袁洪濤

貴陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科，貴州貴陽 550002

在肝膽外科當中，膽囊結(jié)石屬于較為常見的臨床疾病，且膽囊結(jié)石患者多會伴有膽總管結(jié)石[1]。根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計：膽囊結(jié)石患者中大概有10%～15%的患者伴有膽總管結(jié)石，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者來說，不但會影響治療效果，還會存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。臨床針對這一患者的治療方法通常為傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，可以獲得一定的治療效果，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著近年來內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍越來越廣，微創(chuàng)技術(shù)也有較大的改善，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者當中的治療效果較為顯著[3]。該文以該院2017年6月—2019年8月收治的88例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，旨在對比分析腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中抽取88例，在整個研究過程中，需要患者在知情條件下與該院簽署相關(guān)協(xié)議書，并得到該院醫(yī)學倫理委員會批準方可執(zhí)行。確定研究對象后，采用隨機抽樣法將患者分為兩組，即研究組與對照組，各44例。其中研究組男性24例，女性20例；年齡35～72歲，平均年齡（52.56±4.78）歲；結(jié)石大小0.31～1.53 cm，平均大?。?.88±0.16）cm。對照組男性21例，女性23例；年齡范圍37～71歲，平均年齡（52.23±4.42）歲；結(jié)石大小0.35～1.56 cm，平均大?。?.86±0.17）cm。對比分析兩組患者的一般資料,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有對比性。

納入標準：經(jīng)該院相關(guān)檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者；不存在意識障礙、精神障礙、溝通障礙者；依從性良好者；無腹部手術(shù)史、膽管手術(shù)史等既往史者。排除標準：合并其他膽囊疾病者；在接受該次研究之前參與其他研究者；存在凝血功能障礙、腹腔粘連等疾病者。

1.2 方法

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。具體操作步驟為：麻醉方式為全麻，患者麻醉之后進行常規(guī)消毒、鋪巾；在患者的右側(cè)肋緣下方作一斜切口，或者在患者的右上腹經(jīng)腹直肌作一縱切口，切口長度為7～20 cm；打開腹腔，觀察并確定患者的膽管、膽囊以及結(jié)石等具體情況，并確定膽管、膽囊等部位的相對位置，將膽囊三角解剖并分離，游離膽囊管和動脈，切斷并結(jié)扎膽囊動脈，在膽總管0.5 cm處切斷并結(jié)扎膽囊管；將膽囊剝離，止血，將膽總管前壁充分暴露并切開，切口為1.5～2.0 cm，使用石鉗將膽總管結(jié)石取出，反復(fù)沖洗、探查，確定無殘余結(jié)石之后留置T管，逐層縫合切口。

研究組應(yīng)用腹腔鏡膽道探查術(shù)治療。具體操作步驟為：麻醉方式為全麻，患者麻醉之后進行常規(guī)消毒、鋪巾；協(xié)助患者取平臥位，頭部抬高20°，身體左傾20°，在患者的臍上緣部位做一切口，切口長度為10 mm左右；刺入氣腹針，建立氣腹，將腹內(nèi)壓維持在20 mmHg或以下，撤出氣腹針，應(yīng)用四孔法進行手術(shù)；利用布巾鉗提拉腹壁，將腹腔鏡經(jīng)套管針緩慢置入，利用腹腔鏡使用10 mm套管針插入劍突下2 cm偏右部位，使用5 mm套管針插入兩個部位，一個為右腋前線下2 cm處，另一個為右鎖骨中線肋下緣2 cm處，而后依次將抓鉗與電凝鉤置入，將膽囊管與膽囊動脈進行解剖并分離，探查膽總管與膽囊管等具體情況；將距離膽總管0.5 cm處的膽囊管用可吸收夾進行夾閉，切斷膽囊管，將膽囊三角充分暴露，將第一段膽總管前壁進行切開，并置入纖維膽道鏡，同時將0.9%的NaCl溶液注入，促使膽管處于擴張狀態(tài)，避免視野受限；通過探查患者兩側(cè)肝管等確定結(jié)石情況，根據(jù)結(jié)石的情況采取針對性處理方法；保證結(jié)石均處理干凈之后再次利用膽道鏡進行檢查，確定膽管下端通常之后即可切除膽囊，留置T管，縫合膽總管。

1.3 觀察指標

①治療效果對比。顯效：患者的臨床癥狀完全消失，結(jié)石無殘留，血象恢復(fù)正常；有效：患者的臨床癥狀基本消失，結(jié)石有部分殘留，血象基本恢復(fù)正常；無效：患者臨床癥狀無差異，存在大部分結(jié)石殘留，甚至存在病情惡化情況；治療效果=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/44×100.00%；②臨床手術(shù)指征對比。主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、住院時間；③并發(fā)癥發(fā)生率對比。主要包括切口感染、膽道出血、膽漏、腸粘連。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

