馮曉云

摘 要 甲狀腺結節(jié)患病率逐年升高，對現(xiàn)有的臨床診療與管理策略提出挑戰(zhàn)，而當今社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展如火如荼，利用社區(qū)醫(yī)療資源完成基本甲狀腺結節(jié)的篩查、診療和隨訪，不僅是社區(qū)衛(wèi)生服務中心特色發(fā)展的需要，也是醫(yī)療資源合理分配、避免綜合醫(yī)院醫(yī)療擠兌的重要措施。該文根據(jù)當前上海地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療能力，結合國內(nèi)外甲狀腺結節(jié)診療指南推薦，總結出適合在上海地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的甲狀腺結節(jié)診療及管理措施，供社區(qū)發(fā)展參考。

關鍵詞 甲狀腺結節(jié)；診療；管理；社區(qū)

中圖分類號：R322.5+1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）16-0003-03

Diagnosis， treatment and management strategy of thyroid nodules suitable for the community

FENG Xiaoyun

（Department of Endocrinology & Metabolism of General Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT The prevalence of thyroid nodules is increasing in recent years， which posing challenges to existing clinical diagnosis， treatment and management strategies. However， the development of community health service centers is in full bloom， the use of community medical resources to complete the screening， diagnosis and treatment and follow-up of basic thyroid nodules is not only a requirement for the characteristic development of community health service centers， but also an important measure for the reasonable allocation of medical resources and avoiding medical runs in general hospitals. According to the current medical ability of community health service centers in Shanghai， combined with the recommendation of domestic and foreign guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid nodules， this paper summarizes the suitable diagnosis and treatment and management measures for thyroid nodules in community health service centers in Shanghai， which provides reference for community development.

KEY WORDS thyroid nodule； diagnosis and treatment； management； community

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的病變。甲狀腺結節(jié)在臨床中很常見，一般人群甲狀腺結節(jié)的觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%～76%[1]。在碘充足地區(qū)，觸診可及的甲狀腺結節(jié)患病率大概是女性5%，男性1%。臨床上診療重點在于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別診斷，盡管只有 7%～15%的甲狀腺結節(jié)為惡性，卻常常被患者所擔心，奔走于各個三級醫(yī)院造成醫(yī)療資源擠兌。事實上，對于甲狀腺結節(jié)的診療和絕大多數(shù)良性結節(jié)患者的隨訪，更應該在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱社區(qū)中心）進行，而這種模式早已在20世紀80年代就盛行于北美等發(fā)達國家。

目前，在國際上諸多權威指南均推薦大致相同的診療策略，即結合臨床病史、體格檢查以及包括高分辨超聲檢查、甲狀腺激素測定及細針穿刺活檢在內(nèi)的輔助手段進行良惡性鑒別診斷[1-3]。本文歸納總結了國際上多個甲狀腺結節(jié)管理指南，推薦適合于上海地區(qū)醫(yī)療資源配置的社區(qū)中心可開展的甲狀腺結節(jié)診療及管理策略，供社區(qū)中心參考。

1 培養(yǎng)具有?？铺亻L的全科醫(yī)師

在社區(qū)中心培養(yǎng)具有?？铺亻L的全科醫(yī)師，熟悉甲狀腺癌的流行病學特征和臨床特點，以便識別甲狀腺癌的高危人群，善于診治“小病”識別“大病”。

1.1 甲狀腺癌的高危因素[4]

（1）有頭頸部放射性照射史；（2）甲狀腺癌及多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的家族史；（3）年齡<14歲或>70歲；（4）男性。

1.2 甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)

盡管甲狀腺腫瘤缺乏典型臨床表現(xiàn)，但如果患者出現(xiàn)不明原因的聲音嘶啞、吞咽困難、甲狀腺可觸及的硬性腫物，需要考慮到甲狀腺癌或頭頸腫瘤的可能，可借助超聲輔助判斷，及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，進行?？圃u估。

