顧超群

（南京高淳人民醫(yī)院 江蘇南京 211300）

加速康復(fù)外科理念早在1997年便就提出了，其重要證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)，主要目的是盡可能降低生理以及心理創(chuàng)傷，在麻醉人員、護(hù)理人員以及外科醫(yī)師等多個(gè)學(xué)科工作人員的共同協(xié)作下，幫助降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等，從而促進(jìn)康復(fù)[1-2]。同其他腹部手術(shù)對(duì)比，腹腔鏡肝切除術(shù)操作更復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后略差。基于此，本文就本院收治的肝細(xì)胞癌腹腔鏡肝切除術(shù)患者開展應(yīng)用加速康復(fù)外科理念干預(yù)研究，報(bào)告如下：

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇在2019年7月～2020年5月時(shí)段本院收治的78例肝細(xì)胞癌腹腔鏡肝切除術(shù)患者，雙盲法方式分為對(duì)照組與觀察組，分別39例。對(duì)照組中：男性24例，女性15例，年齡23～75歲，平均年齡（48.44±3.43）歲；觀察組中：男性25例，女性14例，年齡22～78歲，平均年齡（48.47±3.40）歲。均由本人或者家屬簽訂知情同意書；兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署醫(yī)學(xué)研究同意書；②所有患者均實(shí)施肝細(xì)胞癌腹腔肝切除術(shù)，且手術(shù)治療結(jié)果良好；③無精神方面等障礙，可與外界進(jìn)行正常溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②精神方面出現(xiàn)障礙，無法與外界正常溝通、交流。

（二）方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容：為患者及家屬講解疾病、手術(shù)治療等相關(guān)知識(shí)，對(duì)多項(xiàng)生命體征指標(biāo)進(jìn)行觀察與記錄等。

觀察組接受加速康復(fù)外科干預(yù)，主要內(nèi)容：1.手術(shù)前：在手術(shù)前需要為患者講解疾病發(fā)生的原因、手術(shù)治療方式與目的、注意事項(xiàng)等，可通過講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式開展；多同患者與家屬交流，掌握內(nèi)心真實(shí)狀況，引導(dǎo)正確宣泄情緒，從而提升依從性以及主觀能動(dòng)性。在手術(shù)前做好禁食禁水工作，手術(shù)前一日晚上灌腸干預(yù)，麻醉之前口服500ml葡萄糖。不常規(guī)留置胃管，若存在特殊情況需要留置，在麻醉清醒之前應(yīng)當(dāng)拔除。在手術(shù)開始之前，可以對(duì)患者的器官等進(jìn)行功能性鍛煉，針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不良的患者則要考慮為其實(shí)施腸外或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2.手術(shù)中：在手術(shù)過程當(dāng)中，護(hù)理人員需要為患者做好保暖措施，并關(guān)注體溫變化，可借助無菌鹽水沖洗腹腔、維持室內(nèi)溫度等方式降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，此外，還應(yīng)當(dāng)將中心靜脈壓控制好，適當(dāng)補(bǔ)液。3.手術(shù)后：手術(shù)后需要對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，如果患者已經(jīng)排氣，且在術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐等問題，即可進(jìn)食；術(shù)后6h可飲溫開水，12h便可行流質(zhì)飲食干預(yù)，術(shù)后24～36h根據(jù)具體情況可漸漸恢復(fù)正常飲食；術(shù)后患者多伴有明顯的疼痛感，因此需要做好鎮(zhèn)痛干預(yù)工作，可結(jié)合具體情況選擇阿片類藥物、切口浸潤(rùn)麻醉等方式開展，除此之外，還可充分利用注意力轉(zhuǎn)移方式鎮(zhèn)痛；盡量爭(zhēng)取早日為患者拔除尿管，比如女性患者通常情況下都是在手術(shù)結(jié)果的當(dāng)天進(jìn)行拔除，而男性患者則是在術(shù)后第一天進(jìn)行拔除，若發(fā)現(xiàn)男性患者有合并性前列腺肥大癥，那么可以根據(jù)臨床具體情況來延長(zhǎng)使用尿管的時(shí)間；同時(shí)要鼓勵(lì)患者盡快下床進(jìn)行活動(dòng)。在患者的手術(shù)麻醉清醒后6h，可指導(dǎo)在床上翻身，術(shù)后24h指導(dǎo)合理下床活動(dòng)。盡早鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行活動(dòng)的目的在于更好地改善患者血液循環(huán)、肺活量等問題，且還能夠減少患者血栓的形成與肌肉的失用性萎縮情況，因此將大大降低患者術(shù)后發(fā)生肺不張的概率；術(shù)后鍛煉的工作一般都是從床上運(yùn)動(dòng)慢慢過渡到床下運(yùn)動(dòng)的，比如常規(guī)性的四肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)、深呼吸、咳嗽等，對(duì)于年齡較大的患者，不建議年齡較大的患者直接就開始下床活動(dòng)，以免出現(xiàn)虛弱暈厥等問題；4.心理護(hù)理。心理護(hù)理工作從術(shù)前、術(shù)中到術(shù)后都從未終止過，比如在進(jìn)行術(shù)前為患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，心理護(hù)理工作就已經(jīng)開始了，針對(duì)患者提出的問題，護(hù)理人員都應(yīng)當(dāng)耐心、細(xì)致地對(duì)問題進(jìn)行解答，幫助他們更加全面地了解腹腔鏡治療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及注意事項(xiàng)，以此來提升患者的依從性，打消患者對(duì)手術(shù)治療的顧慮，使其能夠與醫(yī)務(wù)人員建立相互信任的關(guān)系。絕大多數(shù)癌癥都存在不同程度的負(fù)性情緒，這種問題在老年癌癥患者身上更加明顯，有些患者既擔(dān)心自己的疾病無法被治療，也害怕因?yàn)樽约旱募膊栴}而拖累到家人，在這種情緒的影響下，將不利于后續(xù)開展的護(hù)理工作，因此護(hù)理人員必須“對(duì)癥下藥”，根據(jù)患者的所思、所想與所需，幫助他們正確看待疾病問題，緩解負(fù)性情緒。手術(shù)治療結(jié)束后的心理護(hù)理也十分重要，此階段的心理護(hù)理將直接影響到后續(xù)的康復(fù)效果。

