鄭永春

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院急診科，青海西寧 810012

冠心病為臨床常見(jiàn)的一種心血管疾病，多見(jiàn)于老年人，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，近年來(lái)冠心病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者身體健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）為臨床治療冠心病的有效手段，可疏通狹窄及閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，有效緩解心肌缺血缺氧現(xiàn)象，改善機(jī)體心功能[1]。雖然PCI對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但由于老年患者器官功能逐漸衰退、適應(yīng)能力較為低下，加上對(duì)PCI手術(shù)認(rèn)知不足，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，容易引發(fā)焦慮、緊張等負(fù)性情緒，導(dǎo)致精神心理障礙[2]。負(fù)性情緒不僅會(huì)影響手術(shù)通道順利建立，還可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，故采取合理的干預(yù)措施緩解機(jī)體心理應(yīng)激有重要臨床意義[3]。該研究將對(duì)2017年3月—2019年6月收治的86例老年冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)施雙心護(hù)理模式結(jié)合放松訓(xùn)練，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院86例老年冠心病PCI術(shù)后患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組及觀察組各43例。對(duì)照組男性23例，女性20例，年齡67～81歲，平均（74.12±3.89）歲；冠心病病程2～11年，平均（6.53±1.89）年；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)24例；受教育程度：小學(xué)8例，初中14例，高中12例，大專5例，本科及以上4例；疾病類型：心絞痛12例，隱匿性冠心病18例，心肌梗死13例。觀察組男性24例，女性19例，年齡66～82歲，平均（74.16±3.92）歲；冠心病病程3～12年，平均（6.57±1.94）年；心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)25例；受教育程度：小學(xué)7例，初中13例，高中13例，大專7例，本科及以上3例；疾病類型：心絞痛13例，隱匿性冠心病17例，心肌梗死13例。兩組性別、年齡、心功能分級(jí)、受教育程度、疾病類型各項(xiàng)基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；均符合WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合PCI手術(shù)指征，并簽訂手術(shù)同意書(shū)；患者及家屬均對(duì)研究知情，且簽訂同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3個(gè)月者；思維、認(rèn)知、精神、溝通等方面障礙者；合并腦器質(zhì)性疾病者；合并心肌炎、心律失常者；合并自身免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者；精神疾病者；臨床資料不完善者。

1.3 方法

對(duì)照組行心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，護(hù)士主動(dòng)向患者介紹病房環(huán)境、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、科室規(guī)章制度等，消除患者不安與恐懼，幫助其盡快適應(yīng)患者角色，指導(dǎo)患者完善各項(xiàng)檢查，并講解檢查的目的與意義，提升其依從性。適當(dāng)給予患者心理干預(yù)，緩解其不良情緒，遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察其病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，并采取相應(yīng)措施解決。根據(jù)患者病情、身體狀況等給予飲食干預(yù)，幫助其指定科學(xué)合理的食譜，確保其攝入充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)維持正常胃腸功能，囑其多飲水，適當(dāng)進(jìn)食蔬菜水果，積極預(yù)防便秘，避免用力排便引發(fā)心血管意外。指導(dǎo)患者定時(shí)定量用藥，密切觀察其用藥后反應(yīng)，講解出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因，并及時(shí)采取措施處理，有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知，使其以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病。

觀察組在此基礎(chǔ)上行雙心護(hù)理+放松訓(xùn)練，由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施，從術(shù)前3 d至術(shù)后出院前開(kāi)展，持續(xù)時(shí)間約2周，具體措施見(jiàn)下。