2 在社區(qū)中心開展甲狀腺結節(jié)的診斷與鑒別診斷

在社區(qū)中心開展甲狀腺結節(jié)診斷與鑒別診斷的基本輔助檢查項目，可實現(xiàn)絕大多數(shù)結節(jié)的良惡性鑒別診斷。

2.1 開展高分辨率超聲檢查

出具標準超聲報告，全科醫(yī)師可對報告進行解讀。高頻超聲在甲狀腺結節(jié)評估中具有重要作用，上海地區(qū)絕大多數(shù)的社區(qū)中心超聲機已符合高頻超聲的要求。7.5 MHz或以上頻率的探頭不僅可以證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在，還可以清晰顯示甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)量、形態(tài)、質(zhì)地（實性或囊性）等特征。甲狀腺結節(jié)超聲影像中關于形態(tài)的描述，應包括結節(jié)邊界、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、結節(jié)內(nèi)部和周邊血供，并對頸部淋巴結進行評估。準確描述超聲征象，有助于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別。超聲影像描述甲狀腺結節(jié)為純囊性結節(jié)，由多個小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積，呈海綿狀改變的結節(jié)者，99.7%為良性[5]，提示甲狀腺結節(jié)為惡性的超聲征象包括：低回聲實性結節(jié)、邊界不規(guī)則、缺乏聲暈、縱橫比>1、微小鈣化、結節(jié)內(nèi)部血流豐富等。根據(jù)上述征象，超聲醫(yī)師出具一份標準的超聲報告是非常重要的。TI-RADS評分系統(tǒng)是目前廣泛采用的結節(jié)超聲影像分類系統(tǒng)，將甲狀腺結節(jié)超聲影像分為6類[6]，分別是TI-RADS 1類（陰性，惡性率為0），TI-RADS 2類（良性病變，惡性率為0），TI-RADS3類（無可疑超聲表現(xiàn)，惡性率1.7%），TI-RADS 4類，可再細分為4a（1個可疑超聲征象，惡性率31.3%），4b（2個可疑超聲征象，惡性率44.4%），4c（3～4個可疑超聲征象，惡性率72.4%），TI-RADS 5類（5個可疑超聲表現(xiàn)，惡性率 87.5%以上），TI-RADS 6 類（病理學檢查確定為惡性）。也可以按照可能的惡性風險使用3個級別的超聲惡性風險分級。低風險病變（惡性風險約為1%）：超聲特征為甲狀腺囊腫成分>50%，結節(jié)含膠質(zhì)成分可伴有強回聲的反射偽像，如彗星尾征，等回聲網(wǎng)格狀的海綿樣結節(jié)；中等風險病變（惡性風險約為5%～15%），結節(jié)超聲特征為等回聲結節(jié)，伴有中央血管生成、粗大鈣化、不明確的強回聲灶；高風險病變（惡性風險約為50%～90%），超聲特征為結節(jié)低回聲、細小鈣化、邊界不規(guī)則、縱橫比>1、包膜外生長、可疑的局部淋巴結腫大。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關，因而社區(qū)中心開展甲狀腺結節(jié)管理的基本條件是符合要求的高頻超聲和經(jīng)驗相對豐富的超聲科醫(yī)師，上海地區(qū)的社區(qū)中心超聲檢查基本符合要求。

2.2 甲狀腺激素、抗體及降鈣素測定

甲狀腺激素包括總T3和總T4（TT3和TT4）以及游離T3和游離T4。TT3和TT4是檢測甲狀腺功能的基本指標，其血清中的水平易受多種因素的影響，在血清中甲狀腺激素大部分與甲狀腺結合球蛋白結合。游離形式甲狀腺激素不足1%，即FT3、FT4，僅僅這么微量的游離甲狀腺激素是在人體發(fā)揮生物學作用的主要形式。FT3、FT4是判定甲狀腺功能狀態(tài)的敏感指標，由于不受甲狀腺結合球蛋白的影響，檢測結果比較穩(wěn)定。促甲狀腺素（TSH）不僅反映甲狀腺功能狀態(tài)也是下丘腦-垂體-甲狀腺軸的敏感指標，對亞臨床甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）具有更重要意義，在甲狀腺性甲亢時降低，甲減時升高。五種激素水平共同反映機體甲狀腺功能狀態(tài)，當甲狀腺結節(jié)伴有甲亢時需要到專科醫(yī)師處進一步評估，若是伴有甲減，仍以判斷良惡性優(yōu)先，再行確定治療方案。甲狀腺相關抗體檢測有助于判斷甲狀腺功能狀態(tài)，并不能直接判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性，但與甲狀腺結節(jié)的后續(xù)治療方案選擇有關。降鈣素是甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物，通常與癌胚抗原同時升高，提示甲狀腺髓樣癌可能。上述的檢查項目均已有成熟且穩(wěn)定的檢測方法，對于不能開展上述檢測項目的社區(qū)中心，可以與第三方合作，目前社區(qū)很多實驗室檢驗項目已遵循此模式，但需要注意不同標本運輸過程中保存的注意事項。

2.3 甲狀腺細針穿刺細胞學（FNAB）開展

FNAB是術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性靈敏度和特異性最高的檢查手段，是在所有甲狀腺結節(jié)管理指南中被A級推薦的條款，在美國等發(fā)達地區(qū)FNAB是由獲得許可的家庭醫(yī)師即全科醫(yī)師所操作執(zhí)行的。

