張旭，孫良，趙永，張雷，李桂濤，毛國順（.阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽 36000 .阜陽市疾病預(yù)防控制中心，安徽 阜陽 36000）

腸球菌為革蘭氏陽性球菌，常寄生于人、動物腸道和女性生殖道，其中屎腸球菌和糞腸球菌為腸球菌的代表菌。隨著廣譜抗菌藥物的濫用及介入性診療手段的應(yīng)用，腸球菌感染已經(jīng)成為兒童醫(yī)院感染的主要病原菌，其異位感染可引起尿路感染、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等疾病[1]。腸球菌對多種抗菌藥物具有天然耐藥，并且近年來耐萬古霉素腸球菌以及耐利奈唑胺菌株等多重耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。為了解阜陽市人民醫(yī)院兒科感染患者中腸球菌屬感染和耐藥性情況，并有針對性地選擇用藥，現(xiàn)收集101 例住院患兒臨床分離的101 株腸球菌，進行標(biāo)本來源、科室病區(qū)分布、藥敏結(jié)果、患者臨床因素等分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源及相關(guān)定義

采用回顧性調(diào)查法，對2018年1月至2020年8月本院101 例住院患兒不同臨床標(biāo)本所分離的腸球菌屬細菌、患者住院期間住院號、年齡、性別、科室病區(qū)、出入院診斷等臨床信息進行統(tǒng)計。嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求進行標(biāo)本轉(zhuǎn)種、分離和純化。收集經(jīng)VITEK 2 Compact 全自動微生物分析儀鑒定為腸球菌并排除了同一患兒同一部位體外培養(yǎng)兩次及以上的重復(fù)菌株，且體外藥敏相同的樣本?？咕幬锏倪x擇定義于臨床醫(yī)師根據(jù)體外藥敏結(jié)果對最佳抗菌藥物所進行的選擇。多重耐藥細菌定義于對3 類及以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥的細菌。

1.2 菌株分離與鑒定

遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對臨床標(biāo)本進行分離、培養(yǎng)。質(zhì)控菌株為腸球菌ATCC29212。

1.3 藥敏試驗

采用VITEK 2 Compact 全自動微生物分析儀和VITEK-MS 質(zhì)譜鑒定儀進行細菌鑒定和藥敏試驗?？咕幬锛埰瑸榘逼S西林（AMP）、環(huán)丙沙星（CIP）、紅霉素（ERY）、高單位的慶大霉素（GEH）、利奈唑胺（LNZ）、左氧氟沙星（LVX）、呋喃妥因（NIT）、青霉素（PEN）、奎奴普丁-達福普?。≦DA）、高單位的鏈霉素（STH）、四環(huán)素（TCY）、替加環(huán)素（TGC）和萬古霉素（VAN）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用WHONET 5.6 進行耐藥分析，計量資料符合正態(tài)分布使用t檢驗，組間比較采用χ2檢驗，理論數(shù)小于5 時使用Fisher 精確檢驗，多重耐藥菌感染的危險因素采用Logistics 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌屬菌株構(gòu)成分布

2018年1 月至2020年8月期間收集的101例患兒共分離出101 株腸球菌屬，6 種腸球菌，其中屎腸球菌和糞腸球菌比例最高，分別為62株（61.39%）和31 株（30.69%），鶉雞腸球菌5株（4.95%），鳥腸球菌、海氏腸球菌和棉子糖腸球菌各1 株（0.99%）。

2.2 腸球菌樣本來源

腸球菌主要來源于尿液，共69 株（68.32%），其中屎腸球菌和糞腸球菌分別有49 株（48.51%）和15 株（14.85%），除了尿液外，送檢的樣本中，血液檢出率也占有一定比例，具體見表1。

表1 腸球菌來源及構(gòu)成比

2.3 臨床分離腸球菌科室分布

從表2可知，糞腸球菌和屎腸球菌檢出科室主要來源于兒科，分別為31 例（30.69%）和62 例（61.39%），少量來源于風(fēng)濕科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科，其中普通兒科病區(qū)占比較高，分別為51.61%和46.77%，而屎腸球菌在新生兒和PICU 病區(qū)的檢出比例高于糞腸球菌，鶉雞腸球菌主要分布在PICU 病區(qū)，占比60%。

表2 腸球菌科室/病區(qū)分布及構(gòu)成比[n (%)]

