青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱外科(810001)安玉蘭 孫 晴 郭 鑫 李海萍 韓玉瑞 雷 慧 李志芳 沈生軍

【提 要】 目的 對胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥成因進(jìn)行調(diào)查及影響因素分析。方法 采用目的抽樣法選取2018年2月至2020年3月入本院骨科行胸腰椎骨折術(shù)的患者229例為研究對象。通過自制胸腰椎骨折術(shù)后患者資料調(diào)查問卷，采用恐動癥TSK評分量表、簡易應(yīng)對方式問卷、自我效能感量表、社會支持評定量表和Oswestry功能障礙指數(shù)量表進(jìn)行問卷調(diào)查，采用Pearson相關(guān)分析各個量表的相關(guān)性，利用logistic 回歸分析胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥發(fā)生的原因。結(jié)果 本次調(diào)查的胸腰椎骨折術(shù)后患者，發(fā)生恐動癥患者為73例，發(fā)生率31.88%?？謩咏M的月收入、手術(shù)時間、不同手術(shù)方式和術(shù)后疼痛時間與非恐動組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥患者TSK量表得分為(39.27±12.93)分，胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥患者TSK量表得分與自我效能、積極應(yīng)對、主觀支持、客觀支持和支持利用度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與功能障礙程度呈正相關(guān)(P<0.001)；logistic回歸結(jié)果顯示，月收入(OR=2.985，95%CI=1.359～6.032)、手術(shù)時(OR=1.352；95%CI=0.984～2.036)、術(shù)后疼痛時間(OR=6.132；95%CI=2.579～16.545)和功能障礙程度(OR=1.357；95%CI=1.043～1.935)是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生恐動癥的危險因素；不同手術(shù)方式(OR=0.748；95%CI=0.376～4.872)、自我效能(OR=0.612；95%CI=0.462～0.913)、積極應(yīng)對(OR=0.637；95%CI=0.529～1.637)、客觀支持(OR=0.813；95%CI=0.557～4.512)和支持利用度(OR=0.534；95%CI=0.336～6.514)是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生恐動癥的保護(hù)因素。結(jié)論 月收入、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、功能障礙程度、不同手術(shù)方式、自我效能、積極應(yīng)對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥成因的主要影響因素，術(shù)前要對患者的手術(shù)情況進(jìn)行合理評估，采用最佳的手術(shù)方法，盡最大可能的減少術(shù)后的疼痛。術(shù)后應(yīng)積極對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，降低恐動癥的發(fā)生，爭取早期恢復(fù)。

胸腰椎骨折的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)占脊柱骨折的40%[1]。胸腰椎骨折常常伴有脊髓和神經(jīng)不同程度的損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致截癱，甚至危害生命。對于影響到脊髓、神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，臨床上往往采用手術(shù)的方式治療。術(shù)后，骨折會隨著時間愈合，既漫長又痛苦，短則需要臥床2～3周，長則半年才能下床活動[2]。另外，過早活動會導(dǎo)致胸腰椎負(fù)重，椎體高度丟失、內(nèi)固定失敗或者加重矯正角度等并發(fā)癥產(chǎn)生[3]，所以患者往往會產(chǎn)生恐動行為。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥可使慢性疼痛患者對康復(fù)功能鍛煉和日常活動產(chǎn)生非理性的恐懼，并容易導(dǎo)致緊張、抑郁和焦慮等不良情緒發(fā)生，對于情緒過度緊張的患者會產(chǎn)生廢用綜合征，極其影響患者的生存質(zhì)量[4]。有研究表明，患者恐動是因?yàn)楹ε略俅萎a(chǎn)生疼痛或者骨折的發(fā)生[5]。目前對胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥的調(diào)查研究較少，因此，本研究調(diào)查胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥成因和影響因素，以其制定干預(yù)措施，為臨床提供可靠依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象