檢查方法：受檢者取仰臥位，術前超聲確定靶結節(jié)位置及進針路線。選取22～25 G穿刺針，在超聲引導下，穿刺針達到預定部位后，通過抽吸或提拉扭轉(zhuǎn)，以獲取細胞標本[7]。

FNAB指征：我國目前尚未對甲狀腺結節(jié)FNAB有嚴格的指征要求，僅在部分地區(qū)有區(qū)域性的專家共識，而在美國的FNAB指征相對于我國實際執(zhí)行情況要嚴格：對于最大徑為5～10 mm的結節(jié)，有惡性超聲特征及有頸部淋巴結腫大和甲狀腺外侵犯可能時；直徑>10 mm的超聲高風險結節(jié)和直徑>20 mm的中等風險結節(jié)；當結節(jié)靠近甲狀腺包膜或鄰近氣管、有可疑的淋巴結腫大、甲狀腺結節(jié)存在甲狀腺外侵犯、患者有甲狀腺癌病史或家族史、患者有臨床上懷疑可能是甲狀腺癌的表現(xiàn)（如聲音嘶?。r，無論結節(jié)大小均應行超聲引導下的FNAB。超聲引導下的FNAB假陰性為1%，假陽性<1%～7%。FNAB操作簡單，微創(chuàng)，經(jīng)濟，經(jīng)過專科醫(yī)院的短期培訓，社區(qū)中心的超聲科或全科醫(yī)師可勝任操作。制片的流程亦不復雜，至于閱片，目前有很多借助網(wǎng)絡的線上閱片或人工智能閱片系統(tǒng)，均可提供服務，也可與專科醫(yī)院建立合作關系。

2.4 甲狀腺結節(jié)初診評估要點

篩查主要對直徑>1 cm的結節(jié)進行評估。若超聲提示有可疑或伴隨淋巴結病變，或具有高危因素中的前兩項中的任意一項，對直徑<1 cm的結節(jié)也需要進行評估。近期國際新觀點，并不建議對直徑小于1 cm結節(jié)過度診斷。初次評估時應檢查血清TSH水平、甲狀腺超聲、結合超聲惡性結節(jié)影像特征中特異性最高的3個特征即微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1判斷結節(jié)性質(zhì)。多發(fā)結節(jié)和單發(fā)結節(jié)有同樣惡性病變的風險，應同等對待。FNAB是評估甲狀腺結節(jié)最精確且性價比最高的方法，超聲引導下FNAB較觸診下的穿刺更準確。

3 甲狀腺良性結節(jié)的社區(qū)隨訪策略

3.1 對已確診的甲狀腺良性結節(jié)建議社區(qū)隨訪

對于甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對于沒有癥狀、沒有臨床和超聲惡性風險，F(xiàn)NAB結果為良性甲狀腺結節(jié)患者，平均間隔12～18個月進行隨訪。如果結節(jié)的形態(tài)、大小變化不大，隨訪可2年1次。每次隨訪內(nèi)容包括病史采集和體格檢查及頸部超聲檢查，必要時測定甲狀腺激素水平。對于經(jīng)上級醫(yī)院有效治療達到緩解的伴有甲狀腺功能異?；颊?，可在上級醫(yī)院制定隨訪計劃的情況下，間隔在社區(qū)中心和?？漆t(yī)師處隨訪。如開展醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)中心可采取定期由?？漆t(yī)師下社區(qū)的預約制隨訪。絕大多數(shù)的良性結節(jié)不需要任何治療，對于甲狀腺功能正常的患者也不推薦左旋甲狀腺制劑（LT4）的抑制治療。

3.2 需要轉(zhuǎn)診的患者特征

對以下情況建議轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處治療并隨訪：暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)；甲狀腺結節(jié)伴甲亢或甲減者；無論甲狀腺功能是否正常，有頸部壓迫癥狀（包括頸部壓迫感、吞咽困難、呼吸困難、疼痛等）的甲狀腺結節(jié)。如果是手術后的情況，無論是良性結節(jié)還是甲狀腺的術后管理仍應以專科醫(yī)師診療為主。

為了推廣社區(qū)開展甲狀腺結節(jié)的診療，以區(qū)域?qū)？漆t(yī)院牽頭開展醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)醫(yī)師的專項培訓是必要的。該策略的實施推進，有助于優(yōu)化本地區(qū)的醫(yī)療資源配置以及區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平的全面提高。

參考文獻

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