（三）觀察指標(biāo)

對(duì)兩組住院時(shí)間、術(shù)后5dVAS評(píng)分、護(hù)理滿意度情況進(jìn)行對(duì)比研究；對(duì)比評(píng)估兩組患者護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分，運(yùn)用生活質(zhì)量量表，此量表主要包含了情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能等，總分100分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二、結(jié)果

（一）兩組住院時(shí)間等比較

觀察組住院時(shí)間、術(shù)后5dVAS評(píng)分情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時(shí)間等比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間等比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 術(shù)后5dVAS（分）觀察組 39 9.43±1.02 1.46±0.49對(duì)照組 39 15.08±2.42 3.02±0.49 t 13.436 14.059 P 0.000 0.000

（二）兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度百分率明顯較對(duì)照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

（三）兩組護(hù)理生活質(zhì)量改善情況比較

觀察組生活質(zhì)量改善情況明顯優(yōu)于對(duì)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量改善情況對(duì)比（±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量改善情況對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 情緒功能 角色功能 認(rèn)知功能 軀體功能觀察組 39 55.23±2.14 57.16±2.1654.54±2.32 53.15±2.16對(duì)照組 39 63.26±2.0369.15±3.1868.26±2.2667.36±2.46 t 17.001 20.000 26.454 27.107 P 0.000 0.000 0.000 0.000

三、結(jié)束語

其實(shí)早在20世紀(jì)90年代初期，外科手術(shù)護(hù)理中就已經(jīng)應(yīng)用了快速康復(fù)外科理念。從護(hù)理學(xué)角度解釋，所謂的快速康復(fù)外科理念是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期階段的多項(xiàng)綜合性措施來緩解手術(shù)治療帶給患者手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，縮短患者康復(fù)所需的時(shí)間，提高整體的康復(fù)效率，讓患者能夠在康復(fù)效果良好的前提下盡快出院，從患者的角度來說，實(shí)施快速康復(fù)外科，能夠在一定程度上減輕患者及背后家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與壓力。在臨床護(hù)理中，快速康復(fù)外科理念主要是被分為三個(gè)階段，即術(shù)前護(hù)理：術(shù)前宣教、器官功能方面的功能鍛煉、禁食禁飲、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防鎮(zhèn)痛；術(shù)中護(hù)理：體溫把控、手術(shù)徑路切口的護(hù)理、引流護(hù)理、麻醉護(hù)理；術(shù)后護(hù)理：術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、限制補(bǔ)液量等等。而快速康復(fù)外科理念不但對(duì)生理護(hù)理工作有著較高的要求，與常規(guī)性的護(hù)理工作相比，快速康復(fù)外科理念更具個(gè)性化與高效性。相較之下，常規(guī)性護(hù)理就是“流水線下的產(chǎn)物”，并不針對(duì)患者的個(gè)人需求與情感需求。可以說常規(guī)性護(hù)理的工作核心始終是以臨床癥狀為主，而非以人為主，因此很難深入患者的內(nèi)心世界，也無法緩解癌癥患者在臨床治療中表露出來的負(fù)性情緒，甚至不能提高患者在治療期間的舒適。而心理問題的堆積，最終將影響到患者的臨床治療效果，同時(shí)也不利于提升治療依從性，甚至有些患者會(huì)因?yàn)樾睦韷毫^大，而出現(xiàn)抵觸治療與護(hù)理的情況。

近年來，快速康復(fù)外科理念在外科多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域中均得到了較為普遍的應(yīng)用，肝細(xì)胞癌患者在臨床中多伴有肝硬化以及慢性肝炎等一系列基礎(chǔ)疾病，同其他腹部外科手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，此類患者術(shù)后更容易出現(xiàn)感染或者肝功能不全等不良反應(yīng)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)以及提高，為肝細(xì)胞癌患者的治療帶來了新的曙光，顯著提升了治療效果；但由于絕大部分患者對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解較為欠缺，負(fù)面情緒等很容易影響手術(shù)的順利完成、預(yù)后等，因此，在治療過程中還應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理工作引起足夠重視。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后5dVAS評(píng)分、護(hù)理滿意度情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到肝細(xì)胞癌腹腔鏡肝切除術(shù)患者中的效果令人滿意?？焖倏祻?fù)理念的核心原則是減少創(chuàng)傷以及應(yīng)激，主要是通過合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、將手術(shù)切口最小化、緩解疼痛、科學(xué)給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、避免低體溫等方式開展[4]。本次快速康復(fù)外科理念在應(yīng)用過程中，通過手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后三個(gè)方面開展工作，確保理念能夠落實(shí)到整個(gè)治療過程中，更具全面性，從整體上緩解疼痛感、縮短住院時(shí)間，并提升療效。

綜上所述，對(duì)于接受腹腔鏡肝切除術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者，在治療過程中行加速康復(fù)外科干預(yù)后，效果理想，值得推廣。