黎梅

(貴陽市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 貴陽 550023)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生不同程度的糖耐量異常[1]，對母兒近遠(yuǎn)期身體健康造成嚴(yán)重危害[2]。一日門診是指針對GDM患者及家屬定期開展時長1 d的門診健康管理，由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，通過控制飲食、適當(dāng)鍛煉，監(jiān)測血糖，定期隨訪等多種方，最終實(shí)現(xiàn)控制血糖并預(yù)防不良妊娠及結(jié)局的目的，其作為GDM患者科學(xué)管理的一種有效方式，已經(jīng)在全國許多醫(yī)院得以應(yīng)用，并取得良好效果[3]。本文使用meta分析，匯總國內(nèi)外關(guān)于一日門診妊娠期糖尿病患者護(hù)理效果文章，旨在評估一日門診的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索Pubmed、ClinicalKey、Cochrane圖書館、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫共6個數(shù)據(jù)庫。檢索時間為自建庫起至2020年4月。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最后交叉核對；遇分歧時2名研究者討論解決，或咨詢相關(guān)專家協(xié)助解決。中文檢索詞：一日門診、妊娠糖尿病、妊娠期糖尿??；英文檢索詞：one-day outpatient、day clinics、gestational diabetes mellitus、GDM。上述檢索詞以主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)；研究對象為GDM患者；干預(yù)措施：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組采用一日門診管理。結(jié)局指標(biāo)至少包括：孕婦血糖控制情況、妊娠結(jié)局發(fā)生情況、新生兒結(jié)局發(fā)生情況等客觀評價指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、病例報告、二次研究；回顧性研究；非隨機(jī)分組研究；無法獲得四格表數(shù)據(jù)的研究。

1.2文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧通過討論或由第三者裁定。兩名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取如下內(nèi)容：作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法、分配隱匿情況、是否使用盲法、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)方法、研究結(jié)果和結(jié)論。

1.3研究質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量評估采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的偏倚風(fēng)險表。偏倚風(fēng)險表包括7項(xiàng)內(nèi)容：隨機(jī)序列產(chǎn)生方式、是否采用分配隱匿、是否對受試者和干預(yù)提供者施盲、是否對結(jié)果評價者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。由2位評價者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，如遇分歧，通過討論或由第三者裁定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以組間的均數(shù)差(MD)表示，計(jì)數(shù)資料以相對危險度(risk ratio, RR)表示，以95%CI作為效應(yīng)量，合并效應(yīng)值采取Z檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇效應(yīng)模型，當(dāng)I2<50%時，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析；當(dāng)I2>50%時，若臨床異質(zhì)性不明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則分析異質(zhì)性來源。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢索出144篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)69篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入5篇文獻(xiàn)，共1 130例，試驗(yàn)組和對照組各565例。見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入的5個RCT均提及試驗(yàn)組和對照組基線資料均衡，5篇文獻(xiàn)均均采用隨機(jī)數(shù)字表法。所有文獻(xiàn)均未采用盲法、未描述是否采用分配隱匿方案以及未描述是否對資料收集和分析人員施盲。所有文獻(xiàn)均未發(fā)生病例丟失。納入研究的風(fēng)險偏倚評估見圖1。

2.3Meta結(jié)果

2.3.1血糖控制情況 Meta分析結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并(圖2)，試驗(yàn)組較對照組在空腹血糖上多下降了0.80 mmol/L(n=360；MD=-0.80 mmol/L；95%CI：[-0.90，-0.70]；P<0.00001)。兩組餐后2 h血糖無異質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并(圖3)，試驗(yàn)組較對照組在餐后2 h血糖上多下降了1.27 mmol/L(n=360；MD=-1.27 mmol/L；95%CI:[-1.54，-1.00]；P<0.00001)。

圖3 餐后2 h血糖結(jié)局比較

2.3.2焦慮情緒 采用焦慮自評量表，結(jié)果顯示異質(zhì)性顯著(P<0.00001，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對照組在焦慮情緒上多下降了8.46分(n=360；MD=-8.46分；95%CI：[-13.28，-3.64]；P=0.0006)。見圖4。

