鄧俊暉 肖凱華 陳志玉 黃穩(wěn)達 楊家君 黃玉寶 黃學(xué)軍

1975年Thomson[1]提出肛墊學(xué)說，認(rèn)為肛墊是肛管部位正常的的解剖結(jié)構(gòu)?；诟貕|的完整保護，1998年Longo提出了痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），因術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及近期效果好而得以迅速展開，但爭議也如影隨形[2-3]；據(jù)報道[4]，PPH復(fù)發(fā)率達32%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)痔切除術(shù)的14%。為改善PPH療效，PPH改良及其聯(lián)合術(shù)式研究大量涌現(xiàn)，然而，囿于痔上黏膜環(huán)切理念，PPH吻合后吻合線大多仍維持在距齒狀線上1.5 cm～3.0 cm左右。如何平衡肛墊保護和減少痔術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，是肛腸外科醫(yī)生面臨的兩難選擇?；趯PH術(shù)后復(fù)發(fā)或出血致重度貧血患者再次PPH治療取得的滿意臨床療效，筆者認(rèn)為部分病理性肛墊切除即將吻合線下移到距齒狀線上0.75 cm～1.0 cm左右的吻合器部分痔環(huán)切釘合術(shù)可以提高PPH療效，但部分肛墊的切除是否會影響肛門的控便功能，目前仍不得而知。本研究通過回顧性病例分析，旨在探討吻合器部分痔環(huán)切釘合聯(lián)合選擇性內(nèi)痔縫扎術(shù)治療環(huán)狀痔的可行性和療效，以期為環(huán)狀痔治療提供一種新的選擇。

資料與方法

一、一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷為環(huán)狀痔；（2）首次擇期接受手術(shù)治療；（3）患者依從性好，能配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中見外痔明顯加行外痔切除；（2）有肛瘺，肛周膿腫或痔手術(shù)史；（3）有焦慮或抑郁癥等精神病史；（4）有炎癥性腸病或合并惡性腫瘤病史；（5）臨床資料不完整。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2016年3月到2017年8月在惠州市中心人民醫(yī)院收治的由同一術(shù)者實施吻合器部分痔環(huán)切釘合聯(lián)合選擇性內(nèi)痔縫扎術(shù)的42例環(huán)狀痔患者病例資料，其中男性22例，女性20例，年齡23～78歲，平均年齡（48.6±19.4）歲?；颊呔@知情同意并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前一天給予患者聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準(zhǔn)備，均預(yù)防性使用抗生素，腰硬麻醉或全麻后取俯臥折刀位，用寬膠帶粘貼肛周兩側(cè)皮膚牽引，充分暴露臀溝，會陰部常規(guī)消毒鋪巾，7號絲線在肛周截石位3、6、9、12點預(yù)置固定縫線，圓形擴肛器內(nèi)芯適度擴肛，置入擴肛器，調(diào)整深度使擴肛器下緣與齒狀線平齊，縫線打結(jié)固定擴肛器，置入肛窺，取2.0 cm標(biāo)尺為參照，于齒狀線上2.0 cm電刀燒灼標(biāo)記定位進針點1周，順時針沿定位點進針行黏膜下層荷包縫合1周，嚴(yán)重脫垂者可夾帶部分肌層（女性直腸前壁除外），將完全打開的33或34號吻合器前端釘座伸入荷包平面上方，直視下收緊荷包線并打結(jié)，用勾線器將縫線從側(cè)孔拉出，適度牽引并保持張力，緩慢旋緊吻合器，當(dāng)指示針進入安全區(qū)后停留15 s，條件許可的女性通過陰道指檢了解陰道后壁情況，打開保險擊發(fā)，保持吻合器呈關(guān)閉狀態(tài)30 s，旋開并緩慢退出吻合器，仔細(xì)檢查吻合口，若有出血或吻合不完整者，采用可吸收線跨吻合口8字縫扎止血；有黏膜下血腫形成者應(yīng)對血腫縫扎以免血腫進一步擴大。對殘存擴張明顯的內(nèi)痔跨吻合線或在吻合線下及齒狀線間用可吸收線8字縫扎。退出擴肛器，檢查痔回縮情況。對外痔明顯者可行切除（但未納入本研究）。見圖1。