采用目的抽樣法選取2018年2月至2020年3月入本院骨科行胸腰椎骨折術(shù)的患者229例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)單節(jié)段胸腰椎骨折，骨折位于T11-L2區(qū)域；(3)兩側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)完整；(4)按照AOspine胸腰椎損傷分類，為無椎管占位的A型胸腰椎骨折；(5)未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屬于開放性骨折和非單一節(jié)段骨折；(2)病理性骨折；(3)出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓損傷的患者；(4)骨密度<-2.5，或發(fā)生過脆性骨折的患者；(5)合并骨盆骨折和下肢骨折的患者。上述所有患者知情確認(rèn)，并簽訂知情同意書。

2.研究工具

(1)自制胸腰椎骨折術(shù)后患者資料調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括性別、婚姻狀況、月收入、手術(shù)時間、不同手術(shù)方式、術(shù)后疼痛時間等15個條目。(2)恐動癥TSK評分表參照Kori編制[6]的量表進(jìn)行評分，本量表共計17個條目，采用Likert 4級評分法，滿分68分，最低分17分，患者評分超過37分即為恐動癥患者，分值越高，代表恐動程度越高。(3)簡易應(yīng)對方式問卷(simplified coping style guestion naire，SCSQ)包括2個維度，即積極應(yīng)對(前12個條目)和消極應(yīng)對(后8個條目)，采用Likert 4級評分法，分?jǐn)?shù)越高，代表患者越傾向相應(yīng)的應(yīng)對措施。(4)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)共計10個條目，采用Likert 4級評分法，總分為各條目的平均分，1～4分代表全部不正確到全部正確，得分越高，患者自我效能感越高。(5)社會支持評定量表(social support vating scale，SSRS)包含3個維度，共計10個條目，其中主觀支持4個條目，客觀支持3個條目，支持利用度3個條目，3個維度的分值之和為社會支持的總分，滿分72分，分值越高，代表患者自我感受到社會支持水平越高。(6)Oswestry功能障礙指數(shù)量表(the Oswestry disability index，ODI)采用簡體中文版[7]，共計10個項目，最低分指數(shù)為0%，最高分指數(shù)為50%，分值越高功能障礙越嚴(yán)重。

3.研究方法

統(tǒng)一對調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語指導(dǎo)研究對象填寫自制問卷調(diào)查表、動癥TSK評分表、簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ)、自我效能感量表(GSES)、社會支持評定量表(SSRS)，整個調(diào)查問卷的填寫過程由患者獨(dú)立完成，填寫完成后，調(diào)查者檢查問卷是否完整，并且當(dāng)場收回。本研究發(fā)放問卷229份，回收229份，回收率100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥調(diào)查現(xiàn)狀

本次共計調(diào)查229例胸腰椎骨折術(shù)后患者，男173例，女56例，平均年齡(47.05±15.34)歲，其中發(fā)生恐動癥患者為73例，發(fā)生率31.88%。

2.胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥的單因素分析

恐動組的月收入、手術(shù)時間、不同手術(shù)方式和術(shù)后疼痛時間與非恐動組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組的性別、婚姻狀況、民族、文化程度、支付形式、工作情況、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血紅蛋白和總蛋白對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥的單因素分析

3.恐動癥患者TSK量表得分與各因素的相關(guān)性

胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥患者TSK量表得分為(39.27±12.93)分，胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥患者TSK量表得分與自我效能、積極應(yīng)對、主觀支持、客觀支持和支持利用度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與功能障礙程度呈正相關(guān)(P<0.001)。結(jié)果見表2。

表2 恐動癥患者TSK-11量表得分與各因素的相關(guān)性分析

4.胸腰椎骨折術(shù)后患者恐動癥的多因素分析

以胸腰椎骨折患者術(shù)后是否發(fā)生恐動癥為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的4個變量和自我效能感量表、社會支持評定量表、簡易應(yīng)對方式問卷中的各個維度得分為自變量進(jìn)行多元回歸分析，具體賦值見表3。結(jié)果顯示，月收入、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間和功能障礙程度是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生恐動癥的危險因素；不同手術(shù)方式、自我效能、積極應(yīng)對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生恐動癥的保護(hù)因素。結(jié)果見表4。

