神經(jīng)支配功能下降甚至消失，從而出現(xiàn)肌力、肌張力以及肌群間相互協(xié)調(diào)能力受損，若是神經(jīng)通路破壞嚴(yán)重，上述表現(xiàn)會(huì)更加明顯。PWI 在反映大腦血供方面很靈敏，通過注入對比增強(qiáng)劑，檢測其經(jīng)過腦組織的時(shí)間和濃度從而獲得腦血流情況，如腦血容量、平均通過時(shí)間等參數(shù)，能夠反映側(cè)支循環(huán)和血管通暢度［15－17］。本課題對比研究患者顱腦灌注成像發(fā)現(xiàn)，腦梗死后患側(cè)大腦半球整體血供下降，較健側(cè)血供少30%，梗死核心區(qū)域最為明顯，較健側(cè)血供少了60%以上，由于血供減少，患側(cè)半球處于抑制狀態(tài)。經(jīng)早期康復(fù)治療后，患側(cè)大腦半球血供有所恢復(fù)，但這僅在大腦形態(tài)學(xué)上反映了治療后大腦血供較前有所好轉(zhuǎn)，在腦電生理能方面還需用MEP進(jìn)行評估。

MEP檢測無創(chuàng)傷、操作方便，可以在腦卒中早期患者清醒狀態(tài)下實(shí)施，通過經(jīng)顱磁刺激儀刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、脊髓神經(jīng)根或周圍神經(jīng)，運(yùn)用MEP模塊采集體表電位變化生成MEP。經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)的MEP反映出神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能，可以評估患者神經(jīng)功能，也可以對椎體束受損情況提供參考［18］。腦梗死患者大腦皮層上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)誘發(fā)的MEP 檢測出現(xiàn)較多異常，主要表現(xiàn)為MEP缺失，無法誘導(dǎo)出相應(yīng)的波形，再者是皮質(zhì)－脊髓傳導(dǎo)延長（CMCT）、皮質(zhì)－手潛伏期延長，這反映出中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)受損［19］。本研究結(jié)果顯示，兩組腦梗死早期MEP 檢測均有未能誘發(fā)出波形的，以及誘發(fā)的MEP 波形異常者，表現(xiàn)為在50%刺激量下MEP 波幅低和波形異常、CMCT延長，與正常MEP波形相比異常率高達(dá)100%。可見在腦梗死早期，受到患側(cè)大腦血供下降影響，受損腦組織處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)異常。經(jīng)過康復(fù)治療后，兩組患者的患側(cè)大腦大部分可誘發(fā)出MEP，波形較治療前有所改善，表現(xiàn)為CMCT 縮短，50%刺激量下MEP波幅升高，但仍有異形波。這說明經(jīng)過治療，患者腦組織缺血、水腫情況有所好轉(zhuǎn)，受損腦組織及神經(jīng)通路功能逐漸恢復(fù)。

近年來我國腦卒中患者數(shù)量居高不下，腦卒中早期康復(fù)顯得尤為關(guān)鍵，國內(nèi)神經(jīng)和康復(fù)專家建議在腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后盡早開展康復(fù)治療［20］。本課題研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死早期時(shí)受損的腦組織對磁刺激是不應(yīng)答的，處于抑制狀態(tài)，肢體處于軟癱期，經(jīng)過系統(tǒng)治療后，兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能評分均有所提高，日常自我照顧生活能力提高，并且后期的MEP 大都能被誘發(fā)出來，波形較前也有所好轉(zhuǎn)。這就說明了腦梗死早期的康復(fù)治療是有效的，進(jìn)而可以根據(jù)PWI 和MEP 變化推斷，早期康復(fù)治療能夠增強(qiáng)受損大腦半球的血供，改善受損運(yùn)動(dòng)中樞的生理功能，對受損的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路也有一定益處。

本研究也設(shè)置了針灸療法的觀察組，通過觀察針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死早期康復(fù)的效果發(fā)現(xiàn)：治療結(jié)束后，觀察組僅有3例未能誘發(fā)出MEP，而對照組有6例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然2級肌力患者例數(shù)較對照組少，但3 級肌力患者數(shù)量較對照組的多，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的明顯好轉(zhuǎn)和有效例數(shù)均比對照組多，康復(fù)有效率也比對照組高（P<0.05），這說明針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)治療可以提高康復(fù)療效，更好地改善早期卒中患者患側(cè)大腦血供，一定意義上縮短了康復(fù)病程。針刺在治療腦梗死上有自己的特點(diǎn)和優(yōu)勢［21］。腦梗死在中醫(yī)上被稱為“中風(fēng)”，在內(nèi)傷勞損的基礎(chǔ)上由“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”誘發(fā)致病［22］，針刺百會(huì)、水溝、風(fēng)池，具有醒腦開竅之功；針刺肩三針和陽明經(jīng)諸穴取法“治痿獨(dú)取陽明”之意；輔以少陰經(jīng)穴，固本治標(biāo)，改善肢體功能。根據(jù)治療前后MEP 和患肢肌力變化可以推斷，針刺能夠平衡受損大腦血供情況，改善受損大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能，改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路。依此，建議在腦梗死早期康復(fù)中注重整體康復(fù)治療，發(fā)揮針灸療法獨(dú)特優(yōu)勢，盡早開展針刺干預(yù)，針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)效果更佳。

本研究受科室設(shè)備采集數(shù)據(jù)限制，未對PWI色差、MEP 波幅和CMCT 做深入分析，今后隨著設(shè)備的改進(jìn)和提升可以進(jìn)一步進(jìn)行研究。