圖1 吻合器部分痔黏膜環(huán)切釘合聯(lián)合選擇性內(nèi)痔縫扎術(shù)步驟。1A：術(shù)前痔脫出；1B：置入擴肛器并與齒狀線平齊；1C：電灼定位齒狀線上2 cm為荷包縫合高度；1D：沿定位點行齒狀線上2.0 cm行黏膜下荷包縫合；1E：吻合線距離齒狀線約0.75 cm～1.0 cm；1F：出血點及殘存腫大內(nèi)痔的8字縫扎；1G：痔回縮狀態(tài)；1H：切除黏膜標(biāo)本寬約2 cm～2.5 cm

三、觀察指標(biāo)及隨訪方式

1.觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)及恢復(fù)情況：包括手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)正常工作時間；（2）術(shù)后近期并發(fā)癥：包括肛門疼痛、出血、肛門墜脹、尿潴留、感覺性排便失禁、肛緣水腫、肛周膿腫、直腸穿孔等，其中肛門疼痛、墜脹及感覺性排便失禁為主要觀察指標(biāo)；（3）術(shù)后中長期療效：肛門疼痛、肛乳頭肥大、排便困難、復(fù)發(fā)脫垂、反復(fù)出血、肛門失禁等，其中疼痛、復(fù)發(fā)脫垂及反復(fù)出血為主要觀察指標(biāo)。

2.隨訪方式：采用門診和電話方式進行隨訪。出院后1個月內(nèi)，每周返院檢查及隨訪1次；術(shù)后3個月至1年，每3個月隨訪1次；此后每年隨訪1次。隨訪至2020年10月。

四、并發(fā)癥評分標(biāo)準(zhǔn)

1.疼痛采用視覺模擬評分法：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受，無需止痛藥；4～6分：有疼痛并影響睡眠及日常生活，口服止痛藥能緩解；7～10分：疼痛難忍，需注射止痛藥方可緩解。

2.肛門墜脹評分：0分：無墜脹感；1分：輕微墜脹，無需處理；2分：墜脹明顯，無需立即排便；3分：墜脹難于忍受，需立即排便。

3.感覺性排便失禁：0分：無感覺性排便失禁；1分：偶有黏液排出；2分：有糞污內(nèi)褲情況；3分：有大便失禁情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，計數(shù)資料以例數(shù)（%）的形式表示。

結(jié) 果

一、手術(shù)及恢復(fù)情況

42例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為（45.0±12.5）min，平均術(shù)后住院時間（3.2±1.4）d，平均術(shù)后恢復(fù)正常工作時間（12.5±5.8）d。

二、術(shù)后近期并發(fā)癥

患者的肛門疼痛、墜脹、感覺性排便失禁情況結(jié)果見表1。肛門墜脹及感覺性排便失禁明顯，但術(shù)后1個月內(nèi)逐步減輕并消失；術(shù)后尿潴留4例，經(jīng)留置尿管后恢復(fù)自行排尿；肛緣水腫1例，經(jīng)保守治療緩解；肛周膿腫1例，經(jīng)門診切開引流痊愈；無肛門狹窄、直腸穿孔、直腸陰道瘺、肛門大出血及盆腔感染病例。

表1 術(shù)后近期主要觀察指標(biāo)［例（%）］

三、手術(shù)后中長期療效

本組隨訪時間38～55個月，中位隨訪47個月，2020年10月為隨訪終點；疼痛2例（4.7%），1例門診取釘后消失，1例1年后疼痛自動消失；肛乳頭肥大4例（9.5%），門診結(jié)扎切斷或住院切除；排便困難1例（2.4%），復(fù)查無吻合口狹窄，隨訪2年后好轉(zhuǎn)；無復(fù)發(fā)脫垂和反復(fù)嚴(yán)重出血，無肛門排便失禁病例。

