孫銀

連云港市灌云縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇灌云 222200

心房顫動（簡稱房顫）是心內(nèi)科臨床上最常見的心律失常疾病之一，由多重交錯的波狀折返型不穩(wěn)定電活動產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為與心室無關(guān)心房快而無序的搏動[1-2]。非瓣膜性房顫發(fā)病率遠遠高于瓣膜性房顫，其最主要、最大的危害是會造成腦卒中和血栓栓塞[3-4]。華法林是目前臨床上使用最普遍的口服抗凝藥物，但由于個體治療劑量差異大，且藥物與藥物之間，或藥物與食物的相互作用影響，需要頻繁監(jiān)測凝血指標以免導致出血。而患者由于自身的疾病認知影響其對疾病現(xiàn)狀及預后的評價，導致抗凝治療自我管理依從性不夠，影響治療現(xiàn)狀及臨床實踐中的廣泛應用效果。因此，對于患者華法林抗凝治療的依從性管理一直是臨床關(guān)注和研究的焦點[5-6]。該文選取該院心內(nèi)科2017年1月—2019年8月因非瓣膜病房顫且初次服用華法林抗凝治療的患者84例作為研究對象，旨在探討和評價醫(yī)藥護?？坡?lián)合家庭輔助干預模式對非瓣膜病房顫患者華法林抗凝治療疾病感知、自我管理依從性及并發(fā)癥影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因非瓣膜病房顫且初次服用華法林抗凝治療（抗凝治療，隨訪期滿12個月）患者84例作為研究對象，使用拋幣法分為兩組，對照組42例，觀察組42例。納入標準：臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈、出汗等非瓣膜病房顫臨床癥狀和特征；由12導聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖確診；肝腎功能正常；無出血史；無抗凝禁忌證。排除標準：甲狀腺功能亢進、精神疾病等抗凝治療禁忌者。其中，對照組中男29例、女13例；年齡42～82歲，平均（56.38±11.02）歲；文化程度：初中及以下24例，高中12例，大專以上6例；合并癥：高血壓19例，高血脂22例，糖尿病10例；不良嗜好：煙酒史22例；工作狀況：在職12例，退休11例，無業(yè)19例；醫(yī)保情況：職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保14例，新農(nóng)合16例，自費12例。觀察組中男28例、女14例；年齡43～84歲，平均（57.12±11.45）歲；文化程度：初中及以下25例，高中12例，大專以上5例；合并癥：高血壓20例，高血脂23例，糖尿病11例；不良嗜好：煙酒史23例；工作狀況：在職14例，退休10例，無業(yè)20例；醫(yī)保情況：職工/城鎮(zhèn)醫(yī)保13例，新農(nóng)合16例，自費13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者住院期間接受心內(nèi)科常規(guī)護理和華法林抗凝治療健康教育，責任護士通過床旁講解或者小組講座形式，發(fā)放健康教育手冊并告知患者疾病相關(guān)知識，藥物的使用方法及飲食注意事項。出院前，再次向患者及家屬講解并強調(diào)宣教內(nèi)容，發(fā)放健康教育手冊。出院后第1個月，每周電話隨訪；第2個月，隔周電話隨訪；第3個月起，每個月電話隨訪一次，指導患者自覺遵醫(yī)囑服藥，定期及時復診[7]。

1.2.2 觀察組患者住院治療期間及出院延伸管理期間接受醫(yī)藥護專科聯(lián)合家庭輔助干預模式：（1）成立醫(yī)療、藥學、護理聯(lián)合干預小組，小組成員包括床位醫(yī)生1名、藥劑師1名、護理人員4名（副主任護師1名，主管護師2名，護師1名），其中護理人員均為具備專科工作5年以上經(jīng)驗豐富者。由護理人員負責對組內(nèi)患者進行建檔管理，將華法林抗凝治療非瓣膜病房顫患者及家屬掃碼納入微信管理群，群管理方式主要通過健康教育和跟蹤管理為主，同時要充分發(fā)揮家庭成員輔助干預協(xié)同管理作用。（2）健康教育實施模式：華法林抗凝治療期間每周接受一次小組講座形式進行健康教育，講座之外每天進行相關(guān)知識微信群發(fā)送，患者及家屬自主學習。醫(yī)藥護聯(lián)合宣教內(nèi)容包括：①由臨床藥師向患者及家屬介紹服用華法林抗凝治療的目的和藥物服用方法，以及服藥后監(jiān)測INR的重要性，監(jiān)測時間要求和配合方法，通過INR監(jiān)測結(jié)果來判斷是否達標，不達標者給予劑量調(diào)整指導[8]。②臨床醫(yī)師講解華法林服藥劑量過高或者過低容易引起的出血相關(guān)并發(fā)癥及血栓形成的臨床表現(xiàn)，臨床最常見的出血包括牙齦出血、嘔血、咯血、血尿、便血、月經(jīng)量增多等；血栓形成表現(xiàn)為胸痛、腹痛、頭暈目眩，肢體麻木以及活動受限等。③由護士講解服用華法林期間必須避免食用的食物，包括動物內(nèi)臟、豆奶、綠茶、豆油、綠葉蔬菜、橄欖油等。華法林是維生素K的拮抗劑，遇以上食物可產(chǎn)生相互作用，應避免食用。有不良嗜好者禁煙禁酒。④華法林需單服，避免同時服用其他藥物，以免影響藥效甚至產(chǎn)生拮抗作用而發(fā)生不良反應。（3）干預模式：患者住院期間小組通過查房、床邊宣教及組織學習進行干預，患者出院前強化教育并發(fā)放華法林抗凝治療?？浦R健康教育圖冊及華法林服藥記錄單?；颊叱鲈汉笸ㄟ^微信檢查患者繼續(xù)正確執(zhí)行抗凝治療，同時充分發(fā)動患者家屬實施家庭督察患者認知、行為及情緒狀態(tài)，糾正不良生活方式，正確選擇指導飲食，定期復診監(jiān)測INR，確保服藥醫(yī)囑遵從性。患者每次復診時，由小組護士查閱患者華法林記錄并負責管理檔案記錄[9]。

