溫愛萍，羅 曉，穆 煜，李丹丹，李 哲，程 晟

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069）

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔[1]。SU是手術(shù)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加[2]。2004年美國藥師協(xié)會(huì)指南不推薦針對(duì)非ICU患者進(jìn)行SU預(yù)防，但非ICU患者SU預(yù)防用藥仍比較普遍[3-4]，據(jù)報(bào)道國內(nèi)外科圍手術(shù)期患者SU預(yù)防用藥率為19.1%～ 67.1%[5-6]。臨床常用的SU預(yù)防用藥包括：質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑和抗酸藥等[1]，前期研究表明，我院SU預(yù)防用藥以外科為主，用藥品種主要為PPIs（99.1%）[7]。

目前有多篇國內(nèi)研究[8-10]考察了圍手術(shù)期患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的情況，但其用藥指征的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均來自危重癥患者，筆者并未檢索到針對(duì)非重癥圍手術(shù)期患者的相關(guān)研究。本研究的主要目的是考察我院非重癥圍手術(shù)期患者SU預(yù)防性應(yīng)用PPIs的情況，同時(shí)嘗試采用Herzig等建立的非重癥患者消化道出血臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為進(jìn)一步規(guī)范外科SU預(yù)防用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2019年第四季度我院外科（包括普外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科4個(gè)科室）所有使用過PPIs（奧美拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑）的患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 18歲；②住院期間進(jìn)行了手術(shù)；③住院時(shí)間≥ 3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU；②入院診斷包括PPIs治療指征；③病歷記錄不全，無法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表提取患者基本信息（住院科室、年齡、性別、入院診斷、手術(shù)時(shí)間）和PPIs使用情況（PPIs種類、給藥途徑、劑量、頻次、療程）以及抗凝藥的使用和患者凝血指標(biāo)。靜脈PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量為：40 mg；口服PPIs標(biāo)準(zhǔn)劑量為：艾司奧美拉唑20 mg、泮托拉唑40 mg、雷貝拉唑10 mg、奧美拉唑20 mg[7]。

應(yīng)用美國學(xué)者Herzig等建立的非重癥患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[11]對(duì)患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，中高危和高?；颊弑辉u(píng)估為有預(yù)防用藥指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究最終納入265例應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的患者，其中男性156例（58.87%），女性109例（41.13%）；平均年齡（57.08±14.86）歲；科室分布為泌尿外科122例，普外科70例，骨科45例，耳鼻喉科28例。

2.2 PPIs使用情況

預(yù)防用PPIs以靜脈給藥為主（210例，79.25%），其次為口服（33例，12.45%）和序貫（22例，8.30%）給藥。靜脈PPIs中，艾司奧美拉唑使用比例最高（140例次，60.35%），其次為國產(chǎn)泮托拉唑（49例次，21.12%）、泮托拉唑（26例次，11.21%）、國產(chǎn)奧美拉唑（14例次，6.03%）和奧美拉唑（3例次，1.29%）?？诜PIs中，艾司奧美拉唑使用比例最高（41例次，67.21%），其次為雷貝拉唑（13例次，21.31%）、奧美拉唑（4例次，6.56%）、國產(chǎn)泮托拉唑（2例次，3.28%）和國產(chǎn)奧美拉唑（1例次，1.64%）。給藥方案以標(biāo)準(zhǔn)劑量，qd比例最高（207例次，70.65%），其次為標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid（74例次，25.26%），2倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，qd（10例次，3.41%）和2倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid（2例次，0.68%）。療程中位數(shù)為3 d（1 ～ 40 d），其中173例（65.28%）患者療程≤ 5 d，45例（16.98%）患者療程>10 d。

2.3 科室預(yù)防用PPIs情況

多數(shù)科室預(yù)防用PPIs的給藥途徑為靜脈給藥，耳鼻喉科則以口服給藥為主。見表1。

表1 各科室預(yù)防用PPIs的給藥途徑. 例（%）Tab 1 Administration routes of prophylactic PPIs in different departments. case (%)

各科室預(yù)防用PPIs品種存在明顯差異，以靜脈給藥為例，多數(shù)科室主要選擇的藥物品種為艾司奧美拉唑，但骨科主要選擇的藥物品種為國產(chǎn)泮托拉唑和國產(chǎn)奧美拉唑（84.62%）。各科室預(yù)防用PPIs的給藥方案也存在較大差異，以靜脈給藥為例，多數(shù)科室的給藥方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量，qd，而普外科患者的主要給藥方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid（92.42%）。各科室預(yù)防用PPIs療程差異也比較明顯，耳鼻喉科療程中位數(shù)最長(zhǎng)，為14 d（1 ～ 22 d），其次為普外科6 d（1 ～ 26 d）、骨科4 d（1 ～ 24 d）和泌尿外科1 d（1 ～ 40 d）。

2.4 SU出血風(fēng)險(xiǎn)分層及用藥指征

根據(jù)Herzig等建立的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，本研究應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的265例患者中，低危、低中危和中高?；颊叻謩e為224例（84.52%）、32例（12.08%）和9例（3.40%），無高?；颊摺Ｆ渲蠸U預(yù)防給藥受益不大的低中危和低?；颊吆嫌?jì)256例（96.60%），無用藥指征。耳鼻喉科所有患者均為低危，無預(yù)防用藥指征；其他三個(gè)科室符合用藥指征的患者比例也不足10%。見表2。

