毛真君，蘭林，馬駿，丁懿

蘇州市吳中人民醫(yī)院手足外科，江蘇蘇州 215128

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見的骨折，發(fā)生頻率高，如不及時治療，或者骨折復(fù)位情況不好，會影響患者的活動能力，影響正常走路。踝關(guān)節(jié)骨折，主要通過X線片或CT進行明確診斷[1]，同時對踝關(guān)節(jié)周圍組織損傷，骨折類型進行診斷。踝關(guān)節(jié)骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型，其中包括旋后—外旋型，根據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計，70%的骨折為旋后外旋型[2]。并且根據(jù)嚴(yán)重程度分為I～IV度，旋后—外旋型屬于IV度踝關(guān)節(jié)骨折，骨折較為嚴(yán)重，不及時治療會影響關(guān)節(jié)活動，影響生活質(zhì)量。手術(shù)固定是最為常用的治療方法。該研究分析2017年1月—2020年7月該院對49例旋后—外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者使用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集旋后—外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者94例，隨機抽取，分為兩組。研究組49例，男13例，女36例；年齡14～73歲，平均（43.62±11.28）歲；交通意外25例，扭傷13例，摔傷11例。對照組45例，男12例，女33例；年齡23～79歲，平均（43.74±11.35）歲；交通意外22例，扭傷14例，摔傷9例。兩組性別、年齡、受傷原因?qū)Ρ?，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者及家屬均簽屬知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)符合旋后—外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤，精神疾病，其他類型踝關(guān)節(jié)骨折，同型I～III度骨折。

1.2 方法

對照組：使用石膏固定法，握住患者患肢的足跟和足背的上緣，兩手用力將骨折部位進行復(fù)位，再用石膏進行固定。

研究組：該院選擇患肢的股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，體位選擇健側(cè)臥位轉(zhuǎn)平臥位，在健側(cè)臥位通常選擇外踝的后外側(cè)入路，直接處理腓骨骨折，向前暴露致下脛腓前聯(lián)合，處理脛骨的Tillaux-Chaput骨折、腓骨的LeForte-Wagstaffe骨折，向后暴露致后踝，處理后踝的Volkmann骨折塊。腓骨骨折用解剖鎖定接骨板固定；脛骨的Tillaux-Chaput骨折、腓骨的LeForte-Wagstaffe骨折通常伴隨下脛腓前聯(lián)合韌帶的損傷，如果骨折塊大，選擇微型的雙螺紋空心加壓螺釘固定，如果骨折塊很小，或者只有韌帶從骨面的撕脫，選擇帶線錨釘去修補韌帶；后踝的Volkmann骨折塊選用螺釘固定，如果Volkmann骨折塊較大，甚至有時候在旋轉(zhuǎn)暴力的同時合并垂直暴力損傷，形成后踝的后pilon骨折塊，選擇鋼板固定后踝骨折塊；處理這3個地方后探查脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。更換平臥位后處理內(nèi)踝骨折，選擇螺釘固定，探查三角韌帶的損傷，若為不伴內(nèi)踝骨折僅有三角韌帶損傷的類型，用帶線錨釘修補三角韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果（顯著：骨折完全復(fù)位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，日?；顒诱?；改善：骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，輕微影響活動；無效：骨折復(fù)位較差，關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，嚴(yán)重影響日?；顒樱3]。

②運動功能評分（FAM評分）。

③骨折復(fù)位情況評價：通過影像學(xué)方法，評價骨折復(fù)位情況。

④VAS評分（視覺模擬評分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重）[4]。

⑤并發(fā)癥：傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、運動障礙。

⑥生活質(zhì)量：SF-36量表進行評價。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]，組間差異比較以χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

對照組比較，研究組治療有效率95.92%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n（%)]

2.2 兩組患者骨折復(fù)位情況對比

與對照組相比，研究組骨折復(fù)位情況優(yōu)良率81.63%更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折復(fù)位情況評價對比[n（%)]

2.3 兩組患者VAS、FAM評分比較

與對照組相比，研究組VAS評分（2.67±0.53）分低，F(xiàn)AM評分（79.56±11.22）分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS、FAM評分比較[（±s)，分]

表3 兩組患者VAS、FAM評分比較[（±s)，分]