表3 賦值情況

表4 胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥影響因素的logistic回歸分析

討 論

脊柱損傷的發(fā)生率占骨折的6%左右[8]，胸腰椎骨折為脊柱損傷中比較常見的骨折，各種原因?qū)е聯(lián)p傷后，傷處疼痛和活動能力受到限制。胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是通過骨折的復(fù)位，重新建立脊柱的穩(wěn)定性，使脊柱序列恢復(fù)正常，充分減壓接觸神經(jīng)的壓迫，抑制神經(jīng)癥狀加重，促進(jìn)神經(jīng)功能進(jìn)一步修復(fù)[9]。胸腰椎骨折術(shù)的難度較高，技術(shù)復(fù)雜，耗時較長，因此術(shù)后恐動癥的發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明，恐動癥的成因主要是由于心理社會因素和生物學(xué)因素導(dǎo)致個體活動受限或者運(yùn)動減少，但無法確定個體活動受限的主要原因[10]。研究報道，在慢性肌肉骨骼疼痛患者中，恐動癥的發(fā)生率已經(jīng)高達(dá)56%[11]，慢性腰部疼痛恐動癥的發(fā)生率達(dá)到31%[12]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的發(fā)生率達(dá)到20%以上[13]。本研究共計調(diào)查229例胸腰椎骨折術(shù)后患者，其中發(fā)生恐動癥患者為73例，發(fā)生率31.88%，給患者的生活質(zhì)量和預(yù)后功能恢復(fù)帶來了嚴(yán)重的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥的發(fā)生與月收入、手術(shù)時間、不同手術(shù)方式和術(shù)后疼痛時間具有相關(guān)性。探究其原因主要可能是因?yàn)樘弁磿r間較長，患者的經(jīng)濟(jì)壓力加重，心理產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)一系列的負(fù)面情緒，導(dǎo)致恐動癥的發(fā)生。不同的手術(shù)方式和手術(shù)時間也是恐動癥發(fā)生的主要因素，傳統(tǒng)的手術(shù)方式時間長，創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量增加，增大了患者的創(chuàng)傷程度[14]。而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和經(jīng)椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)較快，術(shù)后腰背痛的發(fā)生率也比較低，同時手術(shù)費(fèi)用相應(yīng)降低[15]。這種手術(shù)方式患者受到的創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感減少，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以恐動癥的發(fā)病率也會相應(yīng)的減少。

胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥患者TSK量表得分與自我效能、積極應(yīng)對、主觀支持、客觀支持和支持利用度呈負(fù)相關(guān)，自我效能、積極應(yīng)對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生恐動癥的保護(hù)因素。相關(guān)研究報道，自我效能是影響恐動癥的主要保護(hù)因素[16]。Vlaeyen JWS等人研究顯示，社會支持、生理智能和積極應(yīng)對是慢性腰背痛患者的主要影響因素[17]。黃麗楊等人研究表明，自我效能與術(shù)后的康復(fù)呈現(xiàn)正相關(guān)[18]。另外胸腰椎骨折術(shù)后恐動癥患者TSK量表得分與功能障礙程度呈正相關(guān)，且功能障礙程度是胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生恐動癥的危險因素，Maeda Y等人研究表明，恐動癥與功能障礙呈現(xiàn)正相關(guān)[19]。上述的研究結(jié)果都與本研究具有一致性，提示術(shù)后應(yīng)該給予患者心理上積極的引導(dǎo)，鼓勵患者及早進(jìn)行身體康復(fù)功能訓(xùn)練，減少恐動癥的發(fā)生。

綜上所述，月收入、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、功能障礙程度、不同手術(shù)方式、自我效能、積極應(yīng)對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術(shù)后的主要影響因素，所以術(shù)前要對患者的手術(shù)情況進(jìn)行合理評估，采用最佳的手術(shù)方法，盡最大可能的減少術(shù)后的疼痛。術(shù)后，應(yīng)積極對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，爭取早期恢復(fù)。