鄭東鵬 王新

摘 要 隨著居民生活方式的改變和人口老齡化的進(jìn)程，高尿酸血癥的發(fā)病率逐漸上升，社區(qū)老年高尿酸血癥患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅。國內(nèi)外的研究進(jìn)展提示非藥物干預(yù)對社區(qū)老年高尿酸血癥患者的生活質(zhì)量具有明顯的改善作用。本文擬對社區(qū)老年高尿酸血癥的非藥物干預(yù)予以回顧。

關(guān)鍵詞 高尿酸血癥；老年人；非藥物干預(yù)；生活質(zhì)量

中圖分類號：R589.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）16-0037-04

Research progress of non-pharmaceutical intervention on quality of life of elderly patients with hyperuricemia in the community

ZHENG Dongpeng， WANG Xin

（General Practice Department of Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The incidence of hyperuricemia （HUA） increases gradually with the changes of residents lifestyle and the aging process of population， and the quality of life of elderly HUA patients in the community is seriously threatened. Research progress at home and abroad suggests that non-pharmaceutical intervention can significantly improve the quality of life of elderly HUA patients in the community. This paper intends to review the non-pharmaceutical intervention on elderly HUA in the community.

KEY WORDS hyperuricemia； elderly people； non-pharmaceutical intervention； quality of life

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是發(fā)病率僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[1-2]。在我國，高齡、單身、較高經(jīng)濟(jì)水平、吸煙（既往吸煙和現(xiàn)在吸煙）、肥胖、糖尿病、高血壓和血脂異常均具有較高的HUA風(fēng)險(xiǎn)，其中年齡是HUA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。我國60歲以上老年人年齡每增加5歲，患HUA的風(fēng)險(xiǎn)就增加2.211倍。我國社區(qū)老年HUA總患病率估計(jì)為6.4%～13.6%，并且隨患者的年齡增加呈逐漸升高趨勢，從而日益嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。

世界衛(wèi)生組織在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ι钯|(zhì)量的定義是指身體、心理、社會(huì)良好適應(yīng)能力等的一個(gè)綜合評價(jià)，強(qiáng)調(diào)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[4]。國內(nèi)外的研究證明，慢性病患者的生活質(zhì)量情況較差，而較低的生活質(zhì)量與慢性病的治療效果欠佳以及不良預(yù)后密切相關(guān)。我國社區(qū)老年HUA患者由于健康管理情況差，血尿酸的控制情況不理想，除可引起痛風(fēng)之外，還可加重腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，進(jìn)而影響治療效果與患者壽命[3，5]。

為了改善這一局面，相關(guān)指南積極建議向HUA者普及相關(guān)常識和提供個(gè)體化非藥物干預(yù)。相比于藥物治療，非藥物干預(yù)具有安全、易實(shí)施、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，對提高患者生活質(zhì)量的影響日益突出[2]。本文擬對社區(qū)老年HUA患者的非藥物干預(yù)文獻(xiàn)予以綜述，為提高社區(qū)老年HUA患者管理水平，改善社區(qū)老年HUA患者的生活質(zhì)量提供思路。

1 老年HUA非藥物影響因素

1.1 教育水平與認(rèn)知

有研究證明，我國老年HUA患者的生活質(zhì)量顯著低于一般人群，與患者的教育水平，生活水平以及合并的慢性病數(shù)量相關(guān)[6]。我國社區(qū)老年HUA患者對HUA認(rèn)識不足，從而導(dǎo)致HUA的控制情況不理想。其中HUA與痛風(fēng)關(guān)系的知曉率為67.59%，與心腦血管相關(guān)的知曉率為39.70%，對肥胖、高嘌呤動(dòng)物性食物、含糖飲料對高尿酸影響的知曉率分別為65.33%、73.62%和40.45%，對喝酒能引起痛風(fēng)的知曉率為72.86%[7]。

1.2 婚姻狀況

老年HUA患者的婚姻狀況與HUA的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。單身老年男性比已婚老年男性患HUA的風(fēng)險(xiǎn)更低，而單身女性比已婚女性患HUA的可能性更高。這種差異可能與不同婚姻狀況下老年HUA患者的飲食攝入和健康行為有關(guān)[6]。

2 并發(fā)癥與生活質(zhì)量

2.1 并發(fā)癥

在并發(fā)癥方面，HUA與幾種常見的心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括肥胖和血脂異常[2]。Framingham等研究表明，老年HUA患者的血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變呈現(xiàn)獨(dú)立相關(guān)，血尿酸水平升高可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)增加，血尿酸水平每升高1 mg/dL，冠心病的死亡率則增加15%[8]。另一項(xiàng)隨訪7.5年的研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的老年患者中，伴HUA患者的死亡率明顯高于無伴HUA的患者。多因素分析顯示HUA可增加老年人冠心病死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.2 生活質(zhì)量