兩組治療效果對比，研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床手術(shù)指征對比

研究組的各項臨床手術(shù)指征均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床手術(shù)指征對比（±s）

表2 兩組患者臨床手術(shù)指征對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）引流量（mL）住院時間（d）研究組（n=44）對照組（n=44）t值P值115.39±20.61 124.68±15.34 2.399 0.019 41.39±12.58 110.37±23.61 17.104<0.001 110.28±12.67 118.34±12.34 3.023 0.003 7.58±2.34 12.67±3.56 7.925<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

從術(shù)后并發(fā)癥上看，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

膽石癥屬于一種良性病變疾病，形成結(jié)石的原因較多，且與多種因素有關(guān)。當某些因素使人體內(nèi)膽汁淤積、膽固醇與膽汁酸比例改變，就會產(chǎn)生結(jié)石，其中環(huán)境、遺傳、疾病以及飲食等因素均可能是膽結(jié)石的形成因素[4]。膽石癥屬于臨床常見疾病，近年來隨著人們飲食習慣的變化，膽石癥的發(fā)病率也逐年增加。其中，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升趨勢。對于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者來說，如果沒有得到及時有效地治療，患者就會產(chǎn)生一系列嚴重的并發(fā)癥[5]。針對膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者，臨床常應(yīng)用手術(shù)治療的方法，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療可獲得良好的臨床效果，但開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，切口較長，極容易引發(fā)切口感染，術(shù)中出血量也較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，會影響治療效果。隨著我國醫(yī)療水平的不斷上升，各種內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣泛，腹腔鏡的應(yīng)用也越來越頻繁，在不斷地發(fā)展過程中，腹腔鏡也得到顯著的改善。將腹腔鏡應(yīng)用于取石技術(shù)中已成為目前膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者的主要治療方式之一[6]。

腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者的優(yōu)勢在于切口小、術(shù)中出血量少、取石成功率高、并發(fā)癥發(fā)生風險低等，在該次研究當中，對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡膽道探查術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者的臨床效果[7]。研究結(jié)果表明：研究組患者的治療效果明顯高于對照組（P<0.05），這一研究結(jié)果與楊正兵[8]的研究結(jié)論相一致，在楊正兵的研究當中：觀察組患者的治療效果為96.26%，高于對照組患者的81.39%（χ2=5.397，P=0.025）。腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者不但可以做到一次性清理患者體內(nèi)結(jié)石，術(shù)后還能對殘留的結(jié)石進行復(fù)檢、取石，極大地提升取石的成功率[9]。

在該次研究結(jié)果中：研究組患者的各項手術(shù)指征均明顯短于對照組（P<0.05），這一研究結(jié)果與陳武等人[10]的研究結(jié)論相一致，在陳武等人的研究當中：A組（腹腔鏡）的手術(shù)時間為（116.21±15.67）min，B組（開腹手術(shù)）為（132.18±12.67）min，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=4.052，P<0.001）；這是由于經(jīng)腹腔鏡行膽道探查術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，且術(shù)中視野較為開闊，便于主治醫(yī)生行相關(guān)治療手段，可在一定程度上縮短手術(shù)時間[11]；A組的出血量為（53.67±11.29）mL，低于B組（106.41±15.29）mL（t=12.3857，P＜0.05）；其原因在于腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小于開腹手術(shù)，因此出血量較?。籄組 的 引 流 量 為（105.64±10.67）mL，B組 為（120.64±10.29）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.087,P<0.001）；其原因在于患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)所受創(chuàng)傷較小，因此恢復(fù)較快；A組的住院時間為（7.26±1.67）d，B組為（13.67±2.59）d，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=7.688,P<0.001）；其原因在于患者的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，便于患者后期恢復(fù)[12]。

在該次研究當中，研究組患者發(fā)生1例切口感染，占比2.27%，未出現(xiàn)膽漏、腸粘連病例，對照組患者發(fā)生5例切口感染，占比11.36%，發(fā)生2例膽漏、腸粘連，各占比4.55%，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%，對照組為27.27%，研究組明顯低于對照組（P<0.05），這一研究結(jié)果與陳鐵炯等人[13]的研究結(jié)論相一致，在陳鐵炯等人的研究當中：甲組（腹腔鏡）患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.67%，乙組（開腹手術(shù)）患者的并發(fā)癥發(fā)生率為19.54%，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.678,P=0.016）。腹腔鏡手術(shù)的切口較小，且對患者機體臟器組織的牽拉作用較為輕微，因此能夠減少術(shù)后切口感染的風險，牽拉輕微能減輕患者術(shù)后疼痛程度，使患者能盡早下床活動，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡膽道探查術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者當中的治療效果明顯要高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且前者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者，手術(shù)指征明顯短于后者，可以減少患者的復(fù)發(fā)率，具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。