討 論

肛墊位于直腸肛管移行區(qū)，是齒狀線上方寬約1.5 cm～2.0 cm的環(huán)狀海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織及平滑肌纖維相混合的纖維性肌組織（Treitz?。黄鋬?nèi)血管缺乏肌層，呈典型的血管竇結(jié)構(gòu)。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門，被認(rèn)為對精細(xì)控便有重要意義。肛墊如發(fā)生經(jīng)常性的和過多的移位，繼發(fā)支持懸吊結(jié)構(gòu)斷裂，靜脈叢淤血擴張，惡性循環(huán)而發(fā)展為病理性改變則成為痔[5]；但有學(xué)者認(rèn)為[6]，肛墊下移難以解釋早期痔只有出血而無脫出這一現(xiàn)象，也無法解釋多種微循環(huán)調(diào)節(jié)藥對早期痔病的良好治療作用；筆者認(rèn)為，在痔發(fā)展進程中，肛墊血管叢與支持固定結(jié)構(gòu)間互為因果關(guān)系，是推動其病理性進展的原因，孤立的干預(yù)其中之一并不能阻止肛墊的病理性進展。因此，要提高痔手術(shù)效果也應(yīng)該從這兩個方面著手。

痔是病理性肛墊的代名詞，對于環(huán)狀痔，手術(shù)是其常用的治療方式。1882年Whitehead[7]報道的環(huán)形痔切除術(shù)，其通過切除肛管表面整個痔核及直腸黏膜下緣后，在齒狀線上將直腸黏膜與肛管皮膚縫合，由于痔被完全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)后有10%～13%的患者可出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥如肛管狹窄、黏膜外翻、肛管感覺喪失導(dǎo)致的感覺性排糞失禁。盡管有學(xué)者[8]指出其仍有治療價值，但目前已較少采用。Longo報道的PPH，通過在齒狀線上5 cm左右做荷包縫合，運用吻合器懸吊，固定及斷流肛墊，達到治療目的同時保留了完整的肛墊；其近期效果明顯但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率高[9]。目前國際上對PPH運用已日趨謹(jǐn)慎。國內(nèi)學(xué)者[10]在其運用初期已發(fā)現(xiàn)按Longo的荷包縫合高度治療效果不理想，2002年中華醫(yī)學(xué)會《PPH暫行規(guī)范》[11]將PPH荷包縫合高度下調(diào)為2.5 cm～4.0 cm，吻合后吻合線高度距齒狀線約1.5 cm以上，手術(shù)仍未涉及或較少涉及痔區(qū)的處理。研究表明[12]PPH術(shù)后不能使肛墊組織的血供降至正常。PPH雖通過懸吊將肛墊恢復(fù)到正常的解剖位置，但并未改變其病理擴張狀態(tài)，因其懸吊效果欠佳，斷流作用不顯著，故遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)脫垂在所難免。

目前，保護生理性肛墊理念已深入人心，但對已發(fā)生病理性改變的肛墊是否也要完整保留，筆者心存質(zhì)疑。Whitehead環(huán)形痔切除術(shù)完全切除肛墊，降低了復(fù)發(fā)率，PPH完整保留肛墊導(dǎo)致了遠(yuǎn)期的高復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，而切除部分肛墊的外剝內(nèi)扎術(shù)目前因“治療效果明確，成功率較高，仍是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首選手術(shù)療法”和“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[13]。可能不應(yīng)該把失去正常功能的肛墊看得過于重要，研究如何對痔區(qū)處理才可能是減少痔復(fù)發(fā)的方向，故對痔區(qū)本身不處理的痔上黏膜環(huán)切理念應(yīng)該被重新審視。因此，我們提出吻合器部分痔環(huán)切的理念，將PPH吻合線下移到距齒狀線上0.75 cm～1.0 cm，即可切除部分病理性肛墊；而對殘存腫大的內(nèi)痔進行選擇性縫扎，則可進一步限制痔血管叢血流，又能造成局部的炎癥粘連導(dǎo)致黏膜下組織纖維化，從而完成肛墊更好的固定。