雙心護(hù)理：①心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，通過(guò)傾聽(tīng)、安慰、鼓勵(lì)等方式為患者提供心理支持，根據(jù)個(gè)體性格差異進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，對(duì)明顯焦慮者由心理醫(yī)師直接干預(yù)，對(duì)性格內(nèi)向者由護(hù)士與其交流，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心真實(shí)想法，利用懷舊方法引導(dǎo)患者，挖掘過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)及有效價(jià)值，對(duì)其正向調(diào)適，避免心理問(wèn)題進(jìn)一步加重。鼓勵(lì)患者嘗試釣魚(yú)、繪畫(huà)、下棋等活動(dòng)，維持情緒穩(wěn)定，增加與社會(huì)接觸機(jī)會(huì)，利于宣泄不良情緒。②心臟護(hù)理：根據(jù)患者心臟功能制定合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，術(shù)后當(dāng)天囑患者臥床休息，觀察患者胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓等體征變化，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師?；颊咴诮邮苎芫o張素受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物時(shí)加強(qiáng)用藥護(hù)理，講解藥理作用、藥物治療目的、必要性等，加強(qiáng)患者依從性。指導(dǎo)患者掌握正確用藥劑量、時(shí)間、方法等，耐心解答其疑問(wèn)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后耐心解釋，并及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施。根據(jù)患者認(rèn)知情況制定個(gè)性化健康宣教方法，使其掌握疾病相關(guān)知識(shí)、疾病分級(jí)、自身等級(jí)及狀態(tài)，根據(jù)其生活習(xí)慣給予健康指導(dǎo)，講解疾病發(fā)病誘因、危險(xiǎn)因素等，教會(huì)其規(guī)避高危因素，如戒煙戒酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、維持愉悅心情、早睡早起等。待病情平穩(wěn)后可適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者行屈膝、屈伸等運(yùn)動(dòng)，之后可逐漸進(jìn)行站立、行走等鍛煉，基本恢復(fù)正常生活后可進(jìn)行散步、打太極、八段錦等運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者自身心率、自我感知負(fù)荷程度等決定，每周運(yùn)動(dòng)3～4次，15～30 min/次，若出現(xiàn)心慌、心絞痛等癥狀應(yīng)立即停止活動(dòng)。

放松訓(xùn)練：①呼吸放松：指導(dǎo)患者行正確的腹式呼吸，5～10 min/次。②音樂(lè)放松：使患者處于安靜環(huán)境，取舒適體位，根據(jù)其喜好播放輕柔舒緩的音樂(lè)，囑其閉眼放松，2次/d，20 min/次。③肌肉放松：指導(dǎo)患者摒棄一切雜念，依次放松頭皮、眼、面、口、頸、胸、腹、四肢各部位肌肉，最終完成全身肌肉放松訓(xùn)練，1～3 min/次。④意向放松：根據(jù)患者心境擬定旁白，護(hù)士通過(guò)念旁白內(nèi)容引導(dǎo)患者進(jìn)入意向放松狀態(tài)，引導(dǎo)其冥想使患者感覺(jué)全身放松。20～25 min/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，＞7分提示可能存在抑郁或焦慮癥狀，分?jǐn)?shù)越低提示癥狀越輕。應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值21分，分?jǐn)?shù)越低提示睡眠質(zhì)量越佳。應(yīng)用自我效能感量表（GSES）對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值40分，分?jǐn)?shù)越高提示自我效能越好。應(yīng)用西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括軀體活動(dòng)受限程度（PL）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)知程度（DP）5個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者機(jī)能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好。對(duì)兩組進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，記錄兩組心血管意外事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抑郁、焦慮評(píng)分對(duì)比

兩組干預(yù)前HAMD、HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后上述評(píng)分明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抑郁、焦慮評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者抑郁、焦慮評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別HAMD評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后HAMA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值14.85±3.36 14.87±3.39 0.027 0.978 6.02±1.89 8.27±2.13 5.181＜0.001 13.17±3.28 13.23±3.34 0.084 0.933 5.29±1.63 8.07±1.95 7.173＜0.001

2.2 兩組患者PSQI、自我效能感評(píng)分對(duì)比

兩組干預(yù)前PSQI、自我效能感評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后PSQI評(píng)分較對(duì)照組低，自我效能感評(píng)分明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PSQI、自我效能感評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者PSQI、自我效能感評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別PSQI評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后自我效能感評(píng)分干預(yù)后 干預(yù)后觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值12.65±1.23 12.71±1.26 0.223 0.824 6.13±0.63 8.96±0.89 17.019＜0.001 14.29±1.87 14.35±1.94 0.146 0.884 27.32±3.27 20.16±2.56 11.306＜0.001

