王陶韜

（江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

一、原因分析

（一）醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)認(rèn)識的轉(zhuǎn)變

進(jìn)入新世紀(jì)以來，隨著居民生活水平的進(jìn)一步提高，傳統(tǒng)的“求醫(yī)問藥”在廣大病患眼中日趨向“花錢買服務(wù)”轉(zhuǎn)變，患者的法律及權(quán)益意識也在增強，對醫(yī)院的管理水平及醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，然而醫(yī)療體制的改革及相關(guān)法律制度的完善需要一定的時間，這引發(fā)了病患及其家屬對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)不滿。同時，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物－心理－社會”模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的身份要求醫(yī)生不但要有對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及醫(yī)學(xué)科學(xué)具有忠誠及奉獻(xiàn)的職業(yè)精神,而且要求醫(yī)生既要有精湛的醫(yī)術(shù)又要有高尚的醫(yī)德,在與對自己并無情感共鳴甚至存在不信任情結(jié)的病患溝通時要“共情”。賀大林認(rèn)為當(dāng)今評判一名醫(yī)生是否優(yōu)秀有以下的標(biāo)準(zhǔn)“有哲學(xué)家的思維，科學(xué)家的敏銳，藝術(shù)家的靈氣，還要培養(yǎng)政治家的口才，修成菩薩般的心腸，練就運動健將般的體魄?！? 而對醫(yī)生的要求有提高的同時，對病患的要求僅僅是“是否有醫(yī)療需求”。盡管所有醫(yī)院都告示患者需要有及時尋找醫(yī)護(hù)幫助，積極配合醫(yī)護(hù)活動，提供準(zhǔn)確，真實，詳盡的病情資料，及時繳納醫(yī)療費用，尊重醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)院規(guī)章制度和提出改進(jìn)意見，承擔(dān)不服從醫(yī)護(hù)人員提供的治療方案的后果的義務(wù)，對患者的實際義務(wù)檢查制度并不完善。這種雙方的差異化對待顯然在實際醫(yī)患溝通中埋下了矛盾沖突的種子，而在地方中小規(guī)模醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)理念不到位，服務(wù)患者知識水平普遍不高的情況下，這一分歧被再次拉大。地方中小規(guī)模醫(yī)院面對的病患群體以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民為主，醫(yī)務(wù)人員也大多為本地居民。病患可以通過各種渠道了解到后者工作之外的其他形象，這無疑也為醫(yī)療服務(wù)認(rèn)識存在差別埋下了隱患。社會輿論也普遍站在患者角度帶有偏袒角度的錯誤的思考問題，自媒體的發(fā)達(dá)更讓消極醫(yī)患事件的傳播更加快速。群眾對經(jīng)媒體傳播的患者的“共情”越大，無形中醫(yī)務(wù)人員面對的壓力也就越大。

（二）醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)患溝通教育存在缺失

國外發(fā)達(dá)國家的醫(yī)患溝通教育因為起步較早，對相應(yīng)課程的成熟度，師資配備，教學(xué)模式多樣化程度都普遍優(yōu)于國內(nèi)。盧光玉等2 指出，在2008 年，歐洲醫(yī)療健康溝通協(xié)會(The European Association for Communication in Health Care,EACH)專門建立了“t EACH”委員會，該委員會專門致力于促進(jìn)歐洲醫(yī)患溝通教育的發(fā)展。并配有各國專家對課程內(nèi)容進(jìn)行具體闡釋指導(dǎo)。以德國為代表的國家還好將醫(yī)患溝通納入德國臨床醫(yī)師職業(yè)的最終考核之中。而我國大多醫(yī)學(xué)院校很少在醫(yī)學(xué)生實習(xí)前為學(xué)生提供與病患及其家屬進(jìn)行溝通的機(jī)會，本科授課階段，實行SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）的課程也很少。實習(xí)階段跟師臨診以及住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段也沒有專門的醫(yī)患課程教授培訓(xùn)。開設(shè)了醫(yī)患溝通課程的少數(shù)學(xué)校，在實際教學(xué)中也存在一些問題。比如，師資的選擇上，單純涉及的理論知識，如組織行為學(xué)，溝通學(xué)，人際關(guān)系學(xué)，心理學(xué)等，顯然是這些相關(guān)專業(yè)的老師課堂教學(xué)學(xué)生理論接受度更高。但在實際的醫(yī)療糾紛中，只有臨床醫(yī)師老師們有實際的溝通經(jīng)驗和經(jīng)歷，而他們往往并沒有足夠的時間能在課堂教學(xué)工作以及醫(yī)院坐診中達(dá)成平衡。這就需要醫(yī)學(xué)院校對此進(jìn)行教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變。