2.4 腸球菌耐藥性分析

糞腸球菌對奎奴普丁-達福普丁和四環(huán)素的耐藥率在70%以上，而對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、青霉素、高單位的鏈霉素、氨芐西林較為敏感，耐藥率在10%以下。屎腸球菌對氨芐西林、青霉素、紅霉素和高單位的慶大霉素表現(xiàn)出高耐藥率，均在70%以上，而對呋喃妥因和奎奴普丁-達福普丁表現(xiàn)出高度敏感，糞腸球菌和屎腸球菌均未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素的耐藥株。5 株鶉雞腸球菌中發(fā)現(xiàn)1 株對萬古霉素耐藥的耐藥株。糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥情況見表3，糞腸球菌和屎腸球菌在對氨芐西林、環(huán)丙沙星、紅霉素、高單位的慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素和奎奴普丁-達福普丁的耐藥率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 糞腸球菌與屎腸球菌藥敏結(jié)果

2.5 多重耐藥腸球菌菌株的耐藥譜型分析

分離出的31 株糞腸球菌中多重耐藥的糞腸球菌共16 株，占比51.61%，62 株屎腸球菌中多重耐藥株有59 株，占比95.16%，5 株鶉雞腸球菌均為多重耐藥株。屎腸球菌和鶉雞腸球菌多重耐藥率明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌表現(xiàn)出6 種耐藥譜型，其中紅霉素、高單位的慶大霉素、奎奴普丁-達福普丁、四環(huán)素和紅霉素、奎奴普丁-達福普丁、四環(huán)素最為常見，分別占比43.75%和31.25%；屎腸球菌有21 種不同的耐藥譜型，其中氨芐西林、紅霉素、高單位的慶大霉素、青霉素最為常見，共19 株（32.20%），具體見表4。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌多重耐藥譜型

2.6 臨床因素與多重耐藥菌相關(guān)性分析

將101 株腸球菌按是否為多重耐藥菌分為多重耐藥菌組（n＝84）和非多重耐藥菌組（n＝17），與非多重耐藥菌組相比，多重耐藥菌組在性別、年齡、氧療、發(fā)熱、泌尿道感染的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、3個月內(nèi)住院史、3 個月內(nèi)有創(chuàng)操作史、1 個月內(nèi)抗菌藥物使用史、咳嗽、病區(qū)分布、住院時間、呼吸道感染、新生兒敗血病、膿毒血癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。將性別、年齡、氧療、發(fā)熱、泌尿道感染5 種差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進行二元Logistics 回歸分析，泌尿道感染是多重耐藥腸球菌感染的獨立危險因素，氧療是其保護因素，見表6。

表5 臨床資料與多重耐藥感染相關(guān)性分析

表6 多重耐藥腸球菌感染影響因素多因素分析

3 討論

腸球菌是人類腸道的固有菌群，腸球菌因本身的特性，如細胞壁厚，對許多抗菌藥物天然耐藥。根據(jù)近年來的臨床數(shù)據(jù)，腸球菌感染呈逐年增加趨勢，已成為臨床常見的感染類型。因此腸球菌已被美國醫(yī)院感染監(jiān)視系統(tǒng)列為醫(yī)院感染的主要病原菌[2]。

3.1 腸球菌菌種及來源

本研究共收集了101 株腸球菌，主要來自于兒科的不同病區(qū)，少量來自于其他科室的兒童患者。在不同的樣本來源中，如尿液、血液、分泌物、腦脊液等均發(fā)現(xiàn)了腸球菌的存在。其中分離自尿液中的最多，達到68.32%；其次為分離自血液，占比23.76%。由此可知，腸球菌感染在尿路感染中最為常見[3]。另外，腸球菌感染也經(jīng)常會發(fā)生在膿毒血癥和新生兒敗血癥中。腸球菌中屎腸球菌和糞腸球菌的分離率最高，分別達到61.93%和30.69%，而本院成人腸球菌感染糞腸球菌分離率最高，達到53.64%[4]，體現(xiàn)出了兒童與成人間的差異性。本研究共發(fā)現(xiàn)5 株鶉雞腸球菌感染，3 株在PICU 中分離出來，鶉雞腸球菌多為院內(nèi)感染，可能與PICU 病區(qū)住院時間長、侵入性治療和長時間使用抗菌藥物有關(guān)[5]。