吻合器部分痔環(huán)切術(shù)中，病理性肛墊切除的多少主要取決于荷包縫合高度，本研究通過調(diào)整擴肛器深度使擴肛器下緣與齒狀線平齊及荷包縫合高度均用標(biāo)尺定位為齒狀線上2.0 cm，以實現(xiàn)荷包縫合高度的標(biāo)準(zhǔn)化。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后近期并發(fā)癥如疼痛需止痛劑10例（23.8%），尿潴留4例（9.5%），恢復(fù)正常工作時間（12.5±5.8）d等與文獻報道[14]的PPH術(shù)后基本一致；本組肛緣水腫僅1例（2.4%），可能與病例嚴(yán)格選擇有關(guān)，本組剔除對外痔明顯者追加外痔切除病例。術(shù)后肛門墜脹38例（90.4%），發(fā)生率明顯較高，可能與吻合線更接近齒狀線，直接切除了部分內(nèi)痔及選擇殘存腫大的內(nèi)痔進一步縫扎導(dǎo)致痔區(qū)血流阻斷更明顯，近期局部水腫更嚴(yán)重有關(guān)，但待水腫消退后1個月內(nèi)肛門墜脹感消失。術(shù)后隨訪有4例（9.5%）出現(xiàn)肛乳頭肥大，考慮可能與吻合線接近齒狀線及殘存內(nèi)痔縫扎導(dǎo)致炎癥刺激增生明顯相關(guān)。有研究[15]對比了在齒狀線上4 cm和3 cm做荷包縫合的PPH術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)的肛門部分失禁情況相當(dāng)，且失禁情況能近期自行緩解。Bonello[16]對行改良Whitehead手術(shù)295例痔患者進行為期5～12年的隨訪，結(jié)果無排糞失禁或濕肛并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)在齒狀線上2.0 cm做荷包縫合，由于部分病理性肛墊的切除，盡管有8例（19%）出現(xiàn)暫時性的感覺性排便失禁，但此癥狀在術(shù)后1個月內(nèi)消失，從中長期的隨訪來看并未對肛門控便造成明顯影響，反而在便污、潮濕、瘙癢的控制方面較術(shù)前好轉(zhuǎn)。對于環(huán)狀痔而言，肛墊常脫出于肛門之外，怠于履行精細(xì)控便之職，通過部分病理性肛墊切除及選擇殘存腫大內(nèi)痔的縫扎，直接減少了痔區(qū)血流和更好地將肛墊固定于肛管之內(nèi)，痔支持組織不至于進一步薄弱，剩余的肛墊回歸到正常的解剖位置而真正地增強了肛門自制功能，因此，其肛墊的精細(xì)控便作用和治療前比將不是得以弱化而是得到增強。從中長期療效來看，本研究術(shù)后無復(fù)發(fā)脫垂病例，可能與術(shù)后肛墊的懸吊固脫及斷流效果得于增強有關(guān)，也不排除出院宣教改變了患者飲食，排便習(xí)慣及糾正了不良生活方式原因，共同阻斷了痔血管叢與肛墊支持固定結(jié)構(gòu)的互為因果而引起的肛墊病理性進展。

綜上所述，吻合器部分痔環(huán)切釘合聯(lián)合選擇性內(nèi)痔縫扎術(shù)，不同于Whitehead痔環(huán)形切除，使用吻合器在齒狀線上行部分痔切除，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后不易裂開及感染少；吻合線在齒狀線上0.75 cm～1.0 cm，疼痛較輕，恢復(fù)較快，住院時間短，比PPH對肛墊懸吊固定及限制血流作用更明顯，中長期隨訪術(shù)后無復(fù)發(fā)脫垂及再重度出血，無肛門失禁并發(fā)癥，是安全可行的治療環(huán)狀痔的手術(shù)方法。當(dāng)然，本術(shù)式主要適用于以內(nèi)痔為主的環(huán)狀痔，對于合并外痔明顯者輔以外痔切除仍然是必要的。