組別VAS評分治療前 治療后FAM評分治療前 治療后研究組（n=49）對照組（n=45）t值P值5.84±1.32 5.91±1.34 0.255 0.799 2.67±0.53 4.11±0.59 12.465<0.001 52.65±11.06 52.91±10.87 0.115 0.909 79.56±11.22 64.18±10.26 6.915<0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥對比

與對照組比較，研究組關(guān)節(jié)僵硬、傷口感染、疼痛、運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生率2.04%較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n（%)]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量對比

與對照組相比，研究組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等生活質(zhì)量評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比[（±s），分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比[（±s），分]

組別研究組（n=49）對照組（n=45）t值P值生理機能72.26±12.13 65.03±12.47 2.848 0.005生理職能73.53±12.62 64.37±10.56 2.798＜0.001軀體疼痛70.33±11.06 61.47±10.28 4.013＜0.001一般健康狀況72.35±13.62 63.06±10.65 3.661＜0.001精力72.06±11.84 61.18±11.29 4.550<0.001社會功能73.29±12.34 61.37±12.09 4.724<0.001情感職能 精神健康74.82±11.28 62.39±10.72 5.465<0.001 76.65±11.33 63.97±12.92 5.068<0.001

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最為常見的骨折，其中最常見的是Lauge-Hansen旋后—外旋型骨折，可用保守治療或手術(shù)治療。旋后指的是踝關(guān)節(jié)當(dāng)時所處的位置，外旋指的是暴力的方向，在這種損傷機制下，先是踝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張，外側(cè)損傷，根據(jù)旋后的力量，按照順時針損傷[5]。從Ⅰ度到Ⅳ度，不同的嚴(yán)重程度損傷的不一樣。旋后外旋Ⅰ度損傷，包括下脛腓前韌帶、脛骨的Tillaux-Chaput骨折、腓骨的LeForte-Wagstaffe骨折[6]。旋后外旋Ⅱ度損傷，腓骨和下脛腓韌帶，形成腓骨遠端的螺旋形骨折，其中wagstaffe結(jié)節(jié)也有可能損傷[7]。旋后外旋Ⅲ度損傷，下脛腓后韌帶或后踝volkman骨折塊，旋后外旋Ⅳ度損傷，三角韌帶或內(nèi)踝骨折[8-9]。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷可分為3個主要類型，即旋后損傷，旋前損傷和外旋損傷。在運動中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時踩別人腳上，或在運動中腳被踩被絆都可產(chǎn)生足旋后的動作，造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷，即旋后損傷最為多見。外側(cè)韌帶易損傷的主要原因是由于踝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)決定的，主要包括三方面內(nèi)容：在足離開地面的過程中，踝關(guān)節(jié)自然處于跖屈、旋后位；維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定的外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)韌帶長且薄弱；小腿外側(cè)的肌肉力量較內(nèi)側(cè)弱，這些特點都造成了踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶易于拉傷。踝關(guān)節(jié)旋后損傷后，外側(cè)韌帶較原來拉長且更加薄弱，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，則極易造成踝關(guān)節(jié)的習(xí)慣性扭傷。多次的拉傷使踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)不暢，血腫難于消除，組織彈性下降，甚至可造成腓骨撕脫性骨折、外側(cè)韌帶完全斷裂等嚴(yán)重后果。

該次研究中，與對照組比較，研究組治療有效率95.92%高，VAS評分（2.67±0.53）分低，F(xiàn)AM評分（79.56±11.22）分高，并發(fā)癥發(fā)生率2.04%低，生活質(zhì)量優(yōu)，骨折復(fù)位情況優(yōu)良率81.63%高（P<0.05）。證明切開復(fù)位內(nèi)固定治療可以減輕疼痛，降低并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能，復(fù)位較好，治療效果顯著，患者生活質(zhì)量高。該結(jié)果與孫其龍[10]的研究，切開復(fù)位內(nèi)固定治療旋后/旋前—外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，患者并發(fā)癥發(fā)生率5.26%，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.74%的結(jié)果一致。切開復(fù)位內(nèi)固定是常用治療骨折的方法，具有創(chuàng)口小，骨折恢復(fù)快，出血量少，并發(fā)癥少等優(yōu)點[11-12]，對于旋后—外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折存在一定的優(yōu)勢。

綜上所述，對Lauge-Hansen旋后—外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折使用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，疼痛較輕，關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)較好，骨折復(fù)位良好，并發(fā)癥低，安全可靠，生活質(zhì)量提高，治療效果顯著，具有臨床優(yōu)勢。