3.2 多重耐藥腸球菌耐藥譜型分析

與其他革蘭氏陽性菌相比，腸球菌不僅具有天然的耐藥性，更易于接受外來DNA 片段（轉(zhuǎn)座子、質(zhì)粒、噬菌體等）而導(dǎo)致獲得性耐藥，因此腸球菌出現(xiàn)多重耐藥的情況更為嚴(yán)重[6]。糞腸球菌和屎腸球菌對紅霉素（48.39%和87.10%）和四環(huán)素（70.97%和53.23%）均表現(xiàn)出了很高的耐藥率，這兩種藥在臨床上不再適用于治療腸球菌的感染。糞腸球菌對β-內(nèi)酰胺類如氨芐西林、青霉素高度敏感，分別為0.00%和3.23%，而屎腸球菌對其則有極高的耐藥率，分別達到了95.16%和93.55%，兩者差異顯著（P＜0.001），這就要求臨床醫(yī)師需要根據(jù)細菌藥敏結(jié)果針對性地給藥。對于喹諾酮類藥物，糞腸球菌對其高度敏感，而屎腸球菌的耐藥率則大于50%。由于喹諾酮類藥物潛在的誘發(fā)小兒關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險，推薦在藥敏實驗只對其敏感且適用其他藥物治療無效時使用。糞腸球菌和屎腸球菌則均對呋喃妥因高度敏感。這兩類藥物在泌尿生殖道中濃度高，為尿路感染的首選藥物[7]，在治療腸球菌感染引起的泌尿系統(tǒng)感染時，應(yīng)優(yōu)先考慮呋喃妥因。然而新生兒酶系尚未發(fā)育完全，使用呋喃妥因易誘發(fā)溶血性貧血，故需特別注意。在考慮使用高單位的氨基糖苷類藥物時，從數(shù)據(jù)上看，糞腸球菌和屎腸球菌對于高單位的慶大霉素的耐藥率明顯高于高單位的鏈霉素，建議用藥時優(yōu)先使用高單位的鏈霉素。氨基糖苷類藥物的腎毒性和耳毒性對兒科患者危害甚大，一般來說，小于6 歲的兒童盡量不要使用此類藥物。本研究未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌，與張書婉等的報告一致[8]。綜合來看，糞腸球菌除了對紅霉素、四環(huán)素、奎奴普丁-達福普丁表現(xiàn)出了極高的耐藥率外，對于其余藥物都具有敏感性。反觀屎腸球菌，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、紅霉素、高單位的慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、四環(huán)素多種藥物均有極高的耐藥率。與糞腸球菌相比，屎腸球菌表現(xiàn)出更高的耐藥率和更復(fù)雜的耐藥譜型。糞腸球菌的多重耐藥率達到了51.61%，屎腸球菌達到了95.16%，與文獻報道相仿[9]。值得注意的是，鶉雞腸球菌均為多重耐藥菌，并且出現(xiàn)耐萬古霉素的菌株。作為醫(yī)院感染重要的病原菌之一，耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)通常會影響接受多療程抗生素治療的重癥住院患者，需要引起本院臨床工作人員的高度重視[10]。腸球菌對利奈唑胺耐藥率低，且兒童使用利奈唑胺耐受性好，半衰期短[11]，目前已成為治療耐萬古霉素腸球菌感染的主要手段[12]。

3.3 多重耐藥腸球菌危險因素分析

為了更好地防范和治療多種耐藥腸球菌的感染，本研究對腸球菌感染的患者的臨床因素進行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，多重耐藥組和非多重耐藥組在性別、年齡（＞28 d）、氧療、發(fā)熱和泌尿道感染比較存在顯著差異。使用二元Logistic回歸方程進行多因素分析，泌尿道感染為多重耐藥腸球菌感染的危險因素。在出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，并診斷為泌尿道感染時，需要格外警惕多重耐藥性腸球菌的感染。這與尿液中發(fā)現(xiàn)大比例的屎腸球菌也有相關(guān)性。泌尿道與腸道生理位置接近，當(dāng)患泌尿生殖系統(tǒng)疾病進行尿路器械操作，留置導(dǎo)管或存在病理性的尿路結(jié)構(gòu)異常，也為多重耐藥腸球菌的異位感染提供了機會[13-14]

綜上所述，本院兒科多重耐藥腸球菌感染已經(jīng)非常普遍，不同種屬間耐藥性還存在較大差異，給臨床治療帶來了很大的挑戰(zhàn)。由于兒童處于生長發(fā)育階段，機體器官尚未發(fā)育成熟，臨床用藥具有特殊性，在治療多重耐藥腸球菌感染時必須結(jié)合細菌藥敏結(jié)果與兒科應(yīng)用抗菌藥物的一般原則，進行精準(zhǔn)的針對性用藥。本研究樣本量不夠豐富，尤其是鶉雞腸球菌等菌株，統(tǒng)計結(jié)果會存在一定的偏差，但也能為臨床的治療提供一定的數(shù)據(jù)支持。