袁洪志，齊書山，廉亮亮

北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院胸心血管外科，北京 102401

下肢深靜脈血栓形成屬于臨床較為常見的周圍血管性疾病類型之一。相關(guān)研究顯示，早期采取干預(yù)措施促進血栓溶解，對于保護靜脈瓣膜，預(yù)防瓣膜返流的發(fā)生具有重要價值，也是預(yù)防靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)[1-2]?？鼓委煘橄轮铎o脈血栓形成的基礎(chǔ)治療方案，阿加曲班、低分子肝素、利伐沙班等均為常用的抗凝藥物，在延緩血栓進展方面有重要價值，但其溶解血栓與恢復(fù)靜脈瓣功能的作用有限[3]。溶栓治療可直接作用于血栓，快速減輕下肢深靜脈血栓形成的臨床癥狀，在應(yīng)用過程中獲得了良好療效[4]。該次研究選取2017年2月—2019年1月該院收治的94例下肢深靜脈血栓形成患者為研究對象，進一步分析常規(guī)藥物抗凝治療與介入治療對近遠期療效的影響，旨在為臨床早期治療方案選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的94例下肢深靜脈血栓形成患者為研究對象，依據(jù)早期治療方案的不同分為研究組（介入治療）與對照組（藥物治療），各47例。其中研究組男18例，女29例；年齡41～73歲，平均（54.65±1.83）歲；血栓形成部位：左下肢33例，右下肢14例；平均發(fā)病時間（18.47±2.46）d；血栓類型：混合型28例，中央型19例。對照組男21例，女26例；年齡43～75歲，平均（55.23±1.79）歲；血栓形成部位：左下肢31例，右下肢16例；平均發(fā)病時間（18.12±2.28）d；血栓類型：混合型27例，中央型20例。兩組血栓形成部位、血栓類型等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均符合《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐》最新版中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均于早期開展藥物抗凝或介入治療干預(yù)；③下肢深靜脈血栓形成部位均為單側(cè)肢體；④患者其家屬均在了解研究內(nèi)容后簽署了知情同意書；⑤此項研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除下肢深靜脈血栓形成反復(fù)發(fā)作者；②排除合并惡性腫瘤等嚴重內(nèi)科疾病者；③排除合并嚴重肝、腎功能障礙者；④排除不符合所行治療方案指征或有相關(guān)禁忌癥者。

1.3 方法

對照組均給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物治療，入院后，每12小時皮下注射1次低分子肝素，1周后聯(lián)合華法林口服治療，2.5 mg/d，連續(xù)治療4周，具體應(yīng)用劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）予以調(diào)整。

研究組在標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療基礎(chǔ)上予以介入治療，即下腔靜脈濾器植入術(shù)＋深靜脈置管溶栓治療。深靜脈置管溶栓術(shù)實施前，需先行下腔靜脈濾器植入術(shù)，以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈置入臨時濾器，于血栓溶解后，將濾器取出。自腘靜脈或小隱靜脈置管溶栓方法如下：指導(dǎo)患者取俯臥體位，于常規(guī)消毒鋪巾后予以局部麻醉，自外踝下方入路切開皮膚，并于直視下分離并穿刺小隱靜脈，或予以超聲引導(dǎo)下穿刺入腘靜脈，采取經(jīng)皮穿刺技術(shù)將血管鞘置入血管內(nèi)，分段造影，以了解下肢血栓部位、范圍等信息，溶栓導(dǎo)管自血管鞘置入血管，自導(dǎo)管持續(xù)24 h注入尿激酶30萬單位，24 h后對血漿纖維蛋白原的水平予以監(jiān)測，48 h后自導(dǎo)管鞘再次造影，檢查血栓溶解效果，必要時適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置再次溶栓治療。造影顯示溶栓完全則可終止溶栓。其中兩次造影均顯示溶栓無進展或患者有出血傾向或血漿纖維蛋白原＜1.0 g/L,則需即刻終止溶栓治療。對于造影證實合并髂靜脈狹窄的患者還需行髂靜脈球囊擴張術(shù)＋支架植入術(shù)。此項研究中采取介入治療的患者中，經(jīng)腘靜脈置管溶栓的18例，經(jīng)小隱靜脈置管溶栓的29例。

1.4 觀察指標(biāo)

①下肢癥狀改善情況：對比兩組患者患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差值。

②療效評定標(biāo)準(zhǔn)：以癥狀、體征好轉(zhuǎn)情況，治療后活動下肢疼痛改善情況，超聲復(fù)查髂股靜脈再通情況，患、健側(cè)肢體周徑差情況等作為判定療效依據(jù)。其中治愈：下肢疼痛或水腫完全消失，髂骨靜脈再通且無反流，周徑差≤1 cm；有效：下肢疼痛或水腫基本消失，髂骨靜脈部分再通，周徑差＞1 cm；無效：仍有下肢疼痛或水腫癥狀，髂骨靜脈阻塞改善不明顯[6-7]。

