南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(210046) 王紫紅 蘇敏艷 高 山

【提 要】 目的 分析2005-2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素及其關(guān)聯(lián)程度，并提供建議。方法 通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)度分析法構(gòu)建影響我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的指標(biāo)體系，并分析衛(wèi)生總費(fèi)用與5個(gè)維度14個(gè)指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)程度。結(jié)果 11個(gè)指標(biāo)均與衛(wèi)生總費(fèi)用之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性；其余3個(gè)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性較弱。從維度看經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)指標(biāo)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)較為密切，而社會(huì)、醫(yī)療保障指標(biāo)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)較弱，但其影響力不容小覷。結(jié)論 各影響因素與衛(wèi)生總費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，需從控制增速、建立績(jī)效考評(píng)體制、提高患者滿意度、加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)工作以及完善籌資方案等方面進(jìn)行改善。

自新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)不斷加大衛(wèi)生費(fèi)用投入，衛(wèi)生總費(fèi)用增速明顯，且占GDP的比重持續(xù)提高，但由衛(wèi)生總費(fèi)用過(guò)速增長(zhǎng)帶來(lái)的問(wèn)題也備受社會(huì)關(guān)注。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素的分析大多集中從衛(wèi)生籌資、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)等單一方面入手，分析其內(nèi)部因素與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度?；诖?，本文通過(guò)運(yùn)用灰色系統(tǒng)理論模型中的灰色關(guān)聯(lián)度分析法，對(duì)影響我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的多維度因素進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

1.資料來(lái)源

本文所用數(shù)據(jù)均來(lái)源于統(tǒng)計(jì)年鑒，主要來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的2005-2018年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》以及2006-2019年的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.指標(biāo)選取與解釋

通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，本文整理了衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素指標(biāo)，分別從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、衛(wèi)生資源利用、醫(yī)療服務(wù)提供、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配及醫(yī)療保障水平五個(gè)維度設(shè)置14個(gè)指標(biāo)，如表1所示。

表1 衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素指標(biāo)體系

就經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指標(biāo)，本文選取人均GDP[1-2]、65歲以上老年人占比[3-4]、城市化進(jìn)程[5]分別代表我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平、人口老齡化水平、城市化水平。就衛(wèi)生資源指標(biāo)，本文從衛(wèi)生服務(wù)人員及設(shè)備設(shè)施兩個(gè)角度，選取每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)[6]來(lái)衡量衛(wèi)生服務(wù)人員，選取每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積[7]來(lái)衡量衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施。就醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，本文選用醫(yī)院門(mén)診人次數(shù)、醫(yī)院入院人次數(shù)[7]兩個(gè)指標(biāo)。就衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)指標(biāo)，本文選取個(gè)人衛(wèi)生支出[8]、門(mén)診病人人次均費(fèi)用和住院病人人均次費(fèi)用[7]作為子序列。就醫(yī)療保障指標(biāo)，本文從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度入手，選用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、新農(nóng)合參保人數(shù)[9]構(gòu)成醫(yī)療保障指標(biāo)。

3.研究方法

本文采用灰色關(guān)聯(lián)度分析法探究各維度、各因素與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度。

(1)灰色關(guān)聯(lián)度分析法計(jì)算步驟

灰色關(guān)聯(lián)度分析法是灰色系統(tǒng)理論中因素分析的常用方法[10]，是對(duì)系統(tǒng)發(fā)展態(tài)勢(shì)處理定量的分析與比較。該方法可以為因素判別、優(yōu)勢(shì)分析等提供依據(jù)，其具體步驟如下：

①設(shè)置數(shù)列

設(shè)有i個(gè)時(shí)間序列，母序列為(x0(t))，若干子序列為(xi(t))。在本文中，母序列為衛(wèi)生總費(fèi)用X0，子序列為X1～X14。其中t=1，2，…，14，代表14個(gè)自然年(2005-2018)；i=1，2，…，14，代表14個(gè)影響因素。

②原始數(shù)據(jù)變換

③計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度

(2)軟件介紹

為避免因建模過(guò)程復(fù)雜以及數(shù)據(jù)量過(guò)大所造成的計(jì)算困難，本文使用DPS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。DPS軟件是一款兼具多種數(shù)據(jù)處理的分析軟件，具有多類型的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及齊全的統(tǒng)計(jì)分析功能，操作簡(jiǎn)單、處理功能強(qiáng)大[11]。

結(jié) 果

為消除不同量綱的影響，本文對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行了均值化處理，以使母序列與各子序列之間具有可比性，均值化結(jié)果如表2所示。

表2 均值化處理結(jié)果

按照灰色關(guān)聯(lián)分析法的設(shè)計(jì)思路，得到2005-2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用與各影響因素的關(guān)聯(lián)度與關(guān)聯(lián)序，如表3所示。

表3 衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素關(guān)聯(lián)度與關(guān)聯(lián)序