1.3 觀察指標

（1）運用盧冰清等[10]編制的房顫患者服藥華法林自我管理量表評價患者抗凝治療自我管理水平，包括房顫特異征象監(jiān)測、凝血功能分析國際標準化比值（INR）影響因素管理、遵醫(yī)行為、服用華法林管理、生活方式管理和不良嗜好管理6個維度，各維度得分范圍0～66分，得分越高說明患者自我管理水平越高。（2）抗凝治療效果觀察指標主要包括：①患者服用華法林以及生活方式的依從性（戒煙酒，遵從指導飲食）[11]；②INR門診復診監(jiān)測依從性及監(jiān)測合格率,患者剛出院時，1次/周，連續(xù)2～3周，當患者凝血指標趨于穩(wěn)定后，1～2月復查1次；③患者復診時詳細詢問并記錄抗凝治療期間相關(guān)出血性及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪12個月結(jié)果顯示：觀察組患者疾病感知及自我管理水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組抗凝治療醫(yī)囑執(zhí)行、生活方式及指導飲食和INR復診監(jiān)測依從性及合格率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組抗凝治療期間相關(guān)出血性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者疾病感知、抗凝治療自我管理水平理比較[（±s）,分]

表1 兩組患者疾病感知、抗凝治療自我管理水平理比較[（±s）,分]

項目分類觀察組（n=42）對照組（n=42）t值 P值疾病感知自我管理房顫特異征象監(jiān)測INR影響因素管理遵醫(yī)行為服用華法林管理生活方式管理不良嗜好管理80.26±12.46 54.83±4.65 56.54±5.36 61.23±3.25 60.74±5.87 57.38±5.32 58.14±5.52 51.33±5.83 35.32±5.29 41.282±5.56 47.29±6.21 49.39±5.14 48.39±4.79 43.52±5.27 13.629 17.945 12.804 12.889 9.428 8.139 12.415<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

房顫是心內(nèi)科最為典型且病發(fā)率比較高的一類心律失常疾病，房顫癥狀是因為患者的心房內(nèi)產(chǎn)生了折返環(huán)所引起，可引發(fā)心力衰竭和動脈栓塞等系列并發(fā)癥,抗凝治療是房顫臨床藥物治療中非常重要的一個環(huán)節(jié)[12]。現(xiàn)階段，基層醫(yī)院對非瓣膜病性房顫臨床治療所廣泛采用抗凝藥物華法林，但該藥使用方法及凝血指標的檢測方式較為復雜，尤其是出院患者用藥過程中往往不能嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，經(jīng)常會出現(xiàn)抗凝過度和抗凝不足的情況，增加了出血性并發(fā)癥或者誘發(fā)血栓栓塞和缺血性腦卒中的風險。因此，患者對疾病感知及自我管理和治療及藥物和飲食等依從性，均嚴重影響抗凝治療效果，值得高度重視[13-14]。其次，服用華法林患者需要監(jiān)測國際標準化比值（INR）指標，一般來說華法林的治療窗口是將INR控制在2.0～3.0之間，服藥早期需要3 d左右化驗一次，穩(wěn)定后可以1月一次。因此，要求華法林抗凝治療患者有較好地INR監(jiān)測依從性[15]。

該研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)，非瓣膜病房顫患者華法林抗凝治療自我管理受個人因素及心理因素等多種因素的影響，患者疾病感知可影響疾病現(xiàn)狀及預后。而通過醫(yī)藥護聯(lián)合健康教育，患者疾病感知有明顯的動態(tài)改變。觀察組INR復診監(jiān)測依從率97.62%，明顯高于對照組的71.43%（P＜0.05）；觀察組INR合格率95.24%，明顯高于對照組的66.67%（P＜0.05）；觀察組服藥及生活方式和飲食依從均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組抗凝治療期間出血性并發(fā)癥發(fā)生率11.90%，明顯低于對照組的30.95%（P＜0.05）。與陸少青等[16]的精準護理在規(guī)范管理心房顫動患者華法林抗凝治療中的應用，觀察組服藥依從性96.67%，高于對照組的66.67%，觀察組INR達標率及定期監(jiān)測率分別為93.33%和83.33%，明顯高于對照組的63.33%和56.67%，觀察組相關(guān)出血性并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，明顯低于對照組的26.67%（P＜0.05），該研究與其研究結(jié)果相符。說明醫(yī)藥護專科聯(lián)合家庭輔助干預模式可明顯改善患者抗凝治療醫(yī)囑執(zhí)行、生活方式及自我管理水平。

此外，患者出院后，通過小組成員的微信群跟蹤指導教育，聯(lián)合家庭成員輔助干預，較好地完成了抗凝治療的延續(xù)性，相比對照組出院后通過傳統(tǒng)電話隨訪，抗凝治療延伸管理效率得到大幅度提高。結(jié)果顯示，觀察組疾病感知（80.26±12.46）分，明顯高于對照組（51.33±5.83）分（P＜0.05）；觀察組自我管理水平各條目均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，該研究通過醫(yī)藥護?？坡?lián)合家庭輔助干預模式的實施，患者的疾病感知得到不斷修正和調(diào)節(jié)，患者自我管理能力明顯提高，藥物不良反應明顯減少，藥物治療、復診和指導飲食依從性明顯增高，生活方式不良行為明顯減少，治療效果得到了有效保障，臨床應用價值明顯。