譚莉 方雪琴

(寶雞市中心醫(yī)院，(1.消化內(nèi)科；(2.感染科，陜西 寶雞 721008)

肝硬化和門脈高壓癥(PHT)是引發(fā)全世界發(fā)病率和死亡率的主要原因。肝硬化患者最常見的三種死亡方式分別為消化道出血、肝功能衰竭和心血管疾病[1]。全身磁共振成像(MRI)作為一種安全且無創(chuàng)的技術(shù)被廣泛用于評估單一器官和門靜脈流量動力學(xué)[2]，它可精確和可重復(fù)性測量內(nèi)臟多個區(qū)域以此評估肝硬化患者額循環(huán)失調(diào)。本研究旨在使用相位對比增強磁共振血管造影(MRA)來評估確診肝硬化患者內(nèi)臟血流量水平。

1 材料與方法

1.1研究對象 收集我院2017年10月1日至2018年11月31日期間的190例肝硬化患者的數(shù)據(jù)，另選取210名健康志愿者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝臟活檢證實肝硬化；(2)影像學(xué)提示肝臟密度增加、肝臟表面不光滑、脾大及腹腔積液等；(3)門靜脈壓力檢測提示門靜脈高壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人和健康的志愿者不能提供知情同意書；(2)MRI禁忌或使用釓造影劑；(3)腎功能失調(diào)(估計腎小球濾過率<25 mL/min)或之前進行過門體分流術(shù)。

1.2方法 心電圖門控MRI數(shù)據(jù)收集于我院影像科，受試者至少禁食6 h，受試者均接受標(biāo)準(zhǔn)化MRI檢查。使用頸部矩陣陣列線圈，T2加權(quán)TrueFISP冠狀6 mm多層螺旋采集確保頸動脈MRA采集水平，然后采用相位對比MRA(PC-MRA)(片寬6 mm，視野240×320 mm2，矩陣大小144×256)以初始速度編碼(VENC)為200 cm /s垂直采集每個頸動脈。采用前體與后脊柱矩陣線圈元件組合，同時屏息黑血序列的T2加權(quán)冠狀HASTE用于確定主動脈流出水平和角度。主動脈流出PC-MRA收集升主動脈末端到主動脈瓣的數(shù)據(jù)，但近似弓形曲率(片寬6 mm，視野350 mm2×262 mm2，矩陣大小256×192，初始VENC 200 cm /s)。采用前體和后脊柱矩陣線圈元件，結(jié)合屏息FLASH和HASTE多方位快速定位3D屏息FLASH MRA，采集包括給藥0.2 mL/kg釓布醇前后的數(shù)據(jù)。MRA定位于斜冠狀方向，幾乎與圍繞所有內(nèi)臟血管的腹主動脈平行(FOV 450 mm2×450 mm2，矩陣364×384)。以時間分辨率為1 s的單層care-bolus技術(shù)通過主動脈中線來觸發(fā)動脈相釓布醇后3D FLASH MRA采集數(shù)據(jù)。在延遲1 min后進行3D FLASH MRA采集能更好的解析門靜脈。然后將釓布醇后MRA數(shù)據(jù)減去釓布醇前MRA數(shù)據(jù)就可以得到內(nèi)臟血管流數(shù)據(jù)。從這些減去數(shù)據(jù)集來看，每個血管的最大強度造影已收集并可用于定位垂直的PC-MRA，測量方法是用適當(dāng)?shù)某跏糣ENC在每個血管內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化位置進行的。對于所有的血管，速度編碼的相位數(shù)據(jù)在每次采集后都要檢查是否有混疊或缺乏對照組，必要時，相位對比可更改VENC重復(fù)采集，每幅和相位對比數(shù)據(jù)集都要檢查確保采集物垂直于血管和患者運動相關(guān)現(xiàn)象的目標(biāo)物，并按要求進行相位對比重復(fù)采集。

1.3PC-MRA分析 采用 Siemens AG軟件分析所有流量數(shù)據(jù)，由2名有PCR-MRA經(jīng)驗的觀察員單獨進行圖像分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，組間連續(xù)變量采用t檢驗。疾病嚴重程度由基線臨床評估和模型計算確定晚期肝硬化(MELD)評分。肝硬化患者的變量采用Dunnets T3檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 對照組患者210例，肝硬化患者190例，按照代償性肝硬化和失代償期肝硬化分為兩組，其中代償性肝硬化80例，失代償期肝硬化110例(57.9%)。見表1。