2.5 預(yù)防用PPIs的費(fèi)用

265例患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的總費(fèi)用為112 430.08元，例均費(fèi)用中位數(shù)為101.65元（3.71 ～ 4 650.52元），日均費(fèi)用中位數(shù)為100.12 元（0.73 ～ 200.24元）。靜脈給藥費(fèi)用合計(jì)87 191.48元，序貫給藥費(fèi)用合計(jì)19 973.50元，口服給藥費(fèi)用合計(jì)5 265.10元。根據(jù)Herzig等建立的SU致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，我院外科系統(tǒng)不具有預(yù)防用藥指征的低危和中低?；颊叩念A(yù)防用PPIs費(fèi)用合計(jì)105 451.92元，占預(yù)防用PPIs總費(fèi)用的93.79%。見表2。

表2 265例患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)防用藥PPIs費(fèi)用情況Tab 2 Risk strati fication of gastrointestinal bleeding and costs of prophylactic PPIs in 265 patients

3 討論

3.1 給藥途徑

國內(nèi)專家共識(shí)指出，靜脈給藥預(yù)防SU僅用于具有應(yīng)激高危因素、無法口服給藥等情況，對(duì)于擇期行重大、復(fù)雜的手術(shù)患者，可考慮提前口服PPIs[12]。2013年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，口服和靜脈用PPIs在消化性潰瘍出血患者中的臨床效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。本研究結(jié)果顯示，我院外科擇期手術(shù)患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的給藥途徑仍以靜脈給藥為主，口服給藥僅占12.45%。這一結(jié)果稍好于其他研究的靜脈給藥占比（96.74% ～ 100%）[14-16]。且本研究發(fā)現(xiàn)各科室PPIs給藥途徑存在明顯差異，后續(xù)有必要結(jié)合患者的基本情況和手術(shù)情況進(jìn)一步深入分析。

3.2 品種選擇

目前國內(nèi)外指南或共識(shí)并未推薦哪種PPI更適用于預(yù)防SU。馮雷等[17]研究表明，對(duì)于腹部手術(shù)患者，艾司奧美拉唑預(yù)防效果優(yōu)于泮托拉唑。也有研究[18]表明奧美拉唑和泮托拉唑?qū)τ赟U的預(yù)防效果無顯著差異，另有研究[19]表明，國產(chǎn)泮托拉唑與進(jìn)口奧美拉唑預(yù)防SU效果相近，但前者經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)。我院用于預(yù)防SU的靜脈和口服PPI品種均以價(jià)格較高的艾司奧美拉唑?yàn)橹?，僅骨科主要選擇國產(chǎn)品種，其PPIs日均費(fèi)用明顯低于其他三個(gè)科室，可見有必要在關(guān)注用藥合理性的基礎(chǔ)上，兼顧用藥經(jīng)濟(jì)性，進(jìn)行系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與分析，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.3 用法用量

專家共識(shí)[12]推薦高危人群預(yù)防SU，給予常規(guī)劑量PPIs，qd即可。研究表明，患者胃液pH > 4，SU的發(fā)生率接近0，注射用PPIs 40 mg，qd就能使胃內(nèi)pH >4的時(shí)間維持14 ～ 18 h，基本可達(dá)到預(yù)防SU的要求[7]。本研究結(jié)果顯示普外科的給藥頻次多為bid。建議結(jié)合各科室情況分別予以針對(duì)性培訓(xùn)，提升臨床對(duì)SU預(yù)防用藥的認(rèn)識(shí)。

3.4 療程

應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3 ～ 5 d內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在2周左右[12]。國內(nèi)目前尚無明確的停藥指征，多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房作為停藥指征[7]。本研究結(jié)果表明，16.98%患者療程> 10 d，存在用藥療程過長(zhǎng)的問題。這一結(jié)果與其他研究結(jié)果類似，王輝[20]報(bào)道276例外科手術(shù)使用PPIs預(yù)防SU的用藥療程為1 ～28 d，其中8.70%外科手術(shù)患者預(yù)防用藥療程≥ 10 d。張小龍等[16]和許莎等[21]報(bào)道了圍術(shù)期PPIs預(yù)防SU的療程分別為1 ～ 31 d和l ～ 16 d。

3.5 用藥指征

針對(duì)SU預(yù)防，國內(nèi)外發(fā)布了多個(gè)指南、共識(shí)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1,22-24]，多是針對(duì)危重癥患者制定或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)來源于危重癥患者，筆者并未檢索到針對(duì)非ICU圍手術(shù)期患者的SU出血風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)，《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（試行）[22]和《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療—中國普通外科專家共識(shí)（2015）》[23]提到可參考Herzig等建立的SU出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[11]。結(jié)果顯示，我院外科有SU預(yù)防用藥指征的患者僅占3.40%，明顯低于其他研究結(jié)果[5,7,14]，有必要對(duì)非重癥圍手術(shù)期患者的SU出血預(yù)防用藥指征進(jìn)一步研究。

綜上，我院外科圍手術(shù)期患者預(yù)防用PPIs存在不合理情況，有必要結(jié)合2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求，在實(shí)踐過程中探索和積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，制定切實(shí)可行的PPIs使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，促進(jìn)PPIs的合理應(yīng)用。