李文喆，范 崢，吳劍坤，郭桂明

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)科，北京 100010）

抗菌藥物目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但其濫用則會引起耐藥[1]。合理使用抗菌藥物已成為臨床關(guān)注的問題，其中預(yù)防用藥一直是醫(yī)院管理中的難題[2]。國外學(xué)者率先提出“讓接受抗菌藥物治療的患者在正確時間、正確劑量、正確療程內(nèi)服用正確藥物”的抗菌藥物專項管理理念[3]。我國也開始了嚴格的三年抗菌藥物專項整治活動，其中圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物是重中之重[4]。我院自2019年8月推行抗菌藥物專項管理以來，抗菌藥物使用日趨合理，現(xiàn)回顧性分析我院骨科2019年5月 - 12月的臨床資料，比較抗菌藥物專項管理前后的數(shù)據(jù)，為進一步促進抗菌藥物合理使用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

通過HIS系統(tǒng)選取我院骨科抗菌藥物專項管理前（2019年5月 - 8月，391例）和專項管理后（2019年9月 - 12月，363例）Ⅰ類切口手術(shù)患者為研究對象，回顧其預(yù)防性使用抗菌藥物情況，收集使用藥品名稱、劑型、時機、療程、金額等信息。

納入標準：①病歷完整；②所有患者均為骨科Ⅰ類切口。排除標準：①病歷不完整；②免疫功能低下的患者；③手術(shù)部位感染的患者；④術(shù)前合并其他部位急慢性感染的患者。

1.2 專項管理措施

（1）信息系統(tǒng)支持：將藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)、合理用藥信息支持系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)對醫(yī)院工作的信息化管理；要求醫(yī)生在開具含有抗菌藥物醫(yī)囑時勾選用藥原因，病歷首頁必須填寫圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況等。

（2）文件管理：醫(yī)務(wù)處、臨床藥學(xué)科聯(lián)合制定本院《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物路徑管理實施細則》，主要規(guī)范預(yù)防用藥的適應(yīng)證、品種、給藥時機、術(shù)中追加和療程等。

（3）專項培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)處、臨床藥學(xué)科定期對骨科醫(yī)生進行Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的專項培訓(xùn)。

（4）動態(tài)監(jiān)測與約談：醫(yī)務(wù)處質(zhì)控部對骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，由質(zhì)控人員對其使用情況進行合理性分析，對發(fā)現(xiàn)的共性問題，由醫(yī)務(wù)處組織對相關(guān)醫(yī)生進行約談。

（5）藥師干預(yù)：臨床藥師深入骨科病房，參與交班、查房等，對發(fā)現(xiàn)的圍手術(shù)期使用抗菌藥物不適宜情況與臨床醫(yī)師討論，找出具體問題并提出意見，共同制定用藥方案。

（6）績效考核：將抗菌藥物應(yīng)用的合理性納入到醫(yī)師的目標考核中，每月對病例進行抽查與點評，監(jiān)測抗菌藥物的應(yīng)用狀態(tài)，對骨科相關(guān)數(shù)據(jù)進行匯總上報至考核部門。

1.3 觀察指標與評價標準

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集患者個人信息、疾病診斷、手術(shù)類型與手術(shù)方式、手術(shù)時間、切口的愈合情況、術(shù)后切口感染情況、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時機、抗菌藥物種類、抗菌藥物應(yīng)用療程、住院總費用、西藥總費用、抗菌藥物費用等。參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》評價抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況，在抗菌藥物專項管理前后，對Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防性使用率、品種選擇合理率、給藥時間合理率和用藥療程合理率進行對比分析[4]。其中，于術(shù)前0.5 ～ 2.0 h內(nèi)給藥判定為給藥時機合理；抗菌藥物用藥時間< 24 h判定為用藥療程合理。術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫> 38 ℃），切口感染（紅腫、壓痛、明顯滲出或膿性分泌物）作為判斷切口是否感染的標準。創(chuàng)傷性的中樞發(fā)熱及生理性白細胞、CRP升高不列入感染的范圍。研究期間相關(guān)藥品無重大價格調(diào)整，故因價格調(diào)整引起費用改變的因素已排除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或“%”表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究最終納入Ⅰ類切口手術(shù)患者754例。專項管理前391例，其中預(yù)防使用抗菌藥物患者116例，平均手術(shù)時間（182±65）min，平均術(shù)中出血量（630±488）mL，平均住院時間（16.46±9.69）d；專項管理后363例，其中預(yù)防使用抗菌藥物患者111例，平均手術(shù)時間（186±60）min，平均術(shù)中出血量（464±444）mL，平均住院天數(shù)（14.12±8.01）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 專項管理前后預(yù)防用抗菌藥物的情況

