王劍 王樂 汪麗麗

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，(1.急診內(nèi)科；(2.心腦血管病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科；(3.心腦血管病區(qū)全科醫(yī)學(xué)科,陜西 延安 716000)

肝硬化是一種在全球范圍內(nèi)流行的臨床內(nèi)科慢性肝病，以患者肝組織肝臟組織細(xì)胞壞死、發(fā)生彌漫性纖維性改變、形成再生結(jié)節(jié)為病理學(xué)特征[1]。上消化道出血是肝硬化患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道約有3/1的肝硬化患者在其病情發(fā)生發(fā)展過程中并發(fā)上消化道出血。肝硬化并發(fā)上消化道出血臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、腹痛、反酸等，病情進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，極易聯(lián)合患者肝硬化引起的多器官、多系統(tǒng)病變，甚至其他如肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥導(dǎo)致患者急性肝衰竭死亡，病死率高達(dá)14.5%～30%，且目前仍呈上升趨勢，給患者的生命健康帶來了嚴(yán)重的威脅[4]。本研究主要探討肝硬化并發(fā)上消化道出血的影響因素并建立對應(yīng)的預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年9月于我院就診的肝硬化患者86例。肝功能Child-Pugh分級分為A級22例，B級30例，C級34例；根據(jù)是否并發(fā)上消化道出血將患者分為出血組44例和未出血組42例。出血組中，男24例，女20例，年齡40～74歲，平均(57.47±7.21)歲；未出血組中，男19例，女23例，年齡42～75歲，平均(56.47±6.68)歲。納入患者肝硬化診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；出血組患者經(jīng)臨床表現(xiàn)以及胃鏡、影像學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為肝硬化且食管胃十二指腸鏡明確存在上消化道出血；近期沒有進(jìn)行過抗感染治療的患者；臨床資料完整。已排除伴有明顯心腦腎功能異常者；肝硬化已惡化為肝癌的患者；非肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血患者(如消化性潰瘍、消化系統(tǒng)腫瘤等)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)通過本院倫理委員會審查通過。

1.2研究方法 統(tǒng)計(jì)全部患者性別、年齡、病史、肝硬化類型等基線資料，以及血常規(guī)、肝功能分級、凝血酶原時(shí)間(PT)、有無腹水、有無門靜脈高壓、食管靜脈曲張度、有無胃底靜脈曲張等情況。采用單因素分析以及多因素Logistic回歸分析法來分析肝硬化并發(fā)上消化道出血的影響因素；構(gòu)建ROC曲線來預(yù)測各項(xiàng)因素對肝硬化并發(fā)上消化道出血的預(yù)測效能，肝功能采用Child-Pugh分級來進(jìn)行評估[6]。食管靜脈曲張度判斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度：不具紅色征象，靜脈曲張為直線或略有迂曲；中度：存在紅色征象，靜脈曲張為直線或略有迂曲；重度：存在串珠狀、結(jié)節(jié)狀等紅色征象，且靜脈曲張為蛇形迂曲、隆起。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 結(jié)果顯示，Child-Pugh分級、飲酒史、食管靜脈曲張度、胃底靜脈曲張、腹水、門靜脈高壓、PT、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)均是肝硬化并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素；肝硬化患者Child-Pugh分級高于A級、有飲酒史、食管靜脈曲張度為重度、有胃底靜脈曲張、有腹水、有門靜脈高壓時(shí)發(fā)生上消化道出血的比例明顯增高(P<0.05)，出血組患者的PT、ALB、Hb水平均明顯高于未出血組患者(P<0.05)。見表1。

表1 肝硬化并發(fā)上消化道出血的單因素分析

2.2Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，飲酒史、PT、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張度、胃底靜脈曲張、門靜脈高壓、腹水是肝硬化并發(fā)上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 肝硬化并發(fā)上消化道出血影響因素的Logistic回歸分析

2.3ROC曲線分析 結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.810，取最佳截?cái)嘀?.28時(shí)，靈敏度為91.0%，特異度為63.0%。見圖1。

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

本研究單因素分析結(jié)果顯示，飲酒史、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張度、胃底靜脈曲張、腹水、門靜脈高壓、PT、ALB、Hb均是肝硬化并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素，其中飲酒史、PT、child-pugh分級、食管靜脈曲張度、胃底靜脈曲張、門靜脈高壓、腹水是肝硬化并發(fā)上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出血組患者中，我們發(fā)現(xiàn)男性患者多有飲酒的習(xí)慣。提示禁止肝硬化患者飲酒可降低發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

肝臟功能受損使得患者體內(nèi)凝血因子、免疫球蛋白等生成受阻，同時(shí)激活單核巨噬細(xì)胞破壞血小板[7]。且凝血酶原合成障礙隨著肝硬化病情的惡化而加重，致使PT時(shí)間延長，患者全血細(xì)胞數(shù)量以及血小板功能下降，上消化道出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)上升[8-9]。提示PT是肝硬化并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素。在本研究中，出血組患者PT≥16 s的例數(shù)明顯高于未出血組(P<0.05)，證實(shí)了此結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh分級高于A級的患者在出血組中明顯多于未出血組，與肝硬化病情發(fā)展規(guī)律相符并與出血的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系。食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張、門靜脈高壓均可引起靜脈流受阻或血流增加，引起靜脈及其側(cè)支的壓力持續(xù)性增高，最終導(dǎo)致腹水、脾大、門腔側(cè)支循環(huán)開放及肝腎綜合征等，腹水的發(fā)生還可反過來惡化門靜脈壓力，是推動肝功能減退的重要過程或環(huán)節(jié)[10]。門靜脈內(nèi)徑、食管靜脈曲張程度均是用來反映靜脈壓力的常用指標(biāo)，內(nèi)徑越寬，曲張度越高，再加上腹水和門靜脈高壓性胃病等因素，靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增高。在本研究結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張、門靜脈高壓及腹水同樣是肝硬化并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素。提示上消化道出血與曲張靜脈壁的厚度、靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張程度相關(guān)，著重關(guān)注肝硬化患者的食管胃底靜脈的檢查，可能對降低上消化道出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的臨床意義。

本研究建立的預(yù)測模型AUC為0.810，介于0.7～0.9之間，提示預(yù)測效能較好，且在取得最佳截?cái)嘀?.28時(shí)靈敏度和特異度分別為為91.0%、63.0%。故可以認(rèn)為本預(yù)測模型在臨床評估肝硬化并發(fā)上消化道出血的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。提前對PT、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張度、胃底靜脈曲張、門靜脈高壓、腹水等影響因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，積極應(yīng)對，可能改善預(yù)后，避免肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生，但這尚需對患者進(jìn)行長期隨訪以進(jìn)一步驗(yàn)證。