表1 受試者臨床資料統(tǒng)計

2.2局部和內(nèi)臟血流量定量分析 肝硬化患者腹主動脈近端血流明顯高于健康對照組(P=0.010)，而晚期肝硬化患者更高(P<0.001)。測量時發(fā)現(xiàn)腹主動脈近端呈現(xiàn)高度重復(fù)性(相關(guān)系數(shù)0.85；置信區(qū)間96%，0.42～0.96)。相比健康對照組，肝硬化患者的肝動脈血流量高達2倍(P=0.022)而腸系膜上動脈血流量高達3倍(P<0.001)，這些現(xiàn)象在晚期肝硬化患者中更明顯。相反，健康對照組與肝硬化患者的門靜脈血流量無明顯差異。肝硬化患者的總腎血流量(左右腎動脈血流量)相比健康對照組有所減少(P<0.001)，但腎血流量的減少并不受肝硬化嚴重程度影響。而且，所有肝硬化患者都評估了腎小球濾過率(>60 mL/min)和血肌酐濃度?？傤i動脈血流量是大致相同的證明腦血流主要保存在這類人群中。并記錄了肝硬化患者的血流量峰值速度衰減(P=0.005)。見表2，圖1。

表2 受試者局部血流量分析

圖1 受試者局部血流量比較分析(*P<0.001；**P<0.05)

3 討 論

本研究采用無創(chuàng)全身3T MRI評估了肝硬化患者局部和內(nèi)臟血流情況，證明了動脈和內(nèi)臟循環(huán)中血流量會出現(xiàn)選擇性增加的情況，而這在其他內(nèi)臟床中并不常見，例如腦血管系統(tǒng)，研究中頸動脈血流量并沒有增加，此外，我們也證明了一些組織的內(nèi)臟血流量在高動力循環(huán)下還是減少了，這都為之前的“內(nèi)臟steal”假說[3]提供了有力的證據(jù)。多年來，普遍認為肝硬化患者都伴隨著高動力循環(huán)狀態(tài)，參考脈沖的相對低血壓和動態(tài)性質(zhì)，認為這是全面系統(tǒng)性血管舒張。雖然這種表現(xiàn)與許多臨床觀察結(jié)果基本一致，但仍有研究觀察到肝硬化患者的外周肢體、腎臟和大腦血流量存在減少現(xiàn)象[4-7]。本研究證實了肝硬化患者的高動力血液循環(huán)，但其影響并非血管舒張，而是患者特定的肝臟和內(nèi)臟床所引起。我們不僅發(fā)現(xiàn)血管舒張和血流量增加均不是發(fā)生在內(nèi)臟外循環(huán)中，而且證明了血液流動的不利影響。

本研究發(fā)現(xiàn)肝臟和內(nèi)臟血流量會隨著進行性肝硬化而增加而門靜脈血流量卻不變。隨著肝硬化的進展和門脈阻力的增加，有假說認為，有一種未知的負反饋循環(huán)試圖維持門脈血液在阻力上升時流動，此時，內(nèi)臟血流量的增加會因克服門靜脈阻力而使得門靜脈壓力增加，這種增加的壓力將維持肝臟靜脈灌注。然而，隨著門體靜脈的發(fā)展，維持足夠高門靜脈壓力以此來支撐門靜脈灌注會刺激進一步增長的內(nèi)臟血流量。這可解釋為血流動力學(xué)變化與疾病嚴重程度的相關(guān)性一致，但依賴局部未知神經(jīng)或體液等反饋循環(huán)。然而，我們觀察到原位肝移植術(shù)后肝硬化復(fù)發(fā)的高動力循環(huán)、門靜脈高壓癥及“內(nèi)臟steal”循環(huán)等特性又說明存在神經(jīng)反饋機制不太可能。本研究還發(fā)現(xiàn)高動力循環(huán)患者并沒有引起頸脈血流量的增加，這極有可能是通過全身血液動態(tài)壓力范圍自動調(diào)節(jié)來維持腦灌注。然而，不僅腎血流量沒有增加，而且通過血清肌酐給藥維持正常腎功能的比例接近健康對照組的一半，這一發(fā)現(xiàn)為“內(nèi)臟steal”假說提供了重要的依據(jù)。此外，我們認為這可能是觀察到的一些晚期肝硬化的臨床現(xiàn)象，如肝腎綜合征[8]，因此，內(nèi)臟steal的增加可能導(dǎo)致腎灌注的逐漸惡化甚至腎衰竭[9]。

本研究主要通過3T MRA方法測量局部和內(nèi)臟血流量水平，這可用來評估疾病嚴重程度同時也可作為治療干預(yù)生物標(biāo)記物用于減少或治療門脈高壓癥，該方法不僅在評估肝臟、內(nèi)臟和內(nèi)臟外循環(huán)具有可靠性，還具有良好的重復(fù)性。