專項管理前后，骨科Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率、用藥療程合理率、術(shù)中追加抗菌藥物比例均得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），詳見表1。

表1 專項管理前后預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用情況比較Tab 1 Comparison of the application of prophylactic antibiotics before and after special management

2.3 專項管理前后各項費用比較

對專項管理前后納入患者的住院總費用、西藥費用、抗菌藥物費用進行比較，其中住院總費用、抗菌藥物費用均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），詳見表2。

表2 專項管理前后患者各項費用比較Tab 2 Comparison of cost indexes of patients before and after special management

2.4 專項管理前后患者感染率比較

專項管理前，391例患者中，3例（0.77%）患者發(fā)生了術(shù)后感染，其中1例肺部感染，2例泌尿系感染；專項管理后，363例患者中，4例（1.10%）患者發(fā)生了術(shù)后感染，其中1例椎板感染，1例肺部感染，2例泌尿系感染。專項管理前后兩組患者總感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.229，P = 0.632）。

3 討論

抗菌藥物的發(fā)明有效提升了感染類疾病的治愈率[5-7]。由于骨外科手術(shù)中形成的創(chuàng)傷比其他外科手術(shù)明顯，故發(fā)生感染類并發(fā)癥的概率更高[8-9]，圍手術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可預(yù)防手術(shù)部位感染，但臨床也應(yīng)正確看待預(yù)防性抗菌藥物的使用，其并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施[10]，因此術(shù)中應(yīng)嚴格執(zhí)行防控感染相關(guān)操作。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥盡量選擇一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者可用克林霉素；預(yù)防用藥時間不超過24 h；若手術(shù)時間超過3 h，或出血量超過1500 mL，術(shù)中應(yīng)追加使用一次抗菌藥物[11-12]。

我院通過前期的抗菌藥物專項管理，抗菌藥物應(yīng)用基本符合要求，然而骨科Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物仍存在一些問題，如使用頭孢美唑、用藥時間超過24 h，術(shù)中追加不及時等。針對以上情況，我院醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、醫(yī)保辦組成三醫(yī)聯(lián)合管理體系，采取相應(yīng)措施對骨科進行抗菌藥物專項管理。臨床藥師深入臨床確保預(yù)防使用抗菌藥物的合理性。醫(yī)務(wù)處借助HIS平臺實現(xiàn)對圍手術(shù)期預(yù)防用藥全過程管理。醫(yī)保按照限定支付方式、適應(yīng)證及用藥療程進行管控。經(jīng)多方協(xié)作，藥品選擇合理比例、使用療程合理比例、術(shù)中追加抗菌藥物比例從管理前的38.79%、86.21%、4.17%，分別提升至管理后的100%、98.20%、27.03%，而住院使用抗菌藥物平均費用從管理前的（174.23±24.16）元降至管理后的（122.31±21.47）元，各項指標均得到明顯改善（P < 0.05）。

綜上，我院通過抗菌藥物專項管理，明顯改善骨科Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，降低了患者的住院費用，專項管理前后患者感染率沒有明顯差異，確保預(yù)防性抗菌藥物使用的有效性、安全性和經(jīng)濟性，抗菌藥物管理更加科學(xué)。研究結(jié)果[13]顯示，合理預(yù)防用抗菌藥物，可有效預(yù)防感染，降低后續(xù)抗菌藥物治療費用。今后應(yīng)進一步加大抗菌藥物合理使用的宣教力度，提升臨床藥師藥學(xué)服務(wù)水平，逐步提高醫(yī)師合理用藥水平，加大職能部門干預(yù)力度，建立督導(dǎo)長效機制，將抗菌藥物的合理使用作為一項常規(guī)管理工作，促使抗菌藥物的使用更趨于安全、合理、有效。