Hsu等[10]的研究發(fā)現(xiàn)可以用EQ-5D指數(shù)評分來評價(jià)老年HUA組的生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，老年HUA組的生活質(zhì)量明顯低于健康組。并發(fā)癥的存在以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況下降，是導(dǎo)致社區(qū)老年人生活質(zhì)量評分不高的主要原因。

3 社區(qū)老年HUA患者非藥物干預(yù)

3.1 醫(yī)療行為干預(yù)（定期復(fù)查）

早期篩查和及時(shí)、科學(xué)的干預(yù)及治療有助于HUA的診斷與控制。HUA患者需要定期到醫(yī)院接受一系列生化檢查和并發(fā)癥篩查以監(jiān)測病情。遺憾的是，有相當(dāng)一部分患者并沒有按照HUA診治指南規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢查頻率進(jìn)行復(fù)查監(jiān)測。主要原因?yàn)樯鐓^(qū)老年HUA患者普遍存在對相關(guān)基本知識的缺乏，尤其對危害性和嚴(yán)重程度的認(rèn)識存在誤區(qū)或不足，因此對治療不重視、不系統(tǒng)，遵醫(yī)行為較差，主動(dòng)就醫(yī)率較低[11]。有的研究甚至發(fā)現(xiàn)老年HUA患者常伴有輕度認(rèn)知障礙，進(jìn)而影響患者復(fù)查的依從性[12]。

全面規(guī)范的管理可以提高社區(qū)老年HUA患者的依從性。有研究發(fā)現(xiàn)，由社區(qū)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對社區(qū)的老年HUA患者給予每2周1次的門診隨訪和健康宣教，內(nèi)容包括一對一診療、血尿酸檢查、HUA健康宣教等，明顯提高了HUA患者的復(fù)查率和血尿酸的控制水平[13]。

有人將110例不服藥無癥狀的社區(qū)老年HUA患者隨機(jī)分成兩組，給干預(yù)組患者以積極提示復(fù)查，給對照組患者以常規(guī)管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)積極復(fù)查的干預(yù)組患者的血尿酸水平及痛風(fēng)等并發(fā)癥發(fā)病率均明顯低于對照組[14]。

心腦血管意外是老年HUA患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，而目前的HUA實(shí)踐指南尚無明確的復(fù)查監(jiān)測推薦意見。有人發(fā)現(xiàn)對老年HUA患者進(jìn)行頸動(dòng)脈常規(guī)篩查，可以提前發(fā)現(xiàn)患者的頸動(dòng)脈斑塊形成，對及時(shí)治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義[15]。有研究通過經(jīng)顱多普勒超聲屏氣試驗(yàn)檢測腦血管儲備能力發(fā)現(xiàn)，老年HUA患者的大腦中動(dòng)脈屏氣前后的平均血流速度增加率和屏氣指數(shù)顯著下降可以作為監(jiān)測腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的觀察指標(biāo)[16]。及時(shí)督促全面規(guī)范的復(fù)查，對控制老年患者HUA具有重要意義，及時(shí)關(guān)注可能發(fā)生的并發(fā)癥可顯著降低HUA患者并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，從而改善生活質(zhì)量[5]。

3.2 健康生活方式干預(yù)

引起HUA的常見不良生活方式有飲酒、吸煙、久坐、高嘌呤飲食等。老年HUA患者聽從醫(yī)生的指導(dǎo)與建議改善不良的生活習(xí)慣后，對HUA的控制和減少痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)具有顯著作用[2]。

Choi等[17]提倡老年人均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中的嘌呤含量。鼓勵(lì)低嘌呤飲食，但應(yīng)嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉類和其他富含嘌呤的食物的攝入量。富含嘌呤的蔬菜（如生菜、菠菜、蘑菇和花椰菜）、豆類和豆類產(chǎn)品與HUA和痛風(fēng)發(fā)作沒有顯著的相關(guān)性可適當(dāng)食用（腎功能不全的患者必須在專家的指導(dǎo)下食用這些食物）。通過鼓勵(lì)患者多吃富含膳食多酚的食物（如蔬菜，水果，谷物，堅(jiān)果，豆類等）可以幫助患者降低尿酸水平。

Park等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，大量喝水可以縮短痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)間和緩解癥狀。對于心臟和腎臟功能正常的老年患者應(yīng)保持充足的身體水分，每天尿量保持在2 000～3 000 mL?？墒秤门Ｄ毯腿橹破罚ㄌ貏e是脫脂牛奶和低熱量酸奶）。應(yīng)避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料和含糖軟飲料。水果富含鉀和維生素C，可以降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

Neogi等[19]的研究發(fā)現(xiàn)酒精攝入可增加HUA患者痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。在對老年HUA患者的健康管理過程中，通過限制酒精的攝入可達(dá)到控制血尿酸的目的。而飲用紅酒是否會(huì)增加血清尿酸水平仍存在爭議。因此，避免飲酒仍是重要的控制尿酸的生活方式。