③兩組患者均進行12～24個月的隨訪，觀察下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況對比

兩組患者治療過程均順利，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡。其中研究組平均住院時間為（17.54±1.79）d，介入術(shù)成功率達到100.00%，有13例因髂靜脈狹窄進一步采取球囊擴張術(shù)＋支架植入術(shù)治療，術(shù)后有2例并發(fā)靜脈炎，4例發(fā)生穿刺點的輕度水腫，予以對應(yīng)處置后均好轉(zhuǎn)。對照組平均住院時間為（13.24±1.46）d，無嚴重出血事件發(fā)生。兩組住院時間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.762，P<0.001）。

2.2 兩組患者下肢癥狀改善情況對比

研究組膝上、膝下患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差分別為（1.07±0.24）、（0.95±0.18）cm，均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.592、18.485，P<0.001）。見表1。

表1 兩組患者膝上、膝下患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差比較[（±s）,cm]

表1 兩組患者膝上、膝下患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差比較[（±s）,cm]

組別膝上 膝下研究組（n=47）對照組（n=47）t值P值1.07±0.24 2.19±0.43 15.592＜0.001 0.95±0.18 1.94±0.32 18.485＜0.001

2.3 兩組患者總有效率對比

研究組總有效率為95.74%，高于對照組76.60%的總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.230，P=0.007）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較[n(%)]

2.4 兩組患者下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率對比

研究組隨訪期間有1例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成后綜合征，發(fā)生率為2.13%，對照組有8例，發(fā)生率為17.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.424，P=0.035）。

3 討論

深靜脈血栓形成為第三大血管性疾病，其發(fā)生率僅次于腦血管疾病與冠狀動脈疾病，癌癥、長期制動、易栓癥等諸多因素均可增加深靜脈血栓的形成風(fēng)險。其中下肢深靜脈血栓為常見類型，栓子脫落可能引發(fā)肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。在對深靜脈血栓形成患者進行兩年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，約有30%～50%發(fā)展為栓塞后綜合征，這也是造成深靜脈血栓形成預(yù)后差、生活質(zhì)量不佳的重要因素[8-10]?？鼓c溶栓治療為下肢深靜脈血栓形成的主要治療方法，發(fā)病早期血栓與血管壁無粘連，且不會形成膠原沉積，此時開展溶栓治療的效果較好。

該次研究進一步對比介入治療與常規(guī)藥物治療在下肢深靜脈血栓形成早期干預(yù)中的療效，研究結(jié)果顯示：研究組膝上、膝下患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差分別為（1.07±0.24）、（0.95±0.18）cm，均明顯小于對照組（t=15.592、18.485，P<0.001）， 研 究 組 總 有 效 率 為95.74%，高于對照組96.60%（χ2=7.230，P<0.05），提示介入治療在改善下肢深靜脈血栓形成患者下肢腫脹方面，效果更為顯著。劉宇等[3]在系統(tǒng)溶栓與綜合介入治療中老年急性混合型下肢深靜脈血栓的效果文獻中對比了單純藥物抗凝治療與介入治療聯(lián)合抗凝治療改善下肢腫脹的療效，其結(jié)果顯示：聯(lián)合治療患者的膝上、膝下患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差分別為（1.24±0.31）cm、（1.07±0.19）cm，總有效率為93.28%，均較單純藥物抗凝治療效果更為滿意。分析原因：介入溶栓提高了血栓的清除效果，尤其是在溶解未完全機化的混合血栓方面效果更為顯著，而抗凝治療可以延緩病情進展，但清除血栓的作用不大，因此介入治療改善臨床癥狀效果更為明顯。該研究中研究組遠期療效中下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率為2.13%，明顯低于對照組17.02%（χ2=4.424，P<0.05），與能克武等[11]研究中，介入治療后2.34%的血栓形成后綜合征發(fā)生率基本一致，分析其原因，單純抗凝治療溶栓效果不明顯，血管內(nèi)血栓的長期滯留增加了遠期血栓形成后綜合征發(fā)生風(fēng)險，發(fā)病階段血栓溶解效率的提高，避免了血栓殘留導(dǎo)致的靜脈瓣膜破壞，保留了靜脈的功能，從而起到預(yù)防血栓形成后綜合征發(fā)生的目的。

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成采取介入治療早期干預(yù)，有助于減輕下肢疼痛、水腫等癥狀，降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率，獲得了良好的近遠期療效。