1.總體情況

由表3可知，首先14個(gè)子序列與母序列衛(wèi)生總費(fèi)用的綜合關(guān)聯(lián)度均超過(guò)了0.60，說(shuō)明均與衛(wèi)生總費(fèi)用X0具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，驗(yàn)證了指標(biāo)選取的準(zhǔn)確性及合理性。其次，可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的主要影響因素為X6、X10、X1、X8、X9、X5、X11、X7、X12、X4、X13，關(guān)聯(lián)度均高于0.75，具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，與國(guó)內(nèi)外實(shí)證研究結(jié)果相符合，經(jīng)濟(jì)水平、需方需求增加、衛(wèi)生資源豐富是影響衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素。最后，65歲以上老年人占比、城市化進(jìn)程、新農(nóng)合參保人數(shù)等指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度雖未超過(guò)0.75，但仍超過(guò)了分辨系數(shù)P=0.5，說(shuō)明其影響也不容忽視。

2.分解探究

經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)中，人均GDP與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度為0.88，排第三，說(shuō)明其是影響衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素，與于彩霞的實(shí)證結(jié)果相似。而人口老齡化程度及城市化進(jìn)程與母序列的關(guān)聯(lián)度分別為0.74和0.73，雖小于0.75，但仍可認(rèn)為能對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)產(chǎn)生一定作用。

衛(wèi)生資源利用指標(biāo)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度均大于0.75，存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。其中萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)關(guān)聯(lián)度為0.92，是14個(gè)影響因素中關(guān)聯(lián)程度最高的因素，與修永新認(rèn)為設(shè)備的增量即增加衛(wèi)生資源投入可能是衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的主要因素相一致[6]，而其他三個(gè)指標(biāo)也是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素。

醫(yī)療服務(wù)供給指標(biāo)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度均大于0.75，具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，說(shuō)明該維度是影響衛(wèi)生總費(fèi)用的重要因素。

衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)配置指標(biāo)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度均大于0.75，說(shuō)明與衛(wèi)生總費(fèi)用之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，且個(gè)人衛(wèi)生支出關(guān)聯(lián)度為0.88，排第二，說(shuō)明其是影響衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素。

醫(yī)療保障水平指標(biāo)與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較上述四個(gè)維度而言，關(guān)聯(lián)度有所下降，但皆大于0.5，其影響作用不容小覷。

討論與建議

1.經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)發(fā)展是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素

經(jīng)濟(jì)發(fā)展不僅促進(jìn)了醫(yī)療普及，還提高了居民對(duì)健康質(zhì)量的要求，且人口老齡化、城鎮(zhèn)化發(fā)展，也成為提高衛(wèi)生服務(wù)利用率、促進(jìn)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要載體。但增速過(guò)快的現(xiàn)狀也值得各界警醒，將其控制在一定范圍內(nèi)，通過(guò)建立適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，及時(shí)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，可以有效減輕并遏制相關(guān)問(wèn)題的產(chǎn)生。

2.衛(wèi)生資源的利用是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素

隨著電子病歷等高新技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)愈發(fā)依賴于精密物力和專業(yè)人力，設(shè)備維護(hù)、購(gòu)地成本、人力成本，更是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因。但在衛(wèi)生資源過(guò)速增長(zhǎng)、設(shè)備存量富余的情況下，資源是否浪費(fèi)、配置是否合理值得深思。因此，應(yīng)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)體制，避免過(guò)分?jǐn)U充業(yè)務(wù)面積以及聘用過(guò)量衛(wèi)生技術(shù)人員而造成的衛(wèi)生資源浪費(fèi)及配置不合理問(wèn)題。

3.衛(wèi)生服務(wù)的提供同樣是衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素

在需求增加、供給主體多樣化的背景下，患者亟需更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這也促進(jìn)了衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)。在服務(wù)過(guò)程中仍需關(guān)注服務(wù)效率低、滿意度低、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)科室、職工的考評(píng)，將患者滿意度作為衡量績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)之一。同時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，更大范圍的給予居民基礎(chǔ)的醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展預(yù)防診療。

4.衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在一定程度上影響著衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)

如何減少個(gè)人衛(wèi)生支出、增加政府與社會(huì)衛(wèi)生支出從而減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，一向是衛(wèi)生領(lǐng)域決策的重點(diǎn)。而衛(wèi)生總費(fèi)用向醫(yī)院聚集的現(xiàn)狀，不由讓人深思衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)流向的合理性。因此，需關(guān)注基層與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，緩解大醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)分級(jí)診療的落實(shí)。同時(shí)，鑒于政府在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)流向控制中的重要作用，需強(qiáng)化其公共服務(wù)職能，在增加政府衛(wèi)生投入的同時(shí)，逐步提高資金使用與配置效率。

5.醫(yī)療保障與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較弱，但仍不可忽視其關(guān)聯(lián)作用

雖然醫(yī)保制度的全面覆蓋在一定程度上減輕了居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)[12]，但在信息不對(duì)稱、醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)狀下，仍需探究社會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保障對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響。因此，需進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)保制度的籌資方案，制定完善的衛(wèi)生籌資體系，改革醫(yī)保支付方式，緩解由制度性缺陷導(dǎo)致的居民個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重的情況。