肥胖可增加HUA病患者患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。減重可有效降低血清尿酸水平[19]。Williams[20]建議老年HUA患者需將體重控制在正常范圍內(nèi)（體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9 kg/m2）。有規(guī)律的體育活動(dòng)可以減少痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)和HUA相關(guān)的死亡率。應(yīng)鼓勵(lì)老年HUA患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)腻憻捰?jì)劃。建議每周進(jìn)行至少150 min的適度有氧運(yùn)動(dòng)（30 min/d，5 d/周），以使運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在（220-年齡）×（50%～70%）范圍內(nèi)。應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng)或突然變冷，因?yàn)閮烧叨伎赡芤l(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

有研究發(fā)現(xiàn)吸煙和被動(dòng)吸煙會(huì)增加患HUA和痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，吸煙年限為20～39年、每日吸煙支數(shù)11～20支與HUA患病率密切。老年HUA患者停止吸煙，避免被動(dòng)吸煙相對于繼續(xù)吸煙的對照組可以更好的控制血尿酸水平[21]。

因此，合理的膳食結(jié)構(gòu)，適度的活動(dòng)與健康的生活習(xí)慣對控制尿酸具有明確的作用，從而可以幫助老年HUA患者改善生活質(zhì)量。

3.3 心理干預(yù)

HUA可伴隨抑郁癥的發(fā)生，有焦慮和抑郁的老年HUA患者的生活質(zhì)量水平較低。我國老年HUA患者的抑郁癥患病率為38%，其中男性為31%，女性為44%；缺乏運(yùn)動(dòng)和低文化程度與HUA患者出現(xiàn)抑郁癥狀獨(dú)立相關(guān)[22]。老年HUA合并抑郁癥患者更容易出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、思維遲緩、認(rèn)知功能損害等臨床表現(xiàn)，從而產(chǎn)生服藥依從性下降以及無意愿配合健康生活方式宣教，治療效果欠佳，甚至加重基礎(chǔ)病情，誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年HUA合并抑郁癥患者血清C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平偏高，從而加重心衰發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員通過語速、語調(diào)、用詞方式，神態(tài)、肢體語言等技巧，可以明顯提高合并抑郁癥HUA患者的依從性，從而有助于疾病的治療和管理[23]。

3.4 HUA患者的程序化非藥物干預(yù)

有研究發(fā)現(xiàn)，組建多學(xué)科專家（風(fēng)濕免疫科，心理咨詢，瑜伽教練）干預(yù)團(tuán)隊(duì)對老年HUA患者兩周1次系統(tǒng)化健康課程培訓(xùn)（疾病防護(hù)知識的宣傳，定期的隨訪隨診，豐富的業(yè)余體育活動(dòng)），并以此設(shè)置程序化的社區(qū)非藥物干預(yù)措施，嚴(yán)格控制非藥物干預(yù)頻率與強(qiáng)度，相比自我管理的HUA患者，可顯著提高患者控制尿酸水平[24]。

此外，電子化信息化的社交軟件應(yīng)用也可以提高程序化非藥物干預(yù)的效率。有研究發(fā)現(xiàn)，在全面的監(jiān)督與飲食指導(dǎo)的同時(shí)，利用計(jì)步軟件每日監(jiān)測患者的活動(dòng)量，可以明顯增加老年HUA患者的活動(dòng)意愿和活動(dòng)時(shí)間。HUA患者經(jīng)過干預(yù)不僅血尿酸水平明顯下降，空腹血糖、三酰甘油水平也較明顯降低[25]；另有研究發(fā)現(xiàn)，通過利用微信的群組功能，每周1次的組群聯(lián)系，可以融洽老年HUA患者之間的關(guān)系，形成自發(fā)的互相宣教，互相督促功能，同時(shí)方便宣傳健康科普知識，提高HUA患者的知識評分，信念評分以及生活質(zhì)量[13]。

4 討論

我國老年HUA發(fā)病率呈可預(yù)見的增長趨勢，防治的形勢非常嚴(yán)峻[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，以及人群對預(yù)期壽命延長的期望，患者健康相關(guān)生活質(zhì)量日益成為重要的醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)[23]。實(shí)踐表明，老年HUA患者非藥物干預(yù)對于有效改變患者不良行為和心理，控制尿酸，從而減少并發(fā)癥發(fā)生和提高患者生存質(zhì)量有著積極的意義[5]。HUA患者非藥物干預(yù)研究相對于其他慢性疾病顯得更為復(fù)雜。對于HUA患者的臨床管理，必須綜合考慮來自患者的基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、心理健康狀況等多方面的因素。只有以全面改善患者生活質(zhì)量為醫(yī)療實(shí)踐的最終目的，臨床管理工作才可能持續(xù)使患者受益[6]。

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