圖4 焦慮情緒評分比較

2.3.3不良妊娠結(jié)局 對不同組之間妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險及胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評價，結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%；P=0.77，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險較對照組常規(guī)護(hù)理低了85%(n=280；RR=0.15；95%CI：[0.04，0.56]；P=0.005)；試驗(yàn)組胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險較對照組常規(guī)護(hù)理低了65%(n=770;RR=0.35；95%CI：[0.19，0.63]；P=0.0005)。見圖5～6。

圖5 妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險的比較

圖6 胎兒窘迫結(jié)局影響的比較

2.3.4不良新生兒結(jié)局 對不同組之間早產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率進(jìn)行評估，結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.29，I2=20%；P=0.92，I2=0%；P=0.64，I2=0%；P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險較對照組低了46%(n=770；RR=0.54；95%CI：[0.33，0.90]；P=0.02)；試驗(yàn)組巨大兒發(fā)生風(fēng)險較對照組低了70%(n=580；RR=0.38；95%CI：[0.14，1.42]；P=0.07)；試驗(yàn)組新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險較對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=970；RR=0.30；95%CI：[0.18，0.49]；P<0.00001)；試驗(yàn)組新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險較對照組低了75%(n=390；RR=0.25；95%CI：[0.11，0.56]；P=0.0007)。見圖7～10。

圖7 對早產(chǎn)結(jié)局影響的比較

圖8 對巨大兒結(jié)局影響的比較

圖9 對新生兒窒息結(jié)局影響的比較

圖10 對新生兒低血糖結(jié)局影響的比較

3 討 論

本研究一共從血糖控制、焦慮情緒、不良妊娠結(jié)局(包括妊娠期高血壓、胎兒窘迫)、不良新生兒結(jié)局(早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖)共8個方面對一日門診的護(hù)理效果進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)護(hù)理，一日門診對GDM孕婦和新生兒有一定的預(yù)防保健作用，具體表現(xiàn)為能夠降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖及焦慮情緒評分，同時各種不良妊娠結(jié)局(除新生兒窒息外)的發(fā)生風(fēng)險較低。一日門診預(yù)防不良妊娠結(jié)局的原理可能有三點(diǎn)，第一，GDM患者高度的依從性。愿意參與孕期課題研究的GDM患者，其疾病預(yù)防意識和醫(yī)囑依從性較高。在參加一日門診后，GDM患者的依從性會進(jìn)一步提高，包括飲食和運(yùn)動依從性[9]，而且，由于家屬的參與，進(jìn)一步約束了GDM患者的不健康行為。第二，醫(yī)護(hù)人員高質(zhì)量的健康教育。不同于傳統(tǒng)的孕期授課教育，一日門診需要醫(yī)護(hù)人員全天陪伴GDM患者，通過趣味課程、食物模型、視頻短片等方法，使GDM患者在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)GDM預(yù)防常識，逐步掌握血糖自我管理方法。有研究發(fā)現(xiàn)表明，一日門診能提高GDM的知識知曉率，進(jìn)而提高自我管理能力[10]。第三，同伴效應(yīng)。一日門診中，GDM患者有醫(yī)護(hù)人員的全程陪伴以及其他病友的相互支持，其心理上得到滿足和認(rèn)同感、行為上得到鼓勵，有助于降低焦慮抑郁[11]，更易于接受疾病預(yù)防知識并提高自我管理能力。

目前國內(nèi)發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的質(zhì)量仍然較低，這可能是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)的考慮不周、執(zhí)行過程的不完整，以及文章撰寫的水平不高。根據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果來看，所有文獻(xiàn)均未采用盲法、描述是否采用分配隱匿方案以及是否對資料收集和分析人員施盲。

綜上所述，一日門診在控制血糖、預(yù)防不良妊娠結(jié)局和減少新生兒并發(fā)癥方面發(fā)揮了一定的作用，值得在臨床開展。未來需要制定更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證效果并不斷改進(jìn)實(shí)施策略。