王彩麗 張景榮 詹曌熙 梁筱靈

(貴陽(yáng)市婦幼保健院/貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院血液科,貴州 貴陽(yáng) 550003)

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)是一種常見(jiàn)的遺傳性溶血性貧血，多為常染色體顯性遺傳。依據(jù)家族史、典型臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出診斷。但不同種族、不同人群之間發(fā)病率、遺傳方式及臨床類型存在差異。HS在北歐、北美國(guó)家常見(jiàn)，發(fā)病率1/5 000～1/2 000[1]，在我國(guó)發(fā)病率1/10 000，我國(guó)南部和東部報(bào)道多，西藏、青海、貴州只有少數(shù)報(bào)道[2]。2015年10月至2018年10月，貴陽(yáng)市婦幼保健院血液科診斷貴州籍HS 3例，結(jié)果顯示3例患兒均有貧血、黃疸、脾大，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。1例外周血球形紅細(xì)胞增多(>10%)，2例外周血球形紅細(xì)胞正常范圍(<10%)。1例紅細(xì)胞脆性增加，2例紅細(xì)胞脆性正常?；驒z查3例均為ANK1雜合突變。家系分析2例自發(fā)突，1例突變來(lái)自母親。為加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診漏診，總結(jié)患兒的臨床資料、基因檢測(cè)及家系分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例患兒，均為男性，貴州籍。漢族2例，苗族1例。起病年齡20 d、1歲、2歲，確診時(shí)年齡1歲2個(gè)月、5歲11個(gè)月、6歲10個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn) 均因“貧血”就診，感染時(shí)貧血加重。查體有面色蒼黃、鞏膜黃染、脾臟腫大。

1.3診治經(jīng)過(guò) 2例誤診為自身免疫性溶血性貧血，激素治療達(dá)6個(gè)月以上。1例球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性擬診HS。3例均經(jīng)基因檢查確診。

1.4檢驗(yàn)及檢查

1.4.1一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)均有血紅蛋白(HB)低下，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，膽紅素檢查均有升高，間接膽紅素升高為主，紅細(xì)胞形態(tài)為正細(xì)胞或大細(xì)胞改變。球形紅細(xì)胞比例1例>10%，紅細(xì)胞脆性1例升高。見(jiàn)表1。

表1 一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.4.2基因測(cè)序及家系調(diào)查 依據(jù)臨床特點(diǎn)，考慮HS可能，經(jīng)家屬同意后，進(jìn)行基因檢查分析。EDTA抗凝管取患兒及父母外周血2 mL，送北京邁基諾基因公司，采用目標(biāo)序列捕獲芯片(MyGenostics, GenCap)對(duì)208個(gè)已知的紅細(xì)胞系統(tǒng)候選基因進(jìn)行捕獲。經(jīng)過(guò)分析篩選得到的獲選變異位點(diǎn)利用PCR和Sanger測(cè)序驗(yàn)證。結(jié)果如下：例1 ANK1(NM_020477:exon9)c.909+1_909+2insG(splicing)，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)(ACMG)指南，該變異為致病性變異。人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)(HGMD)未有該位點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道。經(jīng)家系驗(yàn)證，受檢人父母該位點(diǎn)無(wú)變異，為自發(fā)突變(圖1)。例2 ANK1(NM_001142446:exon37)c.G4393T:p.E1465X。經(jīng)國(guó)際上千人數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，未發(fā)現(xiàn)該變異致病的相關(guān)報(bào)道。該雜合突變來(lái)自母親，母親表現(xiàn)為輕度貧血，父親死亡，未進(jìn)行檢查。例3 ANK1( NM_001142446;exon9) c.940C>T (p.R314X)。根據(jù)ACMG指南，該變異為致病性變異。HGMD未有該位點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道。經(jīng)家系驗(yàn)證，受檢人父母該位點(diǎn)無(wú)變異，為自發(fā)突變(圖2)。

注：A.例1患兒；B.例1父親；C.例1母親圖1 例1家系分析

注：A.例3患兒；B.例3父親；C.例3母親圖2 例2家系分析

2 討 論

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)各地報(bào)的HS多少不一，貴州省報(bào)道的極少，方瀟倩、徐酉華報(bào)道的35例HS中有7例貴州籍患者[3]。本組3例患兒均為貴州籍，臨床表現(xiàn)為不同程度貧血、黃疸、脾腫大及網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，因缺乏典型球形紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞滲透脆性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性及陽(yáng)性家族史，造成長(zhǎng)期誤診漏診。

紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查球形紅細(xì)胞>10%，是診斷HS簡(jiǎn)便和直接的證據(jù)。但本組病例中，2例無(wú)典型球形紅細(xì)胞增多，分析原因可能與患者就診時(shí)處于溶血期，新生的紅細(xì)胞體積大，非小球形紅細(xì)胞。因此，在急性溶血期，不易檢測(cè)到球形紅細(xì)胞增多。此外，球形紅細(xì)胞增多還可出現(xiàn)于自身免疫性溶血性貧血、新生兒ABO血型不合性溶血等疾病。敏感性及特異性均不高。本組患兒紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)1例升高，2例正常，提示傳統(tǒng)的鹽水滲透脆性實(shí)驗(yàn)敏感性低。資料[4]顯示，鹽水滲透脆性實(shí)驗(yàn)過(guò)去一直作為HS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，大樣本多種方法對(duì)比結(jié)果顯示，鹽水滲透脆性實(shí)驗(yàn)敏感度較低，孵育后鹽水滲透脆性實(shí)驗(yàn)敏感度可提高。

經(jīng)過(guò)高通量測(cè)序分析及Sanger測(cè)序驗(yàn)證后，3例均為ANKI基因雜合突變。ANK1基因編碼的蛋白為錨蛋白，錨蛋白是紅細(xì)胞膜蛋白的成分之一，錨蛋白缺陷造成紅細(xì)胞膜骨架與脂質(zhì)雙分子層之間的垂直方向相互作用減弱，從而使脂質(zhì)雙分子層變得不穩(wěn)定，紅細(xì)胞膜表面積減小，紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐?。目前已發(fā)現(xiàn)的與HS相關(guān)的致病基因，以ANK1基因突變導(dǎo)致的HS為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

文獻(xiàn)報(bào)道HS約75%為常染色體顯性遺傳，家族史明顯，約25%患者無(wú)家族史，可能與基因突變、表現(xiàn)型變異或常染色體隱性遺傳有關(guān)[6]。國(guó)內(nèi)部分高發(fā)地區(qū)報(bào)道有家族史者占43.2%～69.2%[7-9]。國(guó)內(nèi)非高發(fā)地區(qū)有散在報(bào)道，自發(fā)突變常見(jiàn)[10]。本資料5例中，4例為自發(fā)突變，家系調(diào)查父母均無(wú)突變，1例突變來(lái)自母親，但母親與先證者表現(xiàn)型不一致。缺乏陽(yáng)性家族史，自發(fā)突變多見(jiàn)，與高發(fā)地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道不一致?？赡芘c病例數(shù)少有關(guān)，也可能提示非高發(fā)地區(qū)自發(fā)突變較多。

因此，在非高發(fā)地區(qū)，HS表現(xiàn)常不典型，缺乏陽(yáng)性家族史，自發(fā)突變多見(jiàn)。且傳統(tǒng)檢測(cè)手段敏感性、特異性有限，易造成誤診、漏診，基因檢查可協(xié)助提高診斷率。