2.3 兩組患者SAQ評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后SAQ評(píng)分明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SAQ評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者SAQ評(píng)分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值61.31±2.85 61.38±2.91 0.113 0.911 83.41±4.17 72.13±3.42 13.715＜0.001

2.4 兩組患者心血管意外事件比較

觀察組術(shù)后心血管意外事件發(fā)生率為4.65%，明顯較對(duì)照組20.93%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心血管意外事件比較[n（%）]

3 討論

焦慮、抑郁為冠心病PCI術(shù)后常見(jiàn)癥狀，患者一旦出現(xiàn)情緒障礙可反過(guò)來(lái)誘發(fā)心血管疾病，進(jìn)而出現(xiàn)“雙心”問(wèn)題，若不及時(shí)采取合理措施干預(yù)，情感障礙可逐步加重，使得原發(fā)疾病進(jìn)一步加重，疾病加重又導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)增加，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響冠心病PCI患者預(yù)后及生存質(zhì)量[4]。采取何種方式緩解患者心理應(yīng)激、改善生存質(zhì)量為臨床研究的熱點(diǎn)。

常規(guī)護(hù)理多注重疾病及軀體治療，而忽略患者心理行為的干預(yù)。雙心護(hù)理模式為社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式下的一種新型護(hù)理模式，其將心血管疾病?？谱o(hù)理及心理護(hù)理有機(jī)結(jié)合，在改善心功能、減輕生理痛苦的同時(shí)可提高患者心理健康水平，達(dá)到改善生存質(zhì)量的目的[5-6]。雙心護(hù)理強(qiáng)調(diào)在診治心血管疾病的同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注患者心理狀態(tài)變化，將心理及心臟問(wèn)題連接在一起，注重精神與心血管疾病間關(guān)系，通過(guò)有效控制精神心理疾患達(dá)到干預(yù)心血管疾病轉(zhuǎn)歸的目的[7-8]。該次研究在實(shí)施雙心護(hù)理的過(guò)程中，通過(guò)合理的心理疏導(dǎo)緩解患者焦慮、抑郁等不良心理應(yīng)激，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促使心功能恢復(fù)，可使患者軀體、心理、社會(huì)等功能均達(dá)到最佳狀態(tài)，避免異常心理反應(yīng)反過(guò)來(lái)?yè)p害心臟及血管[9]。

放松療法為使患者從緊張狀態(tài)到放松狀態(tài)的過(guò)程，該研究主要通過(guò)音樂(lè)放松、呼吸放松、肌肉放松、意向放松等方面對(duì)患者開(kāi)展放松訓(xùn)練，借助上述訓(xùn)練方法對(duì)患者生理、心理效應(yīng)產(chǎn)生良性影響，激發(fā)其體內(nèi)潛能，進(jìn)而提高其適應(yīng)各種應(yīng)激的能力，配合呼吸運(yùn)動(dòng)可有效緩解緊張情緒[10]。在雙心護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合放松訓(xùn)練可進(jìn)一步改善患者不良心理反應(yīng)，使其進(jìn)入輕松、愉悅的心境，樹(shù)立樂(lè)觀向上的治療信念[11]。該次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步表明雙心護(hù)理模式結(jié)合放松訓(xùn)練可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解負(fù)性情緒。該次研究結(jié)果顯示，PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，自我效能感評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示雙心護(hù)理結(jié)合放松訓(xùn)練可有效改善患者心理應(yīng)激，還可提高睡眠質(zhì)量及自我效能感。喻蓮等[12]研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SAQ評(píng)分為（75.2±13.2）分，明顯較對(duì)照組（66.8±16.3）分高，該次研究取觀察組SAQ評(píng)分的總分（83.41±4.17）分，明顯較對(duì)照組（72.13±3.42）分高，與該學(xué)者研究結(jié)果基本一致，提示上述護(hù)理可有效改善患者機(jī)體功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。觀察組術(shù)后心血管事件發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，提示上述護(hù)理可有效降低術(shù)后心血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙心護(hù)理模式結(jié)合放松訓(xùn)練可減輕老年冠心病PCI術(shù)后心理負(fù)擔(dān)，提高其睡眠質(zhì)量及自我效能感，改善生活質(zhì)量，還可降低心血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。