在《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》第六章6-4的臨床醫(yī)學(xué)教育管理中，第二條明確提出三級綜合醫(yī)院需要承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，現(xiàn)在更成為國家層面調(diào)控的重大項目之一，愈發(fā)被各種培訓(xùn)基地醫(yī)院所重視。然而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，醫(yī)學(xué)人文知識所占比例較少，醫(yī)學(xué)人文教育的受重視程度、教育的系統(tǒng)性和規(guī)范性等方面，尚顯不足。

（三）部分地方中小醫(yī)院只重硬件不重軟件，醫(yī)務(wù)人才特有的“忠誠度”屬性

彼得德魯克3 認(rèn)為“醫(yī)生這一特殊的職業(yè)，其對醫(yī)療行業(yè)的整體忠誠度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其自身所處醫(yī)療單位的忠誠度”。這無疑為廣大只注重硬件設(shè)備的地方中小規(guī)模醫(yī)院敲響了警鐘－人本主義才是醫(yī)院最珍貴的資源。如果廣大的醫(yī)療工作者，他們的辛苦付出沒有得到應(yīng)有的績效獎勵，那么無論是醫(yī)生自己無意識驅(qū)動的消極工作或是向上一層醫(yī)療機(jī)構(gòu)跳槽的心理，都會為當(dāng)前的醫(yī)患溝通工作產(chǎn)生隱患。更加重要的是在部分地方中小規(guī)模醫(yī)院，行政級別的管理人員所享受的尊重超過其他醫(yī)務(wù)人員，這對作為高知識水平分子的醫(yī)務(wù)人員來說，顯然有悖于馬斯洛的需求理論中關(guān)于人的最高層次的需求被尊重認(rèn)可的認(rèn)識。我國大陸相對于美國以市場化為導(dǎo)向的商業(yè)醫(yī)療保險模式和衛(wèi)生服務(wù)體系，地方醫(yī)院以公立醫(yī)院為主，自然不存在私立醫(yī)院醫(yī)生因為個人原因甚至?xí)辛T工行為從而影響效率的問題，但新醫(yī)改以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的消極認(rèn)識在眾多患者中之所以存在，極大程度上就是因為院方對人本主義的不重視，導(dǎo)致了部分醫(yī)師的不良行為，進(jìn)而在幾乎所有醫(yī)患溝通中使患者產(chǎn)生身處“被醫(yī)方欺騙”的道德高地的假象，從而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)，包括不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成，不準(zhǔn)違規(guī)收費，不準(zhǔn)開單提成，不準(zhǔn)接受社會捐贈資助，不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方，不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品，不準(zhǔn)收受回扣，不準(zhǔn)接受患者“紅包”。地方中小規(guī)模醫(yī)院的公有性質(zhì)決定了這其中很多問題盡管有的依賴于社會整體風(fēng)氣的改變，但是剩下的可以通過醫(yī)院各自推出相應(yīng)的政策來改善。

二、應(yīng)對方案

（一）把“醫(yī)患溝通”納入質(zhì)量管理

現(xiàn)在一批地方中小醫(yī)院之所以醫(yī)患溝通制落實不到位，就是因為在制度上沒有簡明有效的監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)的溝通情況下,病人入院3 天內(nèi)對診治情況、檢查目的和結(jié)果,以及家屬所最為關(guān)切的如預(yù)后、費用等問題要進(jìn)行式溝通，完成個性化的告之義務(wù),并按規(guī)定的形式書寫在病歷中，有條件的地方醫(yī)院還可以將其建立在電子檔案中，依托就診卡的優(yōu)勢使患者長期保存。在每一次手術(shù)尤其是二級手術(shù)及以上的術(shù)前與病患溝通時，依托先前記錄的病歷再次進(jìn)行相關(guān)知識及風(fēng)險告知。醫(yī)院還可以將醫(yī)患溝通記錄作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一部分,質(zhì)量檢查組、專家督導(dǎo)組對其督查與指導(dǎo)。缺乏相關(guān)條件的醫(yī)院可以和其他具有相當(dāng)條件的醫(yī)院合作。尤其是很多地方醫(yī)院大多為同省大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院以及醫(yī)學(xué)生教學(xué)實習(xí)基地，可以借助他們的幫助建立相應(yīng)機(jī)制。也可以考慮將等級評定將其納入每年評級的體系之中。以本文選取的醫(yī)院為例，醫(yī)院身為揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院之一，為建立行之有效的質(zhì)量管理方案，多次邀請醫(yī)學(xué)院相關(guān)人才至醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行專家監(jiān)督與指導(dǎo)。自2018年啟動在醫(yī)學(xué)院專家監(jiān)督下的“護(hù)士長輔助醫(yī)師醫(yī)患溝通責(zé)任制”，結(jié)合現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)平臺，對醫(yī)院的醫(yī)患糾紛進(jìn)行處理。由下圖可以看出自2018年以來，全院的醫(yī)療糾紛數(shù)呈下降趨勢，關(guān)于服務(wù)的相關(guān)投訴也逐年遞減。

同時，該縣立醫(yī)院針對容易爆發(fā)醫(yī)療糾紛的住院病患及其家屬大規(guī)模完善了由護(hù)理人員和主治醫(yī)師結(jié)合的健康教育工作流程。入院，住院，出院均會有相應(yīng)的健康教育以及疾病基礎(chǔ)知識普及。更重要的是強化了患者出院后隨訪的方式。采用電話，入戶等形式，掌握患者后家屬對其出院醫(yī)囑，健康生活方式，按時復(fù)查等方面的執(zhí)行情況，并適時加以指導(dǎo)。

蘇中某縣立三級乙等醫(yī)院2018－2020 醫(yī)療糾紛數(shù)量變化

（二）學(xué)習(xí)國外醫(yī)療體系中的先進(jìn)經(jīng)驗

在一些公衛(wèi)體系較為發(fā)達(dá)的國家，其國民健康體系由于建成較早，財政支持充足，尤其是特定醫(yī)療服務(wù)受眾比較固定等原因，在為全體國民提供完善的醫(yī)療服務(wù)這一方面上取得了值得學(xué)習(xí)的成就和經(jīng)驗。如英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）。該體系“居民先通過各自簽約注冊的診所中全科醫(yī)生（GP）的首診，才能轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院由?？漆t(yī)生診斷”4的要求顯然不能為我國醫(yī)療體系生搬硬套，但該體系中醫(yī)患關(guān)系的處理方式值得學(xué)習(xí)。醫(yī)生由于擁有信息優(yōu)勢，哪怕是在與素質(zhì)較高的病患溝通時都極易發(fā)生道德風(fēng)險。在一些醫(yī)療溝通失敗高發(fā)的專科治療中，這一情況尤其明顯。但在NHS 體系中，患者與醫(yī)生為一種長期博弈關(guān)系，而非簡單的要求醫(yī)生必須和其患者產(chǎn)生朋友一般的共情。全科醫(yī)生不僅熟知每個患者的社會背景、生活習(xí)慣、既往病史和價值偏好，從而提供便利精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，還負(fù)責(zé)引導(dǎo)簽約居民在膳食、運動等方面培養(yǎng)健康的生活方式。因此，絕大多數(shù)英國居民信任、滿意他們的全科醫(yī)生。當(dāng)然，這種簽約注冊全科醫(yī)師責(zé)任制也存在自身的缺陷，即只有經(jīng)過全科醫(yī)生的首診之后患者方可分流轉(zhuǎn)入?？菩再|(zhì)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，患者繞過首診制度直接前往?？菩再|(zhì)醫(yī)院就診渠道有限，尤其面對新型冠狀病毒肺炎這種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件來講該制度效率堪憂，但針對可以有效控制這類公衛(wèi)事件的國家和地區(qū)而言，該制度在提升患者首診效率和加進(jìn)醫(yī)患關(guān)系親和度上值得學(xué)習(xí)。國內(nèi)地方中小醫(yī)院可以采取就診人數(shù)較少，病患所屬地區(qū)相對集中的優(yōu)勢，健全完善每一位患者檔案，建立醫(yī)生對某一接診的長期慢性病患者或家屬進(jìn)行線上日常生活飲食起居指導(dǎo)的平臺，來輔助解決醫(yī)患關(guān)系緊張的問題。

三、總結(jié)

地方中小規(guī)模醫(yī)院(通常為三乙及以下)醫(yī)患溝通所面對的問題可分解為宏觀原因和微觀原因.宏觀上，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)醫(yī)患雙方的認(rèn)識轉(zhuǎn)變可以通過不斷發(fā)展的人文，經(jīng)濟(jì)水平來實現(xiàn)，針對醫(yī)學(xué)生缺乏的溝通教育，廣大醫(yī)學(xué)院校也在積極地探索教學(xué)道路。但對眾多地方中小規(guī)模醫(yī)院而言，對自身醫(yī)院政策改進(jìn)是最行而有效的方法。在醫(yī)方自身相關(guān)制度完善的情況下，配合社會輿論的正確引導(dǎo)等宏觀因素，實現(xiàn)醫(yī)患溝通產(chǎn)生的糾紛在全國范圍內(nèi)的地方醫(yī)院逐漸銷聲匿跡這一天一定不會遙遠(yuǎn)。