王甜甜，房云海，王杰，程彥，張雪芹，張心聲

(山東省血液中心血友病診療中心，濟(jì)南250000)

凝血因子Ⅴ(factorⅤ，F(xiàn)Ⅴ)作為活化的凝血因子Ⅹ(FⅩa)的輔因子，參與凝血酶原激活復(fù)合物的形成激活和對凝血酶原的激活，由凝血酶活化的FⅤ(FⅤa)又被活化蛋白C(APC)滅活[1]。獲得性FⅤ缺乏癥是一種罕見的凝血障礙性疾病，發(fā)病率是獲得性血友病A(acquired hemophilia A，AHA)的五分之一[2]。獲得性FⅤ缺乏癥臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，可無癥狀，也可發(fā)生致命的出血，可由各種原因和疾病引起，特別是曾用牛凝血酶或纖維蛋白膠來止血的患者，還有一些患者繼發(fā)于使用抗菌藥物、輸血，少數(shù)患者本身有自身免疫病、惡性腫瘤或者感染[3-4]?；颊唧w內(nèi)產(chǎn)生的FⅤ抑制物，會(huì)使FⅤ活性水平降低。FⅤ作為共同通路上的凝血因子，高滴度抑制物會(huì)致其他凝血因子的活性假性降低[5-6]，造成臨床誤診。目前，國內(nèi)外針對獲得性FⅤ缺乏癥的報(bào)道相對較少。我們通過分析臨床發(fā)現(xiàn)的4例獲得性FⅤ缺乏癥病例，探究FⅤ抑制物致多項(xiàng)凝血因子假性降低的原因，加強(qiáng)對獲得性FⅤ缺乏癥這一罕見疾病的認(rèn)識，為獲得性FⅤ缺乏癥的診斷提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 患者1，男，89歲。因心前區(qū)不適，2019年10月23日于牡丹區(qū)人民醫(yī)院治療，給予丹參注射液后，癥狀緩解。1 d前出現(xiàn)前胸、雙下肢出血點(diǎn)，并進(jìn)行性加重，伴血尿。輔助檢查：凝血酶原時(shí)間(PT)44.6 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)141.00 s。

患者2，男，63歲。牙齦出血2月余，自行服用中藥未見明顯效果，2020年6月3日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。自述無其他不適。輔助檢查：PT 52.5 s，APTT 185.5 s。

患者3，女，84歲。自述半月前出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，自行服用抗菌藥物治療未見明顯效果，1日前出現(xiàn)血尿，遂于2020年11月18日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。自述無其他不適。輔助檢查：PT 115.40 s，APTT 182.30 s。

患者4，男，65歲。因鼻衄于2019年12月4日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。自述無頭暈、頭痛，無腹痛、腹脹等不適。輔助檢查： PT 58.40 s，APTT 112.00 s。

患者1～4均已婚，配偶及子女健康，無家庭遺傳病史、無傳染病史；除患者4白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15.6×109/L外，其他患者紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均正常。為明確凝血異常原因，分別于2019年10月25日、2020年6月5日、2020年11月19日、2019年12月5日就診于我中心。

1.2主要儀器與試劑 CS2000i全自動(dòng)血凝分析儀及其配套凝血常規(guī)項(xiàng)目、凝血因子檢測試劑(日本Sysmex公司)；4 ℃低溫臺式離心機(jī)(美國 Thermo Fisher 公司)，37 ℃恒溫水浴箱(上海光明醫(yī)療器械公司)。

1.3樣本采集與處理 采集研究對象靜脈血2 mL，109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，4 ℃、1 500×g離心15 min，取上層血漿在2 h內(nèi)完成凝血常規(guī)項(xiàng)目、8項(xiàng)凝血因子活性及狼瘡抗凝物的檢測。

1.4凝血項(xiàng)目檢測 在室內(nèi)質(zhì)控在控的情況下，用CS2000i全自動(dòng)血凝儀檢測APTT、PT、8項(xiàng)凝血因子(包括FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ)活性以及狼瘡抗凝物。若PT和APTT延長，則進(jìn)行糾正試驗(yàn)，對于凝血因子活性低于參考區(qū)間下限的標(biāo)本，稀釋不同倍數(shù)后復(fù)檢，對稀釋后活性變化不明顯的因子進(jìn)行抑制物篩查。

2 結(jié)果

2.1凝血常規(guī)及凝血因子活性檢驗(yàn)結(jié)果 見表1。4名患者PT、APTT均顯著延長，且出現(xiàn)多個(gè)凝血因子活性降低；對低于參考區(qū)間下限的凝血因子稀釋不同倍數(shù)后，除FⅤ外，其他因子活性水平均大幅度增加；PT、APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果顯示不糾正，狼瘡抗凝物超出檢測限，提示不凝血。

表1 4例患者凝血常規(guī)及凝血因子活性檢驗(yàn)結(jié)果

注：PT、APTT參考區(qū)間分別為10.5～14 s、22.7～35 s，F(xiàn)Ⅱ、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ參考區(qū)間均為50%～150%。

2.2FⅤ抑制物檢驗(yàn)結(jié)果 對于因子活性水平顯著降低且稀釋后活性水平未明顯提高的FⅤ用Bethesda法篩查抑制物，患者1～4的FⅤ抑制物檢驗(yàn)結(jié)果分別為107.5、16.5、78.7、2.4 BU/mL。

3 討論

除FⅧ外的其他凝血因子活性通常通過基于APTT或基于PT的凝血試驗(yàn)來評估。如果血漿中存在極高滴度的凝血因子抑制物(例如FⅤ抑制物)，這種過量的抑制物將完全抑制血漿中FⅤ，而延長的凝血時(shí)間將無法糾正，從而導(dǎo)致其他凝血因子活性即使正常也會(huì)誤診為缺乏癥[6]。在進(jìn)行凝血因子活性測定時(shí)，為避免這種現(xiàn)象，患者血漿通常稀釋10倍后再加入特定因子的乏血漿中。然而，對于抑制物滴度特別高的患者，即使將血漿稀釋10倍后再檢測，結(jié)果仍然存在凝血因子活性假性降低[6]。為了避免這個(gè)問題，可以使用發(fā)色底物法來檢測。

有文獻(xiàn)表明，F(xiàn)Ⅴ抑制物能中和FⅤ活性和促進(jìn)抗原清除，與其他自身抗體的功能相似[2-3，7-8]。當(dāng)多項(xiàng)凝血因子都降低時(shí)，應(yīng)懷疑有凝血因子抑制物，稀釋血漿復(fù)檢并進(jìn)行抑制物篩查，確診后應(yīng)迅速采取止血和消除抑制物治療[9-12,13]。

獲得性FⅤ缺乏癥是一種罕見的凝血異常性疾病，出血程度差異較大，可無癥狀，可輕度，也可引起致命性出血。獲得性FⅤ缺乏癥的患者，常伴有多種凝血因子活性假性降低。FⅤ抑制物水平越高，影響的凝血因子越多，對其他凝血因子的結(jié)果影響越大。FⅤ抑制物會(huì)干擾狼瘡抗凝物的檢測，PT、APTT糾正試驗(yàn)均不能糾正。獲得性FⅤ缺乏癥的診斷對明確凝血異常原因、避免誤診及后期指導(dǎo)